气胸医学知识讲座专家讲座

气胸（Pneumothorax)南方医科大学武汉临床医学院内科教研室中国人民解放军武汉总医院呼吸内科中心刘志遐1气胸医学知识讲座第1页定义●胸膜腔由胸膜壁层和脏层组成，是不含空气密闭潜在性腔隙。●任何原因使胸膜破损，空气进入胸膜腔，称为气胸。●分类:人工性、外伤性、自发性2气胸医学知识讲座第2页病因和发病机制●基础肺疾病慢性阻塞性肺疾病（COPD)肺结核肺癌肺脓肿尘肺异位子宫内膜（月经性气胸)特发性气胸（原无基础肺病，因肺发育不良或非特异性炎症瘢痕)瘦高男性,20-40岁。3气胸医学知识讲座第3页诱因●抬举重物●咳嗽、喷嚏、屏气、高声大笑、争吵等●高压状态进入低压状态●呼吸机（连续正压人工呼吸)4气胸医学知识讲座第4页

临床类型依据肺-胸膜裂口情况及对气胸影响，可分为三类:闭合性、开放性及张力性三种。5气胸医学知识讲座第5页临床类型●闭合性（单纯性)气胸

破裂口较小，且在肺脏萎缩同时，裂口自行闭合，不再有气体漏入胸腔，胸腔内压升高，抽气后压力下降不复升。此种类型最多见。6气胸医学知识讲座第6页临床类型●张力性（高压性)气胸

胸膜裂口呈阻塞性活瓣，吸气时气体进入胸腔，呼气时气体不能排出。即气体只进不出。胸腔内压极高，抽气后内压下降，很快又恢复高压。肺脏受压严重，纵隔移位，压迫对侧肺脏及大静脉，使回心血量降低，产生呼吸循环障碍，引发休克，甚至死亡。是内科急症之一。7气胸医学知识讲座第7页临床类型●交通性（开放性)气胸

胸膜破裂口较大，或因胸膜粘连牵引妨碍肺脏萎缩，使裂口张开，或裂口与支气管相通形成支气管胸膜瘘。空气自由进出胸腔，其内压与大气压相等，抽气后观察数分钟压力无改变。8气胸医学知识讲座第8页三种气胸比较9气胸医学知识讲座第9页临床表现●症状●突感患侧胸痛、气急、憋气、咳嗽（干咳为主)；●呼吸困难（与积气量多少、进气速度、原有疾病相关)；●张力性气胸及血气胸可出现严重呼吸循环障碍，休克。

●体征●积气征（患侧胸廓隆起、语颤减弱、叩诊呈鼓音、呼吸音减弱至消失)●血气胸：积血区叩诊，其上方为鼓音或浊鼓音，呼吸音减弱或消失。进行性贫血，血压下降。10气胸医学知识讲座第10页诊疗●突发一侧胸痛,伴呼吸困难,积气体征,可作初步诊疗,确诊需要X线检验,必要时可作诊疗性穿刺。11气胸医学知识讲座第11页

左侧气胸 右侧液气胸12气胸医学知识讲座第12页判别诊疗●支气管哮喘、阻塞性肺气肿:哮喘既往有哮喘病史，可闻及啸鸣音，肺气肿发病较慢，逐步加重，X线检验。●急性心肌梗塞：常有高血压、冠心病病史，可行心电图、X现检验、血清酶学等检验。●肺梗塞：常有下肢、盆腔栓塞性静脉炎，骨折、严重心脏病、房颤等病史。发生于长久卧床老年病人，可行体检、X线、放射性核素检验。●肺大疱(无症状):先天性或阻塞性;肺大泡圆形透亮区，边缘无气胸线;泡内有细小条纹理。13气胸医学知识讲座第13页治疗（排气疗法)

目标：促进患侧肺复张，消除病因，降低复发。●闭合性气胸●<20%可不抽气；●>20%需抽气。

标准①部位;②每次<1升;③每日或隔日一次。

14气胸医学知识讲座第14页高压性气胸（必须尽快抽气)A无条件时:

①消毒针头

②注射针尾部扎上指套末端剪一小裂缝。B有条件时：

①胸腔闭式水封瓶引流

②效果不好时：胸腔闭式水封瓶引流+负压吸引（不超出-8～-10cmH2o)15气胸医学知识讲座第15页16气胸医学知识讲座第16页●拔管时机:

无气泡溢出，肺已完全复张，夹住引流管，观察24-48小时，胸片气体吸收即可拔管。17气胸医学知识讲座第17页交通性气胸:依据情况采取不一样方法抽气

单纯抽气↓

胸腔闭式引流（水封瓶）↓

加负压连续吸引↓

胸膜粘连疗法或外科手术

粘连剂：四环素粉针剂、灭菌精制滑石粉、50%葡萄糖、维生素C.气管炎菌苗、链球菌激酶等。18气胸医学知识讲座第18页其它治疗①吸氧:能够促进气体吸收;②治疗原发病;③对症：镇静、止咳、止痛、止血、休息。19气胸医学知识讲座第19页并发症处理①复发性气胸:考虑做外科手术或胸膜粘连疗法②脓气胸:抗生素+外科手术③血气胸:止血、输血、外科手术④纵隔气肿、皮下气肿20气胸医学知识讲座第20页谢

谢

各

位21气胸医学知识讲座第21页22气胸医学知识讲座第22页23气胸医学知识讲座第23页谢谢24气胸医学知识讲座第24页1、气胸原因有哪些？2、开放性、闭合性、张力性气胸胸内压有何改变？3、气胸诊疗方法有哪些？4.气胸治疗标准（闭合性、张力性）有哪些？闭式引流拔管时机怎样掌握？复发性气胸怎样处理？25气胸医学知识讲座第25页

问诊及基本检验

南方医科大学武汉临床医学院内科教研室中国人民解放军武汉总医院呼吸内科中心

刘志遐26气胸医学知识讲座第26页一、问诊定义问诊（inquiry)又称为病史采集（historytaking)，是医师经过对患者或家眷或其它人员问询而取得病史资料过程，又称病史采集。

包含：疾病发生

发展情况

诊疗经过

既往身体情况等27气胸医学知识讲座第27页

二、问诊主要性

是临床医生必须掌握基本功。是采取病史主要伎俩。病史完整性、准确性、条理性、逻辑性对疾病诊疗和治疗有主要意义。为体检和试验室检验提供了主要线索。有利于对病情及预后判断。防止误诊和漏诊。28气胸医学知识讲座第28页第一章问诊方法与技巧从礼节性交谈开始,创造一个宽松友好交谈气氛,取得患者信任、缩短医患之间距离。问诊普通由主诉开始,逐步深入进行有目标、有层次、有重点、有次序问询。防止暗示性提问和逼问。防止重复提问。防止使用特定意义医学术语。注意礼仪礼节,举止庄重,落落大方,态度亲切、以取得患者充分合作。

29气胸医学知识讲座第29页第二章问诊内容问诊内容即住院病历所要求内容，普通包含：

1．普通项目（generaldata)

2．主诉（chiefcomplaints)

3．现病史（historyofpresentillness)

4．既往史（pasthistory)

5．系统回顾（reviewofsystems)

6．个人史（personalhistory)

7．婚姻史（maritalhistory)

8．月经生育史（menstrualhistoryandchildbearinghistory)

