2026年病历书写规范转正试题及答案

2026年病历书写规范转正试题及答案一、单项选择题（每题1分，共15分）1.关于病历书写的基本要求，下列哪项是错误的A.病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则B.病历书写应当优先使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称可规范使用外文C.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用12小时制记录D.病历书写出现错字时，应当用双线划在错字处，保留原记录清晰可辨，注明修改时间和修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方式掩盖原有字迹2.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多长时间内完成A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时3.首次病程记录应当由经治医师在患者入院后多长时间内完成A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时4.关于电子病历的修改管理，下列说法正确的是A.电子病历修改后无需保留原始修改痕迹，仅保留最终版本即可B.经医疗机构系统授权的医务人员，仅可修改本人操作产生的电子病历内容C.上级医师不得修改下级医师书写的电子病历内容D.患者本人可以直接登录系统修改本人病历中的个人信息错误5.对于病情分级为病危的住院患者，病程记录的最低频率要求是A.至少1天记录1次B.至少2天记录1次C.至少3天记录1次D.至少1周记录1次6.患者入院前在外院完成的辅助检查结果，病历处理方式正确的是A.外院结果不作为诊疗依据，可直接忽略不写入病历B.将主要检查结果摘要记入病历，注明检查机构和检查时间，条件允许可将原报告复印件存入病历C.必须将外院检查结果全文转录入院历，无需标注来源D.仅需记录异常结果，正常结果无需提及7.手术安全核查记录需要哪三方共同核对并签名确认A.手术医师、麻醉医师、巡回护士B.手术医师、麻醉医师、器械护士C.主刀医师、第一助手、麻醉医师D.主刀医师、麻醉医师、科室护士长8.出院记录应当在患者出院后多长时间内完成A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时9.抢救急危患者时未能及时书写病历，相关医务人员应当在抢救结束后多长时间内据实补记并加以注明A.2小时B.4小时C.6小时D.12小时10.关于医嘱书写管理，下列哪项是错误的A.医师开出医嘱后应当签署全名，字迹清晰可辨B.急危重症抢救时可执行口头医嘱，执行前护士需核对药品信息，执行后保留安瓿，医师应当在抢救结束后及时补开医嘱C.长期医嘱有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效D.为应对急诊突发情况，可提前开具空白医嘱备用11.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后多长时间内完成A.24小时B.3天C.1周D.2周12.关于知情同意书签署要求，下列说法错误的是A.所有手术操作术前必须签署手术知情同意书B.开展侵入性特殊检查、特殊治疗前必须签署知情同意书C.知情同意书必须由患者本人签署，一律不得由他人代签D.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字确认13.日常病程记录的书写主体，符合规范要求的是A.仅能由注册经治医师书写B.仅能由主治医师及以上职称医师书写C.经治医师可书写，进修、实习、试用期医师也可书写，其书写的病历需经带教注册医师及时审阅修改并签名D.仅能由进修实习医师书写，带教医师负责签名14.主治医师首次查房记录应当于患者入院后多长时间内完成A.24小时B.48小时C.72小时D.1周15.临时医嘱标注“即刻执行”，要求执行的最长时限是A.15分钟内B.30分钟内C.1小时内D.2小时内二、多项选择题（每题2分，共20分）1.入院记录中患者基本信息部分，必须包含的内容有A.姓名、性别、年龄、民族、出生地B.婚姻状况、职业、工作单位C.家庭住址、联系人姓名、联系电话D.身份证号、医保/自费身份信息2.关于再次入院记录的书写要求，下列说法正确的有A.应当写明患者既往住院的诊疗经过、出院诊断和出院情况B.重点记录本次入院的发病原因、主要症状、体征、辅助检查结果C.应当注明前次住院的住院号、出院时间D.既往史、个人史等无新变化的内容，可直接注明“同前次入院记录”，无需重复全文书写3.患者转科诊疗过程中，病历书写符合规范要求的有A.转出科室医师应当在患者转出前完成转出记录B.转入科室医师应当在患者转入后24小时内完成转入记录C.转出记录应当明确转出原因、转出前诊疗情况、患者当前状态D.转入记录应当重新采集病史、总结入院后诊疗经过，制定新的诊疗计划4.关于手术记录的书写规范，下列说法正确的有A.手术记录原则上由手术主刀医师书写，特殊情况可由第一助手书写，必须由主刀医师签名确认B.手术记录应当在手术结束后24小时内完成C.内容应当包含手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术人员、麻醉方式、手术过程、术中出血量、术中用药、标本处理情况等D.