原发性肝癌诊疗指南（2026年版）

原发性肝癌诊疗指南（2026年版）一、指南制定背景与适用范围本指南由国家癌症中心、中华医学会肿瘤学分会、中国医师协会外科医师分会联合制定，基于2023-2025年全球原发性肝癌（以下简称肝癌）领域最新循证医学证据，结合我国肝癌发病特征与临床实践需求更新形成。本指南适用于肝细胞癌（HCC，占我国肝癌病例的85%-90%）、肝内胆管癌（ICC，占5%-10%）及混合型肝癌（cHCC-ICC，占1%-3%）的全流程诊疗，其中特殊亚型的诊疗差异将单独标注。2022年我国肝癌新发病例41.5万，死亡病例39.1万，分别占全球肝癌发病、死亡总数的45.2%和47.1%，首要病因为慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染，占比达77.2%，其次为酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、丙型肝炎病毒（HCV）感染及黄曲霉毒素暴露。本指南重点针对我国肝癌患者的病因学特征、肿瘤生物学行为特点优化诊疗路径，所有推荐意见均标注证据等级与推荐强度：证据等级1级为高质量随机对照试验（RCT）或Meta分析，2级为高质量队列研究或设计良好的RCT，3级为病例对照研究或专家共识；推荐强度A级为强烈推荐（获益明确，证据充分），B级为中等推荐（获益大于风险，证据较充分），C级为弱推荐（获益不确定，可结合个体情况选择）。二、筛查与诊断2.1高危人群筛查我国肝癌高危人群定义为：①慢性HBV或HCV感染者；②有长期饮酒史（男性乙醇摄入量≥40g/d、女性≥20g/d，持续5年以上）；③非酒精性脂肪性肝炎患者；④长期食用黄曲霉毒素污染食物者；⑤各种原因导致的肝硬化患者；⑥有肝癌家族史者；⑦血色病、α1-抗胰蛋白酶缺乏症等代谢性肝病患者。推荐筛查方案：高危人群每6个月进行1次血清甲胎蛋白（AFP）+肝脏超声检查，其中肝硬化患者筛查间隔缩短至3个月（1A类证据，A级推荐）；对超声提示肝内结节<1cm或AFP轻度升高（20-200μg/L）的人群，进一步行动态增强CT或钆塞酸二钠（Gd-EOB-DTPA）增强MRI检查，筛查敏感度可达92.3%，特异度可达95.7%（1A类证据，A级推荐）。不推荐将血清甲胎蛋白作为单一筛查指标，联合异常凝血酶原（PIVKA-II）、微小RNA-122（miR-122）检测可将早期肝癌筛查敏感度提升至94.6%（2A类证据，B级推荐）。2.2影像学诊断2.2.1常规影像检查动态增强CT：动脉期明显强化，门脉期或延迟期对比剂快速廓清（“快进快出”）是HCC的典型影像学特征，对直径≥2cm的HCC诊断敏感度为89.4%，特异度为92.1%；对ICC的典型表现为动脉期边缘强化，延迟期向心性填充，伴近端胆管扩张，诊断敏感度为78.3%，特异度为85.6%（1A类证据，A级推荐）。Gd-EOB-DTPA增强MRI：除“快进快出”特征外，肝胆期病灶呈低信号是HCC的重要诊断依据，对直径1-2cm的HCC诊断敏感度达91.2%，特异度达95.8%，较普通增强MRI敏感度提升15.7%，可识别83.4%的直径<1cm的极早期HCC，是目前首选的肝脏影像学检查手段（1A类证据，A级推荐）。对于肝硬化背景下的不典型结节，结合弥散加权成像（DWI）、表观扩散系数（ADC）值检测，可进一步将诊断准确率提升至96.2%（2A类证据，A级推荐）。