9．家族史（familyhistory)30气胸医学知识讲座第30页普通项目（generaldata)包含姓名

单位性别

职别年纪

地址婚否

入院日期民族

统计日期籍贯

病史陈说者及可靠性

31气胸医学知识讲座第31页主诉（chiefcomplaints)不宜用诊疗或检验结果代替症状。（比如肺结核一年。或糖尿病二年)。为患者感受最痛苦、最突出症状和连续时间，普通不超出21个字。如畏寒、发烧、咳嗽、右胸痛2天。主诉多于1项时，应按发生时间先后次序列出。

32气胸医学知识讲座第32页33气胸医学知识讲座第33页无症状病史（定时复诊或定时治疗病史)可写诊疗，如“左乳腺癌术后三年，第四次化疗”、“白血病复发两周，要求入院化疗”、“右上肺结核2年，加重5天”。34气胸医学知识讲座第34页主诉举例咽痛、高热二天。上腹痛拌嗳气、反酸重复发作五年,复发二天。咳嗽、咳痰重复发作20年,加重伴气促3天。多饮、多食、多尿、消瘦1年。头痛、头晕重复发作五年,胸闷1天。胸痛、胸闷、呼吸困难2小时。尿頻、尿急、尿痛伴发烧一天。35气胸医学知识讲座第35页现病史（historyofpresentillness)是病史中主体部分,记述患者疾病发生、发展、演变及诊治经过全过程。自起病时第一个症状开始到此次就诊为止,按时间先后次序问询和统计。病史与主诉必须联络紧密,时间相符。36气胸医学知识讲座第36页重点描述以下几个方面起病情况:包含起病时环境及详细时间，发病缓急、原因或诱因，尤其注意病人心理情况及病前精神原因。主要症状:包含主要症状部位、性质、连续时间及程度。37气胸医学知识讲座第37页病情发展与演变:包含起病后病情呈连续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐步好转或缓解，以及加重原因。伴随症状:包含伴随症状出现时间、特点及演变过程。如腹泻伴有呕吐，可能为饮食不洁引发急性胃肠炎。38气胸医学知识讲座第38页诊治过程:包含发病后诊疗及治疗经过，作过何种检验，结果怎样。用药名称、剂量、使用方法、时间及药品疗效，为此次诊治疾病提供参考。普通情况:包含发病后精神、体力、食欲、睡眠、大小便情况等。39气胸医学知识讲座第39页对意外事故、自杀或他杀等经过详情相关者,应力争客观、如实记载,不得加以主观评论或揣测。40气胸医学知识讲座第40页既往史（pasthistory)包含:病人过去精神状态、食欲、睡眠及大小便等情况应详细问询,并按时间先后次序统计。传染病史、外伤手术史、预防接种史、过敏史。41气胸医学知识讲座第41页系统回顾（reviewofsystems)

是防止在问诊过程中忽略或遗漏其它各个系统而设置问诊内容。头颅五官:视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、咽喉痛、声音嘶哑等。42气胸医学知识讲座第42页呼吸系统:有没有慢性咳嗽、咳痰、咳血、胸痛、呼吸困难、发烧、盗汗等。循环系统:有没有心悸、胸闷、心前区疼痛、端坐呼吸、血压增高、晕厥、下肢浮肿史。消化系统:有没有食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、呕血、便血、黄疸史。43气胸医学知识讲座第43页泌尿生殖系统:有没有尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、夜尿增多、腰痛、颜面浮肿、尿道或阴道异常分泌物。血液系统:有没有皮肤苍白、乏力、头昏眼花、皮下瘀点、瘀斑、重复鼻衄、齿龈出血、淋巴结肿大、肝脾肿大史。44气胸医学知识讲座第44页内分泌与代谢系统:有没有多饮、多食、多尿、怕热、多汗、消瘦或肥胖,有没有闭经、发育畸形、性功效改变、第二性征改变及性格改变等。45气胸医学知识讲座第45页神经精神系统:有没有头痛、眩晕、耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、感觉异常、记忆力和智力减退、幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常、精神错乱史。46气胸医学知识讲座第46页肌肉及骨关节系统:有没有关节疼痛、关节畸形、运动障碍、关节红肿，有没有肌肉红、肿、热、痛和肌肉萎缩、肢体无力史。47气胸医学知识讲座第47页个人史（personalhistory)统计出生地、居住地、居住条件及时间,生活条件、饮食习惯,有没有烟酒癖好及用量、工作条件、劳动环境,有没有毒物、放射性物质、传染病患者接触史。48气胸医学知识讲座第48页婚姻史（maritalhistory)包含未婚或已婚、结婚年纪、夫妻关系、性生活情况、配偶健康状态,病故应注明死因及日期。可疑病人应问询不洁性交史。49气胸医学知识讲座第49页月经史（menstrualhistory)和生育史（childbearinghistory)

经期日期

初潮年纪末次月经时间（或绝经年纪)

经期间隔天数注意月经颜色、量、有没有血块、痛经、白带等情况。生育史包含妊娠次数、生产次数（包含流产、引产)、避孕药使用情况及绝育手术等。50气胸医学知识讲座第50页家族史（familyhistory)统计父、母与弟兄、姐妹、儿女健康与疾病情况。如已病故,应说明死亡日期及原因。如家族中有肿瘤、高血压、哮喘、糖尿病、结缔组织病、血友病、白血病等应加以统计。51气胸医学知识讲座第51页特殊情况问诊技巧缄默与忧伤:应于抚慰、了解并适当开导等候、使患者镇静后在继续叙述。焦虑与抑郁:抑郁是常见临床现象、且易忽略，应尤其注意。多语与唠叨:注意引导，使提问限定在主要问题上。愤恨与敌意:应该采取坦然、了解、不卑不亢态度。文化程度与语言障碍:问诊时，语言应通俗易懂，注意核实。各种症状并存:抓住主导作用问题，把握实质。重危与晚期病人:及时浓缩病史与体检。老年人与儿童:老年人思维与反应较差，52气胸医学知识讲座第52页第一节USG成像基本原理与设备53气胸医学知识讲座第53页第二篇 体格检验南方医科大学武汉临床医学院内科教研室中国人民解放军武汉总医院呼吸内科中心

刘志遐54气胸医学知识讲座第54页体格检验（physicalexamination)是医师用自己感官或借助于传统检验器具来了解机体健康情况最基本检验方法。55气胸医学知识讲座第55页基本检验法包含：

视诊（尖锐眼睛)

触诊（灵巧手感)

叩诊（灵活手指)

听诊（灵敏耳朵)

嗅诊(敏锐鼻子)

56气胸医学知识讲座第56页医生仪表端庄、态度和善、举止大方。普通病人取平卧位，医生站在病人右侧，以右手进行操作。手法轻柔，系统全方面，重点突出。检验次序:观察普通情况，然后检验头、颈、胸腹、脊柱、四肢、肛门、生殖器、神经系统。57气胸医学知识讲座第57页第一章

基本检验法视诊

普通情况：体温℃，脉搏次/分，呼吸 次/分、血压 / mmHg

发育（正常、异常、欠佳)，头颈、胸廓、腹部、四肢、肌肉、骨骼、关节等、营养（良好、中等、不良、消瘦、肥胖)，体型（均称型、瘦长型、肥胖型)

神志及表情（清楚、嗜睡、意识含糊、昏睡、浅昏迷、中度昏迷、深昏迷、谵妄、自如、痛苦)

