(完整)医疗质量安全核心制度及病历书写规范考核题与答案

(完整)医疗质量安全核心制度及病历书写规范考核题与答案一、单项选择题（共30题，每题1分）1.医疗质量安全核心制度中，关于“首诊负责制”的描述，下列哪项是正确的？A.首诊医师仅负责写病历，不负责诊疗全过程B.首诊科室对非本科室范围内的疾病，可以拒绝诊治C.首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责D.首诊负责制仅限于白天工作时间2.根据三级查房制度，主治医师首次查房记录应在患者入院后多少小时内完成？A.8小时B.24小时C.48小时D.72小时3.关于“急危重患者抢救制度”，下列说法错误的是？A.抢救工作应由现场级别和年资最高的医师主持B.抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记C.特殊情况下，医师可以口头下达临时医嘱，但需在抢救结束后补录D.抢救过程中，若需等待家属签字才能进行有创操作，应立即停止所有操作4.手术安全核查制度中，手术医师、麻醉医师和手术室护士三方核查的时刻不包括以下哪项？A.麻醉实施前B.手术开始前C.患者离开手术室前D.手术结束后缝合皮肤时5.根据《病历书写基本规范》，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多少小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时6.关于“手术分级管理制度”，手术风险性和难度程度通常用代码表示，其中“四级手术”是指？A.风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术B.有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术C.风险较高、过程较复杂、难度较大的手术D.风险高、过程复杂、难度大的重大手术7.“值班和交接班制度”中，对于危重患者必须实行？A.床边交接班B.护士站交接班C.电话口头交代D.交接物品即可8.医疗机构开展限制性医疗技术，必须严格遵守哪项核心制度？A.新技术和新项目准入制度B.病历管理制度C.信息安全管理制度D.分级护理制度9.病程记录中，“抢救记录”是指对患者病情危重，采取抢救措施时作的记录，其内容不包括？A.病情变化情况B.抢救时间及措施C.参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称D.患者家属的满意度评价10.住院病历中，应当在患者出院后多少小时内完成出院记录？A.12小时B.24小时C.36小时D.48小时11.“死亡病例讨论制度”要求，死亡病例讨论应在患者死亡后多少周内完成？A.1周B.2周C.3周D.4周12.关于“查对制度”，在输血前，不需要核对的是？A.患者姓名、床号B.血袋号、血型、交叉配血试验结果C.血液有效期D.患者的医保缴费状态13.“疑难病例讨论制度”中，疑难病例是指？A.诊断明确但治疗费用高的病例B.诊断不明确或治疗困难、疗效不佳的病例C.涉及多科室纠纷的病例D.患者家属不配合的病例14.根据《电子病历应用管理规范（试行）》，电子病历的修改应当遵循？A.直接覆盖原内容，不留痕迹B.保留原记录，修改部分需有修改人签名和修改时间C.删除原记录，重新输入D.仅在打印后的纸质病历上手写修改15.“术前讨论制度”规定，除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有手术必须进行？A.术前小结B.术前讨论C.术前麻醉访视D.术前知情同意16.“抗菌药物分级管理制度”中，特殊使用级抗菌药物应由谁开具？A.住院医师B.主治医师C.具有高级专业技术职务任职资格的医师D.护士长17.“危急值报告制度”要求，当检查检验结果出现危急值时，实验室人员应立即通知？A.患者本人B.科室护士或临床医师C.医务处D.院长18.手术记录应当在术后开始多少小时内由手术者书写完成？A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时19.“知情同意制度”中，对于患者病情、诊疗措施、医疗风险等，应当向谁告知？A.患者本人或其法定代理人/授权委托人B.患者的所有直系亲属C.患者的工作单位D.只要患者清醒即可，无需告知他人20.关于“病历管理制度”，医疗机构应当保存住院病历不少于多少年？A.10年B.20年C.30年D.永久保存21.“信息安全管理制度”要求，医务人员对患者的隐私和诊疗信息应当？A.仅在学术会议上公开B.严格保密，不得非法泄露C.可以在社交媒体上讨论（不提姓名）D.可以为了科研目的随意复制22.主治医师日常查房记录，对一般患者至少记录一次，时间间隔为？A.每天1次B.每2天1次C.每3天1次D.每周1次23.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后据实补记，并加以注明，时限为？A.2小时内B.4小时内C.6小时内D.12小时内24.