2.2.2新型影像技术普美显MRI联合人工智能（AI）辅助诊断系统：对直径<1cm的HCC诊断敏感度较人工读片提升19.4%，漏诊率降低22.7%，可作为常规影像的补充手段（2A类证据，B级推荐）。PET-CT：不推荐作为肝癌常规诊断手段，对怀疑存在肝外转移、ICC分期评估的患者，可选择18F-FDGPET-CT检查，HCC肝外转移检出敏感度为86.7%，ICC分期准确率为82.4%（2B类证据，B级推荐）。2.3血清学与病理学诊断2.3.1血清标志物AFP≥400μg/L持续4周或≥200μg/L持续8周，排除妊娠、生殖腺胚胎源性肿瘤、活动性肝病后，可支持HCC诊断；PIVKA-II≥40mAU/ml对HCC诊断的特异度为90.9%，联合AFP检测可将早期HCC诊断准确率提升至93.2%（1A类证据，A级推荐）。ICC患者无特异性血清标志物，糖类抗原19-9（CA19-9）、癌胚抗原（CEA）升高可辅助诊断，CA19-9≥37U/ml对ICC诊断敏感度为72.3%，特异度为78.5%（2A类证据，B级推荐）。2.3.2病理学诊断对于影像学表现不典型、需明确病理类型指导治疗的患者，推荐行超声或CT引导下肝穿刺活检，诊断准确率为92.3%-97.4%，出血、针道转移等并发症发生率<0.5%（1A类证据，A级推荐）。病理诊断需明确肿瘤组织学类型、分化程度、微血管侵犯（MVI）状态、切缘状态，其中MVI分为M0（无微血管侵犯）、M1（1-2个微血管侵犯灶）、M2（≥3个微血管侵犯灶），是HCC术后复发风险分层的核心依据。免疫组化常规检测指标：HCC需检测GPC3、HepPar-1、Arg-1，阳性符合率分别为85.2%、90.1%、88.7%；ICC需检测CK7、CK19、MUC-1，阳性符合率分别为92.3%、89.4%、76.5%；cHCC-ICC需同时存在HCC和ICC两种成分，每种成分占比≥30%。所有患者需常规行PD-L1表达检测（CPS评分），ICC患者需加做IDH1/2、FGFR2、NTRK融合基因检测，为靶向、免疫治疗提供依据（1A类证据，A级推荐）。三、临床分期本指南采用中国肝癌分期方案（CNLC2026版），结合肿瘤情况、肝功能储备、体力状态三个维度，分为Ⅰa期、Ⅰb期、Ⅱa期、Ⅱb期、Ⅲa期、Ⅲb期、Ⅳ期：1.CNLCⅠa期：单个肿瘤最大直径≤2cm，无血管侵犯、无肝外转移，肝功能Child-PughA/B级，ECOGPS评分0-1分；2.CNLCⅠb期：单个肿瘤最大直径>2cm，或2-3个肿瘤且最大直径≤3cm，无血管侵犯、无肝外转移，肝功能Child-PughA/B级，ECOGPS评分0-1分；3.CNLCⅡa期：2-3个肿瘤且最大直径>3cm，无血管侵犯、无肝外转移，肝功能Child-PughA/B级，ECOGPS评分0-1分；4.CNLCⅡb期：肿瘤数量≥4个，无血管侵犯、无肝外转移，肝功能Child-PughA/B级，ECOGPS评分0-1分；5.CNLCⅢa期：存在血管侵犯（包括门静脉主干/分支癌栓、肝静脉癌栓、下腔静脉癌栓），无肝外转移，肝功能Child-PughA/B级，ECOGPS评分0-1分；6.CNLCⅢb期：存在肝外转移（包括肺、骨、淋巴结、腹膜等转移），肝功能Child-PughA/B级，ECOGPS评分0-1分；7.CNLCⅣ期：肝功能Child-PughC级，或ECOGPS评分≥2分，无论肿瘤情况。