体位（自动、被动、强迫仰卧、侧卧、强迫坐位、强迫蹲位、强迫停立位、辗转、角弓反张)58气胸医学知识讲座第58页面色（红润、晦暗、苍白、萎黄)面容（急性病容、慢性病容、垂危病容、贫血面容、脱水病容、二尖瓣病容、满月面容、甲亢面容、粘液性水肿面容、肝病面容、肾病面容、肢端肥大症面容、苦笑面容、伤寒面容)59气胸医学知识讲座第59页步态：稳健、蹒跚步态(见于佝偻病、大骨节病)、醉酒步态（小脑疾病、酒精及巴比妥中毒)、共济失调步态（脊髓痨)、慌张步态（震颤麻痹)、间歇性跛行（见于高血压、动脉硬化)、剪刀步态（脑性瘫痪)。对答（切题、答非所问、语无伦次)体检（合作、不合作)60气胸医学知识讲座第60页皮肤（苍白、潮红、发绀、黄疸、水肿、色素从容、弹性、温度、有没有皮疹、出血点、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、溃疡、疤痕、毛发分布)舌苔有没有淋巴结（全身或局部浅表淋巴结)61气胸医学知识讲座第61页触诊（palpation)是应用触觉来判断某一个器官特征一个诊疗方法。比如右胸壁胸骨缘触及异常搏动,可能为升主动脉瘤。右上腹含有显著压痛包块,随呼吸下移,则可能为胆囊炎。右下腹压痛及反跳痛提醒兰尾炎、触诊包含浅部触诊法和深部触诊法。62气胸医学知识讲座第62页浅部触诊法（lightpalpation)以一手轻放于被检验部位,利用掌指关节和腕关节协调动作,轻柔地进行滑动触摸。适合用于体表浅在病变、关节、软组织以及浅部动脉、静脉、神经、阴囊和精索等。更适合用于腹部检验。63气胸医学知识讲座第63页深部触诊法（deeppalpation)

主要用于检验腹部脏器大小、异常包块。患者平卧,屈膝松弛腹肌,嘱患者张口平静呼吸,检验者以一手或二手重合,由浅入深,逐步加压以达深部。包含深部滑行触诊、双手触诊、深压触诊及冲击触诊。64气胸医学知识讲座第64页深部滑行触诊法

（deepslippingpalpation)

检验者以并拢2、3.4指端，逐步触向腹部脏器或包块，作上下左右滑动触摸。

65气胸医学知识讲座第65页双手触诊法

（bimanulpalpation)

检验者将左手置于被检验脏器或包块后部,并将被检验部位或脏器向右手方向推进,以起固定作用,并使脏器或包块更靠近体表,有利于右手触诊。用于肝、脾、肾或腹腔肿物检验。66气胸医学知识讲座第66页深压触诊法

（deeppresspalpation)以拇指或并拢2~3个手指逐步深压以探测腹部深部病变或确定腹腔压痛点,如阑尾压痛及反跳痛、胆囊压痛点等。67气胸医学知识讲座第67页冲击触诊法（hallottement)又称浮沉触诊法。以3~4个并拢手指取70°~90°角,置于腹壁对应部位,作数次急速有力冲击动作,指端下可有腹腔脏器浮沉感觉。此法普通仅用于大量腹水患者肝脏触诊或腹腔肿块。68气胸医学知识讲座第68页叩诊（percussion)

叩诊在胸、腹部检验中尤为主要。是由手指叩击身体某部表面,产生音响,传导至其下组织器官,反射回来声音,并依据振动音响特点来判定检验部位有没有异常。69气胸医学知识讲座第69页70气胸医学知识讲座第70页叩诊方法:间接叩诊法（indirectpercussion)：左手中指第二指节紧贴叩诊部位，其它手指勿与体表接触，右手指自然弯曲，以中指指端为叩诊锤，叩击左手中指第二指节进行叩诊。叩诊动作灵巧、短促。每次叩2~3下，力量均匀一致。为叩诊惯用方法。71气胸医学知识讲座第71页直接叩诊法（directpercussion)右手中间三指掌面或指端直接拍击被检验部位,依据叩击产生音响来判定病变情况。适合用于胸、腹部病变。72气胸医学知识讲座第72页叩诊音

清音（resonance)：为正常肺部叩诊音。提醒肺组织弹性、含气量、致密度正常。

特点：频率100~128次/秒，振动连续时间较长。73气胸医学知识讲座第73页鼓音（tympany)：正常在左侧前下胸部胃泡区（陶贝氏区)及腹部叩诊音。

特点：音响较清音强，振动时间也较长。

病理：肺内巨大空洞、气胸、气腹等。74气胸医学知识讲座第74页过清音（hyperresonance)：见于正常儿童（胸壁薄)。

特点：介于清音与鼓音之间 音响，音调较清音低，音响 较清 音强。

病理：肺气肿（肺组织含气量 过多、弹性减弱)。75气胸医学知识讲座第75页浊音（dullness)：正常见于少许含气组织覆盖实质性脏器叩诊音（如心脏或肝脏相对浊音区)。

特点：音调较高，音响较弱，振动时间较短。

病理：肺炎。76气胸医学知识讲座第76页实音（flatness)：正常见于叩击无肺组织覆盖区域心脏或肝脏（绝对浊音区)。

特点：比浊音更高，音响更弱，振动时间最短叩诊音。

病理：见于大量胸腔积液或肺实变（大面积)。77气胸医学知识讲座第77页听诊听诊（ausculation)：是诊疗疾病一项基本技能和主要伎俩，惯用于听取正常及病理呼吸音，各种心音、杂音及心律失常，肠鸣音等。常借助于听诊器。78气胸医学知识讲座第78页注意事项环境要平静。室内要温暖,以消除严寒引发肌束颤动而出现附加音。体位要舒适。

79气胸医学知识讲座第79页间接听诊法

（indirectausculation)借助于听诊器进行听诊方法。应用范围:心、肺、腹、血管音、皮下气肿音、肌束颤动音、关节活动音、胸膜摩擦音、骨折断面摩擦音。80气胸医学知识讲座第80页嗅诊

嗅诊（smelling)：以嗅觉来判断病人异常气味与疾病关系方法。异常气味常大多来自皮肤、粘膜和呼吸道分泌物，胃肠道呕吐物及排泄物，脓液、血液、尿液等。81气胸医学知识讲座第81页

嗅诊往往能够提供主要诊疗线索:

发烧:酸性汗味。

痰血腥味:大量咯血。

痰恶臭:肺脓肿，支气管扩张。

胸液恶臭:脓胸。

呕吐酸臭味:幽门梗阻。

呕吐粪臭味:肠梗阻。82气胸医学知识讲座第82页大便腐臭味:消化不良或胰腺功效不足。大便腥臭味:痢疾。呼出浓烈酒味:醉酒。呼出蒜味:有机磷中毒。呼出烂苹果味:糖尿酸中毒。呼出氨味:尿毒症。呼出腥臭味:肝性昏迷等。

83气胸医学知识讲座第83页第六篇

诊疗疾病步骤和临床思维方法南方医科大学武汉临床医学院内科教研室中国人民解放军武汉总医院呼吸内科中心

刘志遐84气胸医学知识讲座第84页诊疗是医生把调查材料（问诊、体检、试验室检验及各种辅助检验取得资料)，经过综合分析、推理判断，得出正确结论（疾病)。“没有正确诊疗，就没有正确治疗。”85气胸医学知识讲座第85页循证医学理念

在个人临床经验基础上，从日新月异医学科学发展中获取最新、论证强度最高证据，以不停提升临床诊疗水平临床医学模式。遵照步骤：

提出拟处理可能性问题;

检索证据;

评价证据;

应用证据;