“会诊制度”中，常规会诊应邀医师应当在多少小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时25.下列哪项不属于“十八项医疗质量安全核心制度”？A.首诊负责制B.三级查房制度C.医患沟通制度D.死亡病例讨论制度26.病历书写过程中出现错字时，应当用什么方法修改？A.用涂改液涂改B.用刀片刮除C.用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名D.撕毁重写27.“分级护理制度”中，特级护理的护理要求不包括？A.制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施B.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施C.每小时巡视患者，观察患者病情变化D.实施床旁交接班28.“临床用血审核制度”规定，同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由谁审核签发？A.具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师审核签发B.科主任审核签发C.医务处审核签发D.输血科直接发血29.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。抢救危重患者时，应当在抢救结束后多少小时内据实补记？A.2小时B.4小时C.6小时D.12小时30.“新技术新项目准入制度”中，不属于准入审核内容的是？A.技术的安全性、有效性B.技术的先进性C.技术的成本效益分析D.开展该技术的医师的年龄二、多项选择题（共20题，每题2分，多选、少选、错选均不得分）1.医疗质量安全核心制度中的“三级查房制度”是指哪三级医师查房？A.住院医师B.主治医师C.副主任医师及以上医师D.科主任E.护士长2.病历书写应当遵循的基本原则包括？A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整3.“手术安全核查”的内容包括？A.患者姓名、性别、年龄、病案号、手术方式、手术部位B.手术医师、麻醉医师、护士签名C.手术风险预警D.手术用物是否准备齐全E.手术设备是否运转正常4.下列哪些情况需要书写“阶段小结”？A.住院时间超过一个月B.病情发生变化C.更换主治医师D.患者转科E.住院时间超过两周且病情无变化5.“会诊制度”中，会诊申请单应明确填写的内容包括？A.患者病情摘要B.会诊目的C.邀请科室或专业D.会诊医师职称要求E.患者医保类型6.关于“知情同意书”的签署，下列说法正确的有？A.经治医师与患者本人签署B.患者无法签字时，由其授权的人员签字C.为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字D.手术知情同意书必须由术者亲自签署E.麻醉知情同意书必须由麻醉医师亲自签署7.“值班和交接班制度”要求，交接班记录应当包括？A.患者总数B.出院、入院、转科、手术、死亡患者数C.危重患者数D.特殊检查、治疗患者数E.值班医师的用餐时间8.病历中属于“客观资料”的部分包括？A.病史B.体格检查C.辅助检查结果D.医师对病情的分析E.诊疗计划9.“查对制度”贯穿于诊疗全过程，主要包括？A.开具医嘱时查对B.执行医嘱时查对C.药品发放时查对D.输血时查对E.手术时查对10.“死亡病例讨论”的内容应包括？A.死亡原因B.诊断是否正确C.治疗是否经过D.应吸取的经验教训E.家属的经济赔偿要求11.下列哪些情况下，医师应当书写“转科记录”？A.患者病情需要转入其他科室治疗B.患者主动要求转科C.科室床位调整D.医师轮转E.患者出院12.“抗菌药物临床应用管理”中，分级管理依据是？A.安全性B.疗效C.细菌耐药性D.价格E.药品生产厂家13.电子病历系统应当设置的功能包括？A.身份识别B.病历修改痕迹保留C.超权限修改限制D.病历归档锁定E.自动生成虚假数据14.“术前讨论”记录的内容应包括？A.术前诊断B.手术指征C.拟施手术名称及方式D.麻醉方式E.术中可能出现的风险及应对措施15.“危急值”报告流程包括？A.确认危急值B.通知临床科室C.临床科室记录D.临床科室采取相应救治措施E.通知患者家属16.住院病历内容包括？A.住院志B.体温单、医嘱单C.病程记录D.辅助检查报告单E.病历首页17.“疑难病例讨论记录”必须有谁签名？A.主持人B.记录人C.参加讨论的主任医师D.参加讨论的所有医师E.实习医师18.关于“病历管理”，下列说法正确的有？A.医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历B.除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历C.患者本人或其代理人可以申请复印病历D.复印病历时，医疗机构应当在复印件上加盖证明印记E.公安机关因办案需要，可以无条件直接查阅原始病历19.“分级护理”的级别包括？A.特级护理B.一级护理C.二级护理D.三级护理E.专科护理20.“手术分级”的依据包括？