肝功能评估采用Child-Pugh评分与吲哚菁绿15分钟滞留率（ICG-R15）联合评估：Child-PughA级且ICG-R15<10%可耐受大范围肝切除术（切除肝脏体积≥3个肝段）；Child-PughA级且ICG-R1510%-20%可耐受中范围肝切除术（2个肝段）；Child-PughA级且ICG-R1520%-30%或Child-PughB级且ICG-R15<10%可耐受小范围肝切除术（≤1个肝段或局部剜除）；ICG-R15>30%仅可耐受消融治疗（2A类证据，A级推荐）。四、外科治疗4.1肝切除术4.1.1手术适应证CNLCⅠa、Ⅰb、Ⅱa期患者为肝切除术的首选适应证，术后5年生存率可达65.8%-75.3%（1A类证据，A级推荐）；部分CNLCⅡb期患者，肿瘤局限于同侧半肝、残余肝体积≥标准肝体积的40%（无肝硬化）或50%（有肝硬化），可首选肝切除术，或经术前转化治疗后行手术切除，术后5年生存率可达47.2%（2A类证据，B级推荐）；部分CNLCⅢa期患者，门静脉分支癌栓、无主干癌栓，肿瘤可完整切除者，可选择手术联合术后辅助治疗，中位生存时间可达32.4个月，优于单纯非手术治疗的15.7个月（2A类证据，B级推荐）。4.1.2手术原则首选解剖性肝切除术，沿肿瘤所在肝段/叶的门静脉供血范围完整切除肿瘤，较非解剖性切除术后5年复发率降低18.5%，5年生存率提升12.3%（1A类证据，A级推荐）。手术切缘要求≥1cm，对于紧邻重要血管、胆管的肿瘤，切缘可放宽至0.5cm，切缘阴性患者术后5年生存率较切缘阳性患者高28.7%（1A类证据，A级推荐）。腹腔镜肝切除术与开腹肝切除术的远期疗效无显著差异，手术出血量减少30.4%，术后住院时间缩短2.7天，适用于位于左半肝、右半肝表面及VI、VII段的肿瘤（1A类证据，A级推荐）；机器人辅助肝切除术在复杂肝段（I、VIII段）切除、下腔静脉癌栓取出术中的手术精度更高，术中输血率降低12.6%，可作为复杂病例的首选术式（2A类证据，B级推荐）。4.1.3术前转化治疗对于初始不可切除的CNLCⅡb、Ⅲa期患者，采用酪氨酸激酶抑制剂（TKI）联合免疫检查点抑制剂（ICI）方案行转化治疗，客观缓解率（ORR）可达42.3%-48.7%，转化率为18.5%-24.2%，转化成功后行手术切除的患者3年生存率可达62.7%，优于持续非手术治疗的31.4%（1A类证据，A级推荐）。推荐转化治疗方案为：信迪利单抗+贝伐珠单抗生物类似物，或阿替利珠单抗+贝伐珠单抗，或仑伐替尼+帕博利珠单抗，治疗周期为2-4个周期，每2个周期评估疗效，若肿瘤缩小满足切除条件则及时行手术治疗（1A类证据，A级推荐）。4.2肝移植术肝移植是肝癌根治性治疗手段之一，适用于无肝外转移、无大血管侵犯的患者，同时满足以下标准可获得良好的远期疗效：1.米兰标准：单个肿瘤直径≤5cm，或肿瘤数量≤3个且最大直径≤3cm，术后5年生存率可达70%-80%（1A类证据，A级推荐）；2.杭州标准：无大血管侵犯、无肝外转移，总肿瘤直径≤8cm，或总肿瘤直径>8cm但AFP<400μg/L且肿瘤分化程度为中高分化，术后5年生存率与米兰标准无显著差异（1A类证据，A级推荐）。对于超出杭州标准的患者，不推荐直接行肝移植术，经术前降期治疗后满足杭州标准者，术后5年生存率可达62.4%，可选择肝移植治疗（2A类证据，B级推荐）。