后效评价。

86气胸医学知识讲座第86页循证医学强调患者知情权循证医学强调"患者知情选择”。在为患者选择治疗方案时，应为患者提供治疗费用、利弊、并发症及每种治疗方案结果等方面信息。科学、实用、可用性强信息有利于患者做出最好选择。

比如国外结肠癌筛查方法选择清单、

首选5项方法：1.不做筛选；2.粪潛血试验；3.乙肠结肠镜检验；4.x线钡剂灌肠；5.结肠镜检验。87气胸医学知识讲座第87页然后对每项检验进行说明和比较，包含:

试验描述，准备条件，是否需要静脉镇静，执行时间，误工时间，需要复查频率，试验可能造成不适，结肠穿孔危险，发展成结肠癌慨率，结肠癌

成功预防率及费用等。最终由医患共同

约定选择哪一项。88气胸医学知识讲座第88页第一章诊疗疾病步骤搜集资料（datacollection)病史：采集要系统全方面、真实可靠，客观反应疾病进程和动态。能够处理半数以上诊疗问题。体格检验：全方面、系统、深入，边查边问，边想边查，验证核实，融会贯通。

89气胸医学知识讲座第89页化验及辅助检验：三大常规起过筛和初查作用，试验室和各种特殊检验，使临床诊疗更及时准确。

分析综合资料（dataprocessing)：将病史、体格检验、试验室和特殊检验所取得资料进行综合归纳、分析比较、去粗取精、去伪存真、由此及彼、由表及里，综合分析，得出印象（初步诊疗)。90气胸医学知识讲座第90页修正或验证诊疗（diagnosiscorrecting)初学者需屡次重复实践，没有"捷径”可言。实践→认识→再实践→再认识→正确结论。初步诊疗是否正确→临床实践中深入验证。91气胸医学知识讲座第91页

高明医生是依据病史问诊和体检提出初步诊疗及安排必要检验。必须检验项目，敏感性、特异性、必要性、准确性怎样?检验结果频率怎样?确定诊疗概率怎样?检验安全性及利弊、成本效果、病人经济情况怎样?92气胸医学知识讲座第92页思维方法概要（逻辑思维)各种资料——疾病现象分析,透过现象看疾病本质。分清主次,抓住主要矛盾和关键问题。疾病普通规律与特殊规律,最终处理病人诊疗问题。全方面分析,防止主观性、片面性。93气胸医学知识讲座第93页对每一个详细病例，医生诊疗思维有一定程序，包含：１．从解剖观点，有何结构异常?２．从生理观点，有何功效改变?３．从病理生理观点，提出病理改变和发病机制可能性。４．考虑几个可能致病原因。５．依据病情轻重，勿放过严重情况。94气胸医学知识讲座第94页６.提出1~2个特殊假设。７.检验该假设真伪，权衡支持与不支持症状体征。８.寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊疗。９.缩小诊疗范围，考虑诊疗最大可能性。１０.提出深入检验及处理办法。95气胸医学知识讲座第95页临床诊疗思维基本标准实事求是，防止主观片面性：尊重事实，尽可能掌握第一手材料，认真观察，深入分析。"一元论”标准：尽可能用一个病去概括或解释疾病各种表现。有几个诊疗可能性同时存在时，首先考虑常见病、多发病。96气胸医学知识讲座第96页首先考虑器质性疾病诊疗，然后考虑功效性疾病，以免延误器质性疾病诊疗，错失时机。首先考虑可治疾病，方便早期及时给予恰当处理。简化思维程序标准:医生参考疾病各种表现，逐一对照，逐一排除，抓住关键和特征，归纳到最小范围去选择最大可能诊疗。97气胸医学知识讲座第97页普通来说，医生经验越丰富，知识面越广，思维就越灵敏、熟练。在急诊重症病例，逐一标准就显得尤其主要。在临床思维活动中，临床经验十分主要。不过单凭经验是不够。间接经验（他人、书本)也是主要。98气胸医学知识讲座第98页常见误诊、漏诊原因病史资料不完整、不确切观察或检验不细致先入为主,主观臆断医学知识不足,缺乏临床经验99气胸医学知识讲座第99页第三章临床诊疗种类、内容和格式直接诊疗:病情简单、直观，依据病史体征即可作出诊疗，如荨麻疹、急性扁桃体炎、急性胃肠炎等。排除诊疗:临床症状、体征不够经典，有各种疾病可能性，但经深入细致检验，稍加分析，轻易发觉不符之处，给予摒除，留下1~2个可能诊疗深入证实。100气胸医学知识讲座第100页判别诊疗:主要症状体征有各种可能性，一时难以区分，无法确定诊疗，需不停搜集各种资料给予判别，也就是我们通常所说疑难杂症。要不停搜集和使用新老材料，在不停比较和衡量中分清主要与次要，抓住主要矛盾从各种相同病群中区分出来。101气胸医学知识讲座第101页综合临床诊疗包含病因诊疗:如肺结核，胃、十二指肠溃疡，细菌性痢疾等。病了解剖诊疗:如肝硬化、肾小球肾炎等，部分需组织学检验。病理生理诊疗:疾病引发机体功效改变，如心功效不全，肝、肾功效不全等。102气胸医学知识讲座第102页疾病分类与分期：如大叶性肺炎有逍遥型、休克型，传染性肝炎可分甲、乙、丙、丁、戊、己、庚等，肺癌可分0、1、2、3.4期等。并发症诊疗：如呼吸衰竭并发肺发肺性脑病、风湿性心脏病并发亚急性感染性心内膜炎等。伴发病诊疗：指同时存在，与主要疾病不相关疾病。103气胸医学知识讲座第103页有疾病一时难明确诊疗，临床上常以突出症状或体征为主题"待查”方式来处理，如"发烧待查”、"腹泻待查”、"胸痛待查”、"咯血待查”等。以发烧待查为例：①伤寒；②恶性组织细胞增多症待排除。104气胸医学知识讲座第104页对于列出临床综合诊疗应按主要性排列，传统上安排在病历统计末页右下角，并有医生署名，以示负责。举例:慢性支气管炎慢性阻塞性肺气肿慢性肺源性心脏病室性早搏肺心功效失代偿期肺性脑病

李××105气胸医学知识讲座第105页106气胸医学知识讲座第106页1、普通检验：荧光透视和摄影2.特殊检验：体层摄影、软X线摄影（钼靶）

放大摄影、荧光摄影、记波摄影107气胸医学知识讲座第107页108气胸医学知识讲座第108页南方医科大学武汉临床医学院内科教研室

中国人民解放军武汉总医院呼吸内科中心

胸部检验刘志遐109气胸医学知识讲座第109页胸部检验注意几个问题姿势:普通采取坐位及平卧位环境:室内舒适温暖光线充分，采光要好态度和善、亲切，充分取得病人合作手法应轻柔胸部检验包含:视、触、叩、听。110气胸医学知识讲座第110页胸部检验概述111气胸医学知识讲座第111页胸廓组成112气胸医学知识讲座第112页胸部检验内容113气胸医学知识讲座第113页胸部物理检验方法114气胸医学知识讲座第114页第一节胸廓体表标志骨骼标志垂直线标志自然陷窝和解剖区域肺和胸膜界限115气胸医学知识讲座第115页骨骼标志胸骨上切迹