A.手术难度B.手术过程复杂程度C.手术风险度D.患者意愿E.医师年资三、判断题（共20题，每题1分）1.首诊负责制是指首诊医师对患者的诊疗全过程负责，但在患者转科后，首诊医师不再承担责任。2.抢救记录是指抢救结束后，医师根据回忆补写的记录，不需要精确到分钟。3.主治医师首次查房记录中，必须要有对诊断、鉴别诊断、诊疗计划的分析。4.手术安全核查必须由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同完成，缺一不可。5.电子病历打印后，不需要手写签名，因为系统已经记录了电子签名信息。6.住院医师可以在任何时间修改自己书写的病程记录，无需注明修改理由。7.疑难病例讨论记录可以在讨论结束后一周内补记。8.输血前，必须由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，准确无误后方可输血。9.患者入院不足24小时死亡的，可以只书写死亡记录，不需要书写入院记录。10.手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，手术者必须审阅签字。11.危急值报告仅限于检验科，影像科和病理科不需要执行危急值报告制度。12.医师开具特殊使用级抗菌药物时，必须具有高级专业技术职务任职资格。13.病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。14.因抢救急危患者未能及时书写病历的，可以在抢救结束后24小时内补记。15.实施保护性医疗措施时，医师可以不向患者说明病情，直接告知其近亲属。16.术后首次病程记录应当在术后即时完成。17.医疗机构及其医务人员不得违反规定泄露患者的隐私和个人信息。18.会诊医师在记录会诊意见时，只需写出诊断和治疗建议，不需要分析病情。19.交接班记录必须做到“听、看、问、查”，确保交接清楚。20.三级护理是指病情稳定，生活完全自理且处于康复期的患者。四、填空题（共20空，每空1分）1.医疗质量安全核心制度共________项，是确保医疗质量与患者安全的根本制度。2.三级查房制度中，副主任及以上医师查房频率要求：每周至少________次。3.病历书写应当使用________；通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。4.抢救记录的抢救时间应当精确到________。5.手术安全核查的“三步”核查法，其中第二步是在________开始前。6.住院病历应当在患者出院后________小时内归档保存。7.对患者病情稳定的患者，一级护理要求每小时巡视患者________次。8.知情同意书经治医师签字后，必须由________或授权委托人签字。9.申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由________核准签字后，连同受血者血样送交输血科（血库）备血。10.危急值是指辅助检查结果与正常预期偏离较大，当出现此结果时，表明患者可能处于________状态。11.电子病历系统应当设置________修改权限，保证病历的真实性。12.术前讨论记录中，对于择期手术，必须由________主持。13.医师实施医疗措施时，必须亲自诊查患者，并按规定及时书写________。14.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时________完成。15.死亡记录应当于患者死亡后________小时内完成。16.医疗机构应当建立________制度，由具有高级专业技术职务任职资格的医师把关。17.新技术和新项目在临床应用前，必须经过________审核。18.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明________。19.特殊使用级抗菌药物不得在________使用。20.医疗机构应当保障全院信息系统安全、________，防止数据丢失、泄露。五、简答题（共10题，每题5分）1.请简述首诊负责制的主要内容。2.简述三级查房制度中，各级医师查房的重点内容。3.请列举病历书写中，哪些记录属于“有创操作记录”及其基本要求。4.简述手术安全核查制度的基本步骤及核查内容。5.什么是“危急值”？简述危急值报告的流程。6.简述知情同意制度中，需要签署知情同意书的主要情形（至少列举5种）。7.病历修改应遵循哪些规定？8.简述抗菌药物分级管理的分级依据和各级医师的处方权限。9.简述“值班和交接班制度”中对值班人员资质及交接班内容的要求。10.请列出十八项医疗质量安全核心制度的名称。六、案例分析题（共5题，每题10分）1.案例描述：患者张某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”入院。急诊科医师李某首诊，诊断为“冠心病？”，给予心电图检查后，建议转入心内科。心内科医师王某接诊后，认为患者可能是“主动脉夹层”，建议行CTA检查。在等待检查过程中，患者突然心跳呼吸骤停，经抢救无效死亡。家属以“未及时抢救”为由投诉。