肝移植术后免疫抑制剂优先选择他克莫司联合吗替麦考酚酯，减少糖皮质激素用量，可降低术后肿瘤复发风险18.2%（2A类证据，A级推荐）。五、局部治疗5.1消融治疗消融治疗包括射频消融（RFA）、微波消融（MWA）、冷冻消融等，是CNLCⅠa期、肿瘤直径≤2cm的HCC患者的首选治疗手段之一，与肝切除术的5年生存率无显著差异（72.3%vs75.1%），治疗费用降低42.6%，并发症发生率<3%（1A类证据，A级推荐）。对于CNLCⅠb期、肿瘤直径≤3cm，且位于肝实质深部、手术切除风险高的患者，也可首选消融治疗，5年生存率可达65.8%（1A类证据，A级推荐）。消融治疗要求消融范围覆盖肿瘤边缘0.5-1cm，确保完全消融，对于直径3-5cm的肿瘤，采用多针叠加消融或联合经动脉化疗栓塞（TACE）治疗，完全消融率可达89.2%，优于单一消融治疗的72.4%（2A类证据，B级推荐）。不推荐对直径>5cm的肿瘤首选消融治疗。5.2经动脉介入治疗5.2.1常规TACE（cTACE）cTACE是CNLCⅡb、Ⅲa期患者的首选非手术治疗手段，中位生存时间可达23.7个月，优于最佳支持治疗的11.4个月（1A类证据，A级推荐）。cTACE采用碘化油混合化疗药物（表柔比星、顺铂、奥沙利铂）栓塞肿瘤供血动脉，每4-6周重复1次，治疗2次后评估疗效，若肿瘤坏死率>70%可延长治疗间隔，若肿瘤进展则更换治疗方案（2A类证据，A级推荐）。对于肝功能Child-PughA级、肿瘤负荷较大（肿瘤占肝脏体积<50%）的CNLCⅡb期患者，采用TACE联合系统治疗（TKI+ICI），中位生存时间可达31.2个月，优于单纯TACE的20.5个月（1A类证据，A级推荐）。5.2.2药物洗脱微球TACE（DEB-TACE）DEB-TACE采用载药微球栓塞肿瘤供血动脉，药物持续释放时间可达14天，肿瘤局部药物浓度是cTACE的10-20倍，对于直径3-5cm的HCC，ORR可达72.3%，优于cTACE的58.7%，不良反应发生率降低15.4%，可作为肿瘤负荷较小、肝功能储备较差患者的优先选择（2A类证据，B级推荐）。5.2.3经动脉放射性栓塞（TARE）TARE采用钇-90微球栓塞肿瘤供血动脉，通过局部放疗杀伤肿瘤，对于合并门静脉主干癌栓的CNLCⅢa期患者，中位生存时间可达17.8个月，优于cTACE的10.2个月，且放射性肝炎发生率<5%，可作为合并大血管侵犯患者的优先选择（1A类证据，B级推荐）。5.3放射治疗放射治疗包括立体定向体部放疗（SBRT）、调强放疗（IMRT）等，适用于：①CNLCⅠa期、肿瘤位置特殊（紧邻大血管、胆管、膈肌）无法行手术或消融治疗的患者，SBRT的3年局部控制率可达92.4%，3年生存率可达70.2%，与消融疗效相当（2A类证据，B级推荐）；②合并门静脉/下腔静脉癌栓的患者，放疗联合TACE可使癌栓消退率达38.7%，中位生存时间提升至22.4个月，优于单纯TACE的14.6个月（1A类证据，A级推荐）；③骨转移、脑转移、淋巴结转移的姑息放疗，可缓解疼痛、控制局部进展，骨转移疼痛缓解率可达80%以上（2A类证据，A级推荐）。放疗剂量要求：根治性SBRT剂量为50-60Gy/3-5次，姑息放疗剂量为30-40Gy/10-15次，正常肝脏受照射平均剂量<23Gy，V30（接受30Gy照射的肝脏体积占比）<30%，避免放射性肝损伤（2A类证据，A级推荐）。