胸骨柄

★胸骨角

腹上角

剑突

肋骨和肋间隙116气胸医学知识讲座第116页骨骼标志★肩胛骨

脊柱棘突

肋脊角117气胸医学知识讲座第117页骨骼标志118气胸医学知识讲座第118页垂直线标志

前正中线

锁骨中线

胸骨线

胸骨旁线

119气胸医学知识讲座第119页垂直线标志腋前线腋后线腋中线

120气胸医学知识讲座第120页垂直线标志肩胛线后正中线121气胸医学知识讲座第121页自然陷窝腋窝胸骨上窝锁骨上窝锁骨下窝122气胸医学知识讲座第122页解剖区域肩胛上区

肩胛下区

肩胛间区123气胸医学知识讲座第123页肺和胸膜界限

124气胸医学知识讲座第124页肺界限肺尖肺上界肺外侧界肺内侧界★肺下界125气胸医学知识讲座第125页叶间肺界叶间隙斜裂T3→L4→L6水平裂L4→L3126气胸医学知识讲座第126页127气胸医学知识讲座第127页胸膜128气胸医学知识讲座第128页思索题肋骨及肋间隙、胸椎计数胸部体表标志有哪些?其详细水平定位是什么?肺下界在胸部体表投影?什么叫叶间隙?斜裂、水平裂划分各肺叶在胸部体表投影?129气胸医学知识讲座第129页第二节胸壁、胸廓130气胸医学知识讲座第130页胸壁皮肤:蜘蛛痣溃疡破溃静脉曲张131气胸医学知识讲座第131页胸壁静脉：

正常胸壁无显著静脉可见。上/下腔静脉受阻时，侧支循环建立→静脉充盈/曲张。上腔V受阻，V血流上→下;下腔V受阻，V血流下→上。132气胸医学知识讲座第132页胸壁皮下气肿：胸部皮下组织有气体积存。握雪感/捻发感。胸壁压痛：正常无压痛;肋骨炎、神经炎→压痛;白血病→胸骨压痛/叩击痛肋间隙：变宽→大量积液、肺气肿、张力性气胸变窄→肺不张、肺纤维化、胸膜高度肥厚、脊柱严重侧弯133气胸医学知识讲座第133页胸廓正常胸廓:成人前后径较左右径短，二者百分比1:1.5。扁平胸:前后径<1/2左右径→消耗性疾病、肺结核桶状胸:前后径↑→肺气肿、老年、矮胖佝偻病胸:漏斗胸、鸡胸134气胸医学知识讲座第134页135气胸医学知识讲座第135页胸廓胸廓一侧变形：

膨隆→大量积液、气胸、肺气肿;平坦/下陷→肺不张、肺纤维化、广泛胸膜肥厚、粘连胸廓局部隆起：心脏↑↑、大量心包积液、主动脉瘤脊柱畸形引发胸廓改变：前凸、后凸、侧凸136气胸医学知识讲座第136页137气胸医学知识讲座第137页第三节肺和胸膜138气胸医学知识讲座第138页肺部检验中国人民解放军武汉总医院呼吸内科中心南方医科大学武汉临床医学院内科教研室刘志遐139气胸医学知识讲座第139页概述体位检验环境光线充分态度和善、亲切手法轻柔检验方法140气胸医学知识讲座第140页视诊呼吸运动:吸气和呼气，依赖膈肌、呼吸肌收缩与松弛完成。呼吸频率呼吸节律141气胸医学知识讲座第141页呼吸运动腹式呼吸胸式呼吸142气胸医学知识讲座第142页呼吸运动上呼吸道梗阻→气流受阻→呼吸肌收缩→肺内负压↑→三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙向内凹陷)→吸气性呼吸困难。常见于气管阻塞，如气管异物。下呼吸道梗阻→气流呼出↓→呼气时间↑→肋间隙膨隆→呼气性呼吸困难。常见于哮喘、肺气肿。143气胸医学知识讲座第143页呼吸困难常见疾病、特点及伴随症状

疾病 呼吸困难 其它伴随症状 哮喘 发作性、俩次发作期间无症状喘息、胸闷、咳嗽、咳痰肺炎起病逐步、劳力性咳嗽、咳痰、胸膜炎性疼痛肺水肿 突发呼吸增快、咳嗽、端坐呼 吸和阵发性夜间呼吸困难肺纤维化进行性呼吸增快、干咳气胸突然发作、中至重度呼吸困难突感胸痛肺气肿起病逐步、重度呼吸困难当疾病进展时可出现症状慢性支气管炎当疾病进展和感染时发生

慢性咳嗽、咳痰肥胖劳力性144气胸医学知识讲座第144页Litten现象（膈波影)藉光线照射显示膈肌移动检验者位于光线正对面或侧面,视线平上腹部,吸气时可见一狭窄阴影,自腋前线第7肋间向第10肋间移动,呼气时回归原位。正常范围6cm,与肺下界移动度相同。145气胸医学知识讲座第145页呼吸频率正常成人静息状态下，R16～18次/分，R:P=1:4;新生儿呼吸约44次/分146气胸医学知识讲座第146页呼吸频率呼吸过速

R>24次/分,见于发烧、疼痛、贫血、甲亢、心衰。新生儿呼吸44次/分。T增加1℃→R增加4次/分。147气胸医学知识讲座第147页表2-5-3影响呼吸频率和深度原因

酸中毒（代谢性)碱中毒（代谢性)

中枢神经系统病变（桥脑)中枢神经系统病变（大脑)

焦虑重症肌无力

阿斯匹林中毒麻醉药过量

低氧血症高度肥胖

疼痛增加降低148气胸医学知识讲座第148页呼吸过缓

R<12次/分,见于麻醉剂、镇静剂过量、颅内压增高149气胸医学知识讲座第149页呼吸深度改变

浅快→呼吸肌麻痹、严重鼓肠、腹水、肥胖;肺炎、胸膜炎、胸腔积液等。150气胸医学知识讲座第150页呼吸深度改变深快→猛烈运动、过分通气、呼吸性碱中毒

151气胸医学知识讲座第151页呼吸深度改变深慢→代谢性酸中毒,见于糖尿病酮中毒、尿毒症酸中毒→Kussmaul呼吸152气胸医学知识讲座第152页呼吸节律正常成人静息状态下，均匀整齐潮式呼吸:Cheyne-Strokes呼吸:浅慢→深快→浅慢→呼吸暂停，重复上式。间停呼吸:Biots呼吸:有规律呼吸几次，停一段时间，又开始呼吸，即周而复始间停呼吸。机制:呼吸中枢兴奋性↓→调整反馈失常。多见于脑炎、脑膜炎、颅内高压、糖尿病酸中毒、巴比妥中毒。153气胸医学知识讲座第153页呼吸节律抑制性呼吸:猛烈胸痛所致吸气相突然中止。见于胸膜炎。叹息样呼吸:正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，并常有叹息声。多为功效性改变，见于神经衰弱、精神担心或抑郁症。154气胸医学知识讲座第154页常见异常呼吸类型155气胸医学知识讲座第155页触诊

呼吸动度语音震颤胸膜摩擦感皮下气肿握雪感

156气胸医学知识讲座第156页呼吸动度检验方法检验者两手置于胸廓下面前侧部,左右拇指尖在前正中线对称部位,指向剑突,手掌和伸展手指置于前侧胸壁,嘱患者做深呼吸运动,观察比较两手动度是否一致。157气胸医学知识讲座第157页呼吸动度158气胸医学知识讲座第158页呼吸动度正常时两侧动度对称。若一侧病变时,该侧呼吸动度减弱,健侧增强。如胸腔积液、气胸、胸膜增厚、肺不张、大叶肺炎等疾病时均可引发患侧呼吸动度减弱。双侧动度减弱可见于肺气肿、双侧胸膜炎、胸膜增厚等疾病。