问题：(1)请分析该案例中，首诊医师李某和心内科医师王某在执行核心制度方面可能存在的问题。(2)针对该类危重患者，应如何落实“急危重患者抢救制度”和“首诊负责制”？2.案例描述：某科室在为一名患者实施腹腔镜胆囊切除术时，手术医师、麻醉医师和巡回护士未进行正式的“暂停”核对，直接开始手术。手术进行30分钟后，发现切下的胆囊标本外观异常，经病理证实为肝脏部分组织，误切了部分肝脏。问题：(1)该案例主要违反了哪项核心制度？(2)请结合该制度，分析导致该医疗差错发生的直接原因。(3)为防止此类事件再次发生，医院应采取哪些整改措施？3.案例描述：住院医师赵某在书写病历时，因工作繁忙，在入院记录中复制了之前同病种患者的部分既往史和家族史，未进行核实。结果记录中显示患者有“糖尿病史”，而患者实际无糖尿病。护士在执行医嘱时未核对，遵医嘱给予了降糖药物，导致患者发生低血糖反应。问题：(1)医师赵某的行为违反了病历书写的哪些基本原则？(2)护士的行为违反了哪项核心制度？(3)请简述电子病历中“复制粘贴”功能的规范使用要求。4.案例描述：患者因“腹痛待查”入院，入院3天诊断仍未明确，治疗效果不佳。主治医师未组织讨论，直接请上级医师查看。上级医师建议转院。患者在转院途中死亡。问题：(1)该案例中科室诊疗行为违反了哪些核心制度？(2)对于诊断不明、治疗效果不佳的患者，按规定应如何处理？5.案例描述：检验科在某日10:00检测出患者血钾为2.5mmol/L（危急值），检验人员于10:05打电话给临床科室护士站，告知“某床患者血钾低”，护士接听电话后正在忙于其他护理工作，未及时记录和转告医师。直到12:00医师查房时才发现该结果，但患者已出现心律失常。问题：(1)请分析检验科、护士和医师在执行“危急值报告制度”中存在的漏洞。(2)完善的危急值报告闭环管理应包含哪些环节？参考答案一、单项选择题1.C2.C3.D4.D5.C6.D7.A8.A9.D10.B11.A12.D13.B14.B15.B16.C17.B18.B19.A20.C21.B22.B23.C24.C25.C26.C27.C28.A29.C30.D二、多项选择题1.ABC2.ABCDE3.ABC4.AC5.ABCD6.ABCDE7.ABCD8.ABC9.ABCDE10.ABCD11.AB12.ABC13.ABCD14.ABCDE15.ABCD16.ABCDE17.AB18.ABCD19.ABCD20.ABC三、判断题1.×2.×3.√4.√5.×6.×7.×8.√9.×10.√11.×12.√13.√14.×15.√16.√17.√18.×19.√20.×四、填空题1.十八（18）2.23.蓝黑墨水或碳素墨水（或中文）4.分钟5.手术6.247.18.患者本人9.上级医师10.生命危险（或危急）11.分级12.科主任或上级医师13.医学文书14.及时15.2416.抗菌药物分级管理17.医学伦理委员会（或技术委员会）18.修改时间和修改人签名19.门诊20.稳定五、简答题1.首诊负责制是指首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责到底。非本医疗机构诊疗范围内的疾病，应告知患者或其法定代理人，并做好记录；危重患者需首诊医师先行抢救，并待病情稳定后转诊；多科共管患者，首诊科室应牵头诊疗。2.(1)住院医师：重点询问病史，详细查体，书写病历，密切观察病情变化，及时处理。(2)主治医师：对疑难、危重病例进行处理，审核住院医师病历，纠正错误，了解病情变化，指导治疗。(3)副主任及以上医师：解决疑难复杂问题，审查诊疗计划，指导重大抢救，审核特殊检查治疗及手术。3.有创操作记录包括胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、活检等。要求：操作前核对适应症和禁忌症，签署知情同意书；操作后详细记录操作名称、时间、步骤、术中情况、术后处理及注意事项，术者签名。4.步骤：(1)麻醉实施前：核查患者身份、手术方式、手术部位、麻醉风险等。(2)手术开始前：核查手术方式、手术部位、手术用物、设备等。(3)患者离开手术室前：核查标本、皮肤、引流管、器械等。必须三方共同签字确认。5.危急值是指辅助检查结果与正常预期偏离较大，当出现此结果时，表明患者可能处于生命危险状态。流程：确认结果->立即通知临床科室（护士或医师）->临床记录（时间、内容、报告人）->医师及时处理->复查。6.手术、麻醉、输血、特殊检查（如内镜、造影）、特殊治疗（如化疗、放疗）、有创操作、临床试验、使用高值耗材等。7.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医师审查修改下级医师病历时，应注明修改日期并签名。8.依据：安全性、疗效、细菌耐药性、价格。权限：非限制级（住院医师及以上）、限制级（主治医师及以上）、特殊使用级（副主任及以上）。特殊使用级需会诊或专家审批。9.值班人员需具备独立执业资格。交接班内容：患者总数、危重患者数、新入院、手术、出院、转科患者情况；特殊检查治疗；急救药品器械；医疗纠纷隐患等。必须床边交接危重患者。10.首诊负责制、三