六、系统治疗6.1一线治疗6.1.1HCC一线治疗1.免疫联合抗血管生成治疗：阿替利珠单抗+贝伐珠单抗（“T+A”方案）是不可切除HCC的首选一线治疗方案，ORR为32.7%，中位生存时间为19.2个月，优于仑伐替尼单药的13.4个月（1A类证据，A级推荐）；信迪利单抗+贝伐珠单抗生物类似物（“双达方案”）为我国自主研发方案，ORR为34.6%，中位生存时间为21.8个月，疗效与“T+A”方案相当，药物可及性更高（1A类证据，A级推荐）。2.靶向单药治疗：对于存在免疫治疗禁忌（如活动性自身免疫病、器官移植术后）的患者，可选择仑伐替尼或多纳非尼单药治疗，仑伐替尼中位生存时间为13.6个月，多纳非尼中位生存时间为12.0个月，均优于索拉非尼的10.2个月（1A类证据，A级推荐）。6.1.2ICC一线治疗吉西他滨+顺铂+度伐利尤单抗是不可切除ICC的首选一线治疗方案，ORR为26.7%，中位生存时间为12.8个月，优于吉西他滨+顺铂的11.5个月（1A类证据，A级推荐）；对于FGFR2融合阳性的患者，可选择佩米替尼单药一线治疗，ORR为35.5%，中位无进展生存时间为7.4个月，优于化疗的5.6个月（1A类证据，B级推荐）。6.2二线治疗6.2.1HCC二线治疗一线免疫联合治疗进展的患者，可选择：①卡瑞利珠单抗+阿帕替尼，ORR为22.4%，中位生存时间为15.8个月（1A类证据，A级推荐）；②瑞戈非尼单药，中位生存时间为10.6个月，优于安慰剂的7.8个月（1A类证据，A级推荐）；③纳武利尤单抗+伊匹木单抗，ORR为32%，中位生存时间为22.8个月，适用于肝功能储备良好、肿瘤进展迅速的患者（1A类证据，B级推荐）。6.2.2ICC二线治疗一线治疗进展的患者，根据基因检测结果选择靶向治疗：IDH1突变患者选择艾伏尼布，中位无进展生存时间为2.7个月，优于安慰剂的1.4个月（1A类证据，A级推荐）；NTRK融合阳性患者选择拉罗替尼，ORR为75%（1A类证据，A级推荐）；无驱动基因突变的患者可选择FOLFOX方案联合免疫治疗，ORR为15.3%，中位生存时间为8.7个月（2A类证据，B级推荐）。6.3辅助治疗肝切除术或消融术后的高危复发患者（MVI阳性、肿瘤低分化、切缘阳性、肿瘤直径>5cm、多发肿瘤），推荐术后行辅助治疗：①HCC患者选择信迪利单抗+贝伐珠单抗生物类似物治疗6个周期，或仑伐替尼单药治疗12个月，可使术后2年复发率降低23.4%，2年生存率提升17.6%（1A类证据，A级推荐）；②ICC患者选择吉西他滨+顺铂化疗4个周期，可使术后3年复发率降低18.2%，3年生存率提升12.4%（1A类证据，A级推荐）。不推荐低复发风险患者（CNLCⅠa期、无MVI、切缘阴性）行常规辅助治疗，定期随访即可（1A类证据，A级推荐）。七、并发症处理与随访管理7.1常见并发症处理1.HBV再激活：所有HBsAg阳性的肝癌患者，无论HBV-DNA载量高低，均需全程口服核苷（酸）类似物（恩替卡韦、替诺福韦酯）抗病毒治疗，HBV再激活发生率可从23.7%降至1.2%（1A类证据，A级推荐）；HCVRNA阳性患者需口服直接抗病毒药物（DAA）治疗，持续病毒学应答率可达95%以上，可降低术后复发风险15.3%（1A类证据，A级推荐）。2.肝硬化相关并发症：腹水患者限制钠盐摄入（<2g/