159气胸医学知识讲座第159页语音震颤（语颤)病人发出声音,音波产生震动,沿着气管、支气管及肺泡,传到胸壁引发共鸣震动,医生能够用手触知,称为语音震颤。160气胸医学知识讲座第160页语颤检验方法检验者将左右手掌尺侧缘，轻放于两侧胸壁对称部位，嘱患者用同等强度重复发"衣”长音。161气胸医学知识讲座第161页语音震颤检验方法:从上至下、从内到外、交替对比162气胸医学知识讲座第162页影响语颤原因

语颤传导与气管及支气管通畅是否,肺含气量多少,胸膜壁层及脏层是否相贴近,发音强弱与语气高低,距音源远近及胸壁厚薄等有亲密关系。163气胸医学知识讲座第163页

影响语颤原因正常成年人,男性和消瘦者较儿童、女性和肥胖者为强,前胸上部和右胸上部较前胸下部和左胸上部为强。164气胸医学知识讲座第164页生理性语颤165气胸医学知识讲座第165页病理性语颤增强①肺组织实变:如大叶肺炎②肺组织受压:如胸腔积液液面上方、肺组织受压变致密，肺胞含气量降低。166气胸医学知识讲座第166页病理性语颤增强③肺空洞:共鸣，且空洞周围组织常有浸润167气胸医学知识讲座第167页病理性语颤减弱①支气管阻塞:如阻塞性肺不张168气胸医学知识讲座第168页病理性语颤减弱 1.胸腔积气：气胸 2.支气管阻塞：阻塞性肺不张2.肺泡内含气过多：如肺气肿;3.胸腔积液、;4.广泛胸膜增厚;5.胸壁皮下气肿。169气胸医学知识讲座第169页胸膜摩擦感正常人无胸膜摩擦感,当胸膜有炎症或肿瘤浸润时,因有大量纤维蛋白从容,胸膜失去正常润滑状态,变为粗糙不平,当深呼吸时,壁层和脏层摩擦,可在胸壁上触到一个颤动感觉。170气胸医学知识讲座第170页皮下气肿握雪感皮下气肿发生于纵隔气肿或支气管损伤后,气体由壁层胸膜裂隙进入胸壁,或沿纵隔向各方扩展,甚至可蔓延头部、颈部,胸部至腹部及阴囊部及下肢,按压该处皮肤即有握雪感。171气胸医学知识讲座第171页第一节USG成像基本原理与设备172气胸医学知识讲座第172页叩诊叩诊方法与次序正常肺部叩诊音

肺部定界叩诊肺部异常叩诊音

173气胸医学知识讲座第173页叩诊方法间接叩诊:检验者一手中指第一和第二指节作为叩诊板，置于叩诊部位上，另一手中指作为叩诊锤，以垂直方向叩击手指板上，判断胸壁及其下面组织发出声音。直接叩诊:检验者以手指并拢，以其指尖对胸壁进行叩击，从而显示不一样部位叩诊音改变。以间接叩诊最惯用。

174气胸医学知识讲座第174页叩诊体位175气胸医学知识讲座第175页叩诊次序先胸后背,自上而下,左右对比,即由肺尖部向下,沿肋间由前向后进行叩诊。176气胸医学知识讲座第176页叩诊技巧叩诊力量要均匀一致,每次叩2至3下。前臂固定,右手腕关节运动。177气胸医学知识讲座第177页表2-5-5胸部叩诊类型和特点类别 强度 音调 时限 性质清音响亮低长空响过清音极响亮极低较长回响鼓音响亮高中等鼓响样浊音中等中-高中等重击声样实音弱高短极钝178气胸医学知识讲座第178页正常肺部叩诊音

179气胸医学知识讲座第179页正常肺部叩诊音

正常肺部叩诊音为清音。•前胸上部叩诊音较下部相对较浊（上叶含气量较少、上胸部肌肉较厚)。•右肺上部较左肺上部稍浊（胸大肌较厚)•背部叩诊音较前胸部稍浊（背部肌层较多•陶背氏区叩诊呈鼓音（左侧腋前线下方有胃泡存在)•右腋前线下部受肝脏影响，叩诊音稍浊。180气胸医学知识讲座第180页肺部定界叩诊

肺上界即肺尖上界,正常为5厘米。181气胸医学知识讲座第181页肺部定界叩诊肺前界

相当于心脏绝对浊音界。右肺前界相当于胸骨线位置。左肺前界相当于胸骨旁线自第4至6肋间隙位置。肺下界

两肺下界大致相同，平静呼吸时正常人肺下界位置，在锁骨中线上第6肋间隙;腋中线上第8肋间隙;肩胛线上第10肋间。182气胸医学知识讲座第182页肺下界改变临床意义

生理情况下瘦长体型者其肺下界可低一肋;儿童及矮胖者可升高一肋;妊娠末期，两侧肺下界上升。病理情况下，两侧肺下界下降常见于肺气肿;两侧肺下界上升常见于腹内压升高，如高度腹水、气腹、鼓肠及巨大腹腔肿瘤;一侧肺下界上升，见于同侧肺不张、胸腔积液、肝、脾肿大、膈下脓肿等。183气胸医学知识讲座第183页

肺下界移动度叩诊方法叩出平静呼吸时肩胛线上肺下界位置,嘱患者深吸气后屏住呼吸,继续往下叩诊,由清音变为浊音时,为肩胛线上肺下界最低点。当患者恢复平静呼吸时,再嘱深呼气屏住呼吸,然后由上向下叩诊至清音变浊音时,为肩胛线上肺下界最高点。最高与最低两点之间距离,即为肺下界移动范围。184气胸医学知识讲座第184页肺下界移动度范围

正常人肺下界移动范围约为6－8厘米(相当于呼吸时膈肌移动范围。。185气胸医学知识讲座第185页肺下界移动度改变意义肺下界移动度降低:肺部炎症或水肿，肺组织弹性减低（肺气肿)、局部胸膜粘连。肺下界移动度可消失:胸腔大量积液或气胸、胸膜完全粘连、膈肌麻痹。186气胸医学知识讲座第186页肺部异常叩诊音

正常肺脏,除掩盖心、肝部分外,叩诊时均为清音,如出现浊音、实音、鼓音或过清音则为异常叩诊音,异常叩诊音程度取决于病变大小,部位及性质。187气胸医学知识讲座第187页病理性浊音或实音

肺组织含气量降低或消失

如肺炎、肺结核、肺脓肿、肺不张、高度肺水肿及广泛肺纤维化。肺内形成无气组织

如肺癌、包囊虫病等。胸膜病变

如胸腔积液、胸膜增厚、胸壁病变（胸壁水肿、肿瘤等)。188气胸医学知识讲座第188页病理性鼓音

肺内较大空洞

如肺结核、肺脓肿形成空洞,肺内肿瘤或囊肿破溃后所形成空腔可为鼓音。但空洞普通要大于3－4cm,而且靠近胸壁。气胸

189气胸医学知识讲座第189页过清音

又称过分反响,其音调较清音高而强,较鼓音低,为介于清音、鼓音之间叩诊音。见于肺气肿者。190气胸医学知识讲座第190页听诊

肺部听诊音是因为呼吸时,气流进出呼吸道及肺泡产生湍流而引发振荡,发出音响。肺部听诊内容有正常呼吸音、异常呼吸音、罗音、听觉语音、耳语音。在胸部还要听胸膜摩擦音。

191气胸医学知识讲座第191页听诊方法自上而下、左右对比、先胸后背、肺尖腋下均须听及。192气胸医学知识讲座第192页听诊注意事项体位:采取坐位、卧位、姿势端正，肌肉放松、转换体位检验。让病人作均匀深呼吸动作，咳嗽几声，再作深呼吸。注意区分外来杂音干扰注意呼吸音性质、强度、音调高低、时相长短，有没有罗音、摩擦音，必要时可检验语音传导。193气胸医学知识讲座第193页194气胸医学知识讲座第194页195气胸医学知识讲座第195页196气胸医学知识讲座第196页197气胸医学知识讲座第197页198气胸医学知识讲座第198页199气胸医学知识讲座第199页正常呼吸音

气管呼吸音支气管呼吸音肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音

200气胸医学知识讲座第200页支气管呼吸音性质：很象将舌根部抬高呼气所发出"哈”声音。特征：音调高且音响强。呼气较吸气音响强且音调高，音时也长。

201气胸医学知识讲座第201页

气管呼吸音空气进出气管声音,粗糙响亮而高调,吸气相与呼气相几乎相等。202气胸医学知识讲座第202页支气管呼吸音产生机理:因为吸入或呼出气流，在声门及气管或主支气管形成湍流所产生声音。203气胸医学知识讲座第203页支气管呼吸音分布部位：喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1.2胸椎附近听到。204气胸医学知识讲座第204页肺泡呼吸音性质：类似以上齿轻咬下唇，向内吸气时发"夫”音，声音柔和似吹风样，故形容成微风声。特征：此种呼吸音清楚，吸气音响比呼气强而长205气胸医学知识讲座第205页肺泡呼吸音产生机理:吸气时气流进入肺泡，冲击肺泡壁，肺泡壁担心，呼气时肺泡转为弛缓.肺泡弹性改变及肺泡壁震动声音。206气胸医学知识讲座第206页肺泡呼吸音分布部位:除管性呼吸音及支气管肺泡音分布部位外大部分肺野。207气胸医学知识讲座第207页支气管肺泡呼吸音性质

兼有肺泡呼吸音与支气管呼吸音特点混合声音。特征

吸气时与正常呼吸音相同,但音调较高,且响亮。呼气时类似支气管呼吸音,但强度较弱,音调稍低,呼气与吸气时相大致相等。208气胸医学知识讲座第208页支气管肺泡呼吸音产生机理

大气管靠近体表被肺组织所复盖部位,不一样百分比肺泡呼吸音与管性呼吸音混合而成。209气胸医学知识讲座第209页支气管肺泡呼吸音分布部位

在胸骨两侧第1、2肋间隙，角、背部肩胛间区上部（第3.4胸椎水平）及肺尖前后部。210气胸医学知识讲座第210页正常三种呼吸音区分

管性呼吸音肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音产生机理气流经过声门、气管及主支气管形成湍流所产生声音空气进出肺泡，使肺泡壁产生担心与驰缓交替改变，肺泡壁震动声音大支气管被肺泡组织所复盖部分。肺泡呼吸音及支气管性呼吸音同时存在性质声音粗糙、类似发出“哈”音声音柔和，吸气时类似发出“夫”音介于二者之间特点声音响、音调高，呼气>吸气声音清楚，音调较低，吸气>呼气声音响，音调高，吸气=呼气正常分布部位胸骨上窝、胸骨柄、第六、七颈椎及一、二胸椎附近除支气管性呼吸音及支气管肺泡呼吸音以外正常肺组织胸骨角附近、肩胛间区上部、右肺尖211气胸医学知识讲座第211页212气胸医学知识讲座第212页病理性呼吸音

病理性支气管呼吸音

病理性肺泡呼吸音

病理性支气管肺泡呼吸音

213气胸医学知识讲座第213页病理性支气管呼吸音

如在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音,则为异常支气管呼吸音,称为管状呼吸音。肺组织实变

如大叶肺炎实变期,结核性干酪性肺炎、肺梗塞、肺癌等肺组织受压

如胸腔积液上方或肿瘤周围肺内有较大空洞与支气管相通共鸣

214气胸医学知识讲座第214页病理性肺泡呼吸音

肺泡呼吸音减弱或消失肺泡呼吸音增强肺泡呼吸音性质改变

215气胸医学知识讲座第215页肺泡呼吸音减弱或消失

机理:肺泡内空气流量降低或进入肺内空气流速减慢，即呼吸音传导障碍相关。两侧性减弱见于气管狭窄、呼吸运动受限如胸痛、肋软骨骨化、大量腹水、腹腔巨大肿物、重症肌无力、全身极度衰竭、膈肌瘫痪、慢性支气管炎等。一侧或局部减弱见于胸腔积液、气胸、胸膜增厚、大叶肺炎等。216气胸医学知识讲座第216页肺泡呼吸音增强

两侧性增强

见于呼吸运动和肺通气增强,如猛烈运动、高热及新陈代谢亢进、贫血。一侧或局部增强

代偿性。患侧病变,呼吸减弱或消失,健侧代偿性肺泡呼吸音增强。217气胸医学知识讲座第217页肺泡呼吸音性质改变呼气延长呼吸道有部分阻塞或狭窄如炎症、痉挛等。呼出气流阻力增强如支气管哮喘及阻塞性肺气肿。218气胸医学知识讲座第218页肺泡呼吸音性质改变

呼吸音粗糙

支气管粘膜轻度水肿或炎症浸润造成管壁狭窄、痉挛及有粘稠分泌物使气流进出不畅形成。见于支气管炎、肺炎早期。219气胸医学知识讲座第219页肺泡呼吸音性质改变断续性呼吸音（齿轮呼吸音)：肺内局部炎症或支气管狭窄使空气不能均匀进入肺泡组织。特征：吸气音有短促间歇而不连续。常见于肺炎或肺尖结核等220气胸医学知识讲座第220页病理性支气管肺泡呼吸音

为在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音。小范围肺组织实变与正常肺组织参杂存在,如支气管肺炎。肺组织实变不全,如大叶肺炎早期。深部实变病灶被正常组织遮盖,如浸润肺结核早期。221气胸医学知识讲座第221页啰音

啰音（rales)是伴随呼吸音一个附加音，按其性质及发生原理可分为干性啰音、湿性啰音（水泡音)及其捻发音。222气胸医学知识讲座第222页干性啰音

（哮鸣音)产生机理

因为气管或支气管狭窄或部分阻塞,气流吸入或呼出时发生湍流而产生音响。带有乐性,音调较高。223气胸医学知识讲座第223页干性啰音分类依据音调高低分为高调和低调两种。鼾音是一个音调低而短干啰性音,多发生于气管或较大支气管。哨笛音一个音调高而尖干性啰音,多发生于较细支气管。哮鸣音为高调而尖干性啰音,吸气时间正常或稍短,而呼气时间显著延长,同时充满两肺野。224气胸医学知识讲座第224页干性啰音特点

吸气、呼气均可听到，呼气时更显著;有易变性，咳嗽常可使啰音消失，部位易变，在短时间内数量可增减。临床意义全肺充满干啰音，见于支气管哮喘。局部存在干性啰音是局限病变伴有支气管狭窄特征，如支气管内膜结核、支气管扩张、肺癌等。

225气胸医学知识讲座第225页湿性啰音产生机理

气流经过含有稀薄分泌物支气管时,液体形成水泡后马上破裂所发生音响,226气胸医学知识讲座第226页湿性啰音特点

多出现于吸气时,以吸气末最为清楚。有时也出现在呼气早期。有易变性,咳嗽后可出现或消失。部位较为恒定。227气胸医学知识讲座第227页湿性啰音分类大水泡音:发生于气管、支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。中水泡音:见于中等大小支气管，多出现于吸气中期。小水泡音:发生于小支气管，多在吸气后期出现。228气胸医学知识讲座第228页229气胸医学知识讲座第229页湿性啰音临床意义不足湿啰音,见于不足病灶,如肺炎、肺结核、支气管扩张等。局限于两侧下野湿啰音,见于心衰肺瘀血、支气管肺炎、支气管扩张等。充满全肺湿啰音,病变广泛,如支气管肺炎、急性肺水肿。痰鸣音

气管内大水泡音,见于昏迷病人。有响性水泡音

响亮而清楚水泡音。可见于肺组织实变及空洞,230气胸医学知识讲座第230页捻发音

是极细微而均匀破裂音。因为未展开或液体增多而相互粘合肺泡,在吸气时被气体冲开而产生声音。颇似在耳边捻搓一束毛发所发出声音。231气胸医学知识讲座第231页捻发音特点:音调高低大小均匀一致，于吸气末期出现。老年人或长久卧床病人，可在肺底听到捻发音，普通认为无临床意义。病理状态下有时见于早期肺泡炎症、早期肺结核、早期肺瘀血、肺膨胀不全等。捻发音与细湿罗极难区分。232气胸医学知识讲座第232页胸膜摩擦音

胸膜摩擦音:正常胸膜表面光滑湿润，呼吸运动时不产生音响。当胸膜因为炎症或肿瘤等原因变得粗糙不平，致呼吸时两层胸膜相互摩擦，出现一个干燥、断续、靠近表面声音。233气胸医学知识讲座第233页胸膜摩擦音特点:吸气、呼气均可听到，普通在吸气末或呼气开始时较为显著，有时在极短时间内可出现、消失或再出现，亦可连续存在数日或更久。常见于急性结核性胸膜炎，胸膜肿瘤、尿毒症等，也可并发于肺炎、肺梗塞，严重脱水病人。

234气胸医学知识讲座第234页胸膜摩擦音与细湿啰音区分胸膜摩擦音细湿啰音1.音响浅在,近耳边.听诊器紧压胸壁时,声音可增强音响深在,距耳远。紧压听诊器时音响不变2.闭气后作腹部起伏运动时,仍有声音无3.咳嗽后,声音不变受咳嗽影响4.伴有吸气时胸痛或摩擦感无5.受体位影响无影响6.呼吸气时均可听到吸气时听到为主235气胸医学知识讲座第235页语音传导

听觉语音

方法：嘱患者用普通声音强度重复发"衣”长音，喉部发音产生振动沿气管、支气管、肺泡传到胸壁。柔和而含糊在胸骨上部及肩胛间区较为清楚，其它部位溶成一片，嗡嗡不清。236气胸医学知识讲座第236页病理性语音传导听觉语音减弱见于:支气管阻塞、肺气肿、胸腔积液或积气、胸膜增厚等情况。肺组织实变、肺脏受压变致密或有空洞时，则该处语音传导强而响亮，可听到清楚字音、称支气管语音

。支气管语音、支气管呼吸音及语颤三者发生机理相同，临床意义相同。

237气胸医学知识讲座第237页胸语音是一个更强、更响和较近耳支气管语音,清楚可辨,易听及。见于大范围肺实变区域。

238气胸医学知识讲座第238页羊鸣音不但语音强度增加，且性质发生改变，带有鼻音，颇象"羊鸣叫声”。发"yi-yi-yi”音、听到是"a-a-a”音。常在中等量胸腔积液上方肺受压区域。

239气胸医学知识讲座第239页耳语音

耳语音是由被检验者作耳语说"一”时，正常情况下，仅在胸骨上窝及第七颈椎附近，可能听到字音不清含糊音响，在胸部其它部位，音响更微弱，在肺底部则几乎完全听不到。然而肺实变区域往往可听到清楚、音调较高字音。是诊疗早期实变有价值体征。

240气胸医学知识讲座第240页谢

谢

各

位241气胸医学知识讲座第241页第四节

呼吸系统常见疾病主要症状和体征

242气胸医学知识讲座第242页大叶性肺炎

症状:寒颤、高热头痛、咳嗽咯铁锈色痰胸痛、全身酸痛243气胸医学知识讲座第243页大叶性肺炎体征:急性病容，颜面潮红鼻翼扇动，呼吸困难紫绀，脉率增速常有口唇疱疹充血期:呼吸动度↓，语颤↑，叩诊浊音。听诊有捻发音实变期:语颤↑，叩诊实音。听诊有管性呼吸音、湿性啰音244气胸医学知识讲座第244页慢性支气管炎、肺气肿

症状:慢性咳嗽、冬季加剧气短，胸闷，活动后显著连续>3月,2年245气胸医学知识讲座第245页慢性支气管炎、肺气肿体征:急性发作期散在干、湿罗音，肺底可闻及。咳嗽后降低/消失，罗音量/部位不恒定。出现肺气肿时:桶状胸，呼吸动度、语颤↓246气胸医学知识讲座第246页支气管哮喘

症状:幼年/青少年发病，重复发作。常有季节性，发作前有过敏原接触史，咽痒，喷嚏，流涕胸闷→呼吸困难体征:发作时端坐呼吸，大汗淋漓，紫绀，呼吸动度、语颤↓，叩诊过清音两肺满布干啰音和哮鸣音

247气胸医学知识讲座第247页胸腔积液

症状:积液<300ml多无症状，但可有刺激性干咳。患侧胸痛积液>500ml，诉气促、胸闷、大量积液时出现心悸、呼吸困难→端坐呼吸→紫绀。248气胸医学知识讲座第248页胸腔积液体征：

少许积液无体征，仅有呼吸动度（患侧)↓；

中至大量积液时→呼吸浅快，语颤↓，叩诊浊音→实音。249气胸医学知识讲座第249页气胸

症状:胸痛，进行性呼吸困难，不能平卧/被迫健侧卧位。咳嗽但无痰/少痰。体征:少许积气，常无体征，中、大量积气时，呼吸动度、语颤↓气管、心脏移向健侧，叩诊呈鼓音。250气胸医学知识讲座第250页气胸、液气胸251气胸医学知识讲座第251页肺不张252气胸医学知识讲座第252页253气胸医学知识讲座第253页疾病 视诊 触诊 叩诊 听诊 表2-5-8肺与胸膜常见疾病体征哮喘

呼吸困难或窘迫脉率增加偶呈过清音呼气相延长

语音震颤减弱膈肌动度受限、膈低位干性罗音、呼吸音减弱肺不张

胸廓活动度减弱语音震颤减弱受累肺区域浊音上叶病变、支气管呼吸音、羊鸣

患侧肋间隙变窄心尖搏动移向患侧音、胸语音；下叶病变，呼吸音

减弱或消失可有干性罗音与湿罗音支气管扩张

呼吸可增快阳性体征较少无尤其发觉不一样程度湿罗音、常为粗大

，有时咳嗽后消失慢阻肺

气短、发绀膈肌活动度受限有时呈过清音时有干罗音、吸气性湿罗音、

颈静脉怒张、右心衰竭有语音震颤可减弱呼吸音可减弱

周围水肿、杵扙指少见呼吸音和语音共震