手术记录应当详细描述术中探查所见病变情况、处理步骤，不能仅记录手术结果5.根据最新电子病历管理规范，医疗机构电子病历管理应当符合下列哪些要求A.建立严格的身份授权机制，仅授权医务人员可访问对应权限的病历内容B.所有电子病历修改操作必须留存痕迹，记录修改人、修改时间、修改前后内容C.电子病历应当定期备份，异地存储，防止数据丢失D.电子病历打印后与纸质病历具有同等法律效力6.下列哪些事件发生后，必须如实记录入病历，并按照规定上报医院相关管理部门A.药物严重不良反应B.输血不良反应C.患者住院期间发生跌倒、坠床、压疮D.手术部位感染7.紧急情况下实施抢救性手术的知情同意，符合规范要求的有A.抢救生命垂危患者，无法及时取得患者或近亲属意见的，经医疗机构负责人或授权负责人批准后可立即实施手术B.不需要签署知情同意书，但应当将具体情况详细记录在病历中C.若能联系到近亲属，应当尽可能取得近亲属知情同意后再实施手术D.紧急情况下可以先手术，术后再补签知情同意书即可，不需要上报医院审批8.日常病程记录必须包含的核心内容有A.患者当前症状、体征变化情况，辅助检查结果及分析判断B.上级医师查房意见、多学科会诊意见C.诊疗操作的实施过程、患者反应及结果D.更改诊疗方案的原因及具体方案调整内容9.关于试用期、实习医师书写病历的管理要求，下列说法正确的有A.试用期、实习医师可以在带教注册医师指导下书写各类病历B.试用期、实习医师书写的病历，必须经带教注册医师审阅修改后签名，方可生效C.试用期医师不得独立签署手术、有创操作等重大诊疗操作的知情同意书D.带教医师对所带教医师书写的病历质量负主要责任10.下列关于病历保存的要求，说法正确的有A.住院病历由医疗机构永久保存B.门诊病历由医疗机构保存不少于30年C.电子病历保存期限与纸质病历一致D.患者本人申请复印病历，医疗机构应当按照规定提供，不得拒绝符合要求的复印申请三、判断题（每题1分，共10分）1.病历书写不得使用任何口语化表述，所有内容必须全部改写为正式书面医学术语2.实习医师书写的病程记录，本人签名后即可生效，无需带教医师修改签名3.同一患者因同一疾病再次入院，既往史、个人史等无新变化的内容，可以注明“同X年X月X日第X次入院记录”，无需重复全文书写4.急诊留观患者留观时间超过24小时的，应当按照住院患者要求书写病程记录5.为节约病历粘贴空间，可以将多张同部位、同类型的辅助检查报告单贴在同一张粘贴单上，只要标注清楚检查时间和项目即可6.任何情况下都不得执行口头医嘱，必须有书面打印的医嘱方可执行7.患者再次入院，引用前次住院的辅助检查结果时，无需注明检查时间和机构，直接写入即可8.电子病历系统应当对所有操作人员的操作进行日志记录，留存操作痕迹，不可删除9.死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，内容需包括死亡时间、死亡原因、最后诊断和诊疗经过总结10.为提高工作效率，多名医师可以共用同一电子病历登录账号书写病历四、案例分析题（共55分）患者男性，68岁，因“突发左侧肢体无力2小时”于2026年3月15日10:00以“急性脑梗死”收入神经内科，既往有高血压病史10年，2型糖尿病病史5年，吸烟40年，入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压165/95mmHg，神志清楚，运动性失语，左侧肢体肌力2级，左侧偏身感觉减退，左侧巴氏征阳性，急诊绿色通道头颅CT检查排除颅内出血，NIHSS卒中评分8分，发病4.5小时时间窗内，符合阿替普酶静脉溶栓指征，拟急诊行静脉溶栓治疗。请结合病历书写规范相关要求，回答下列问题：1.本例患者入院后，经治医师需要完成哪些核心病历文件？分别对应的完成时限要求是什么？（25分）2.本次静脉溶栓治疗前，知情同意书签署应当符合哪些规范要求？（15分）3.溶栓过程中及溶栓结束后，病程记录书写应当包含哪些核心内容？（15分）参考答案及解析一、单项选择题参考答案及解析1.答案：C解析：根据我国《病历书写基本规范》明确要求，病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，因此C选项表述错误，其余选项均符合病历书写基本要求，为正确表述。2.答案：C解析：规范明确规定，入院记录、再次或多次入院记录需在患者入院后24小时内完成，即使是急诊抢救收入院的患者也需遵守该时限要求，因此选C。3.答案：A解析：首次病程记录是患者入院后第一份总结诊疗思路的核心记录，要求经治医师必须在入院后8小时内完成，因此选A。4.答案：B解析：根据最新《电子病历应用管理规范》要求，所有电子病历修改必须留存完整修改痕迹，A选项错误；上级医师有权审阅修改下级医师书写的电子病历，修改过程需留痕可追溯，C选项错误；患者发现病历信息错误，不得直接登录系统修改，需向医疗机构提出申请，由医疗机构核对后授权专人修改，D选项错误；仅B选项表述正确，电子病历实行权限管理，经授权的医务人员仅可修改本人操作产生的病历内容，符合管理要求。5.答案：A解析：住院患者病程记录频率明确要求为：病危患者每日至少记录1次，病重患者至少每2日记录1次，病情稳定的慢性患者至少每3日记录1次，因此选A。6.答案：B解析：外院已完成的辅助检查结果对本次诊疗有重要参考价值，规范要求将主要结果摘要记入病历，明确标注检查机构和检查时间，条件允许的将原报告复印件存入病历，因此B选项处理方式正确，其余选项均不符合规范要求。7.答案：A解析：根据手术安全核查制度的硬性要求，手术安全核查需要手术医师、麻醉医师、巡回护士三方，分别在麻醉实施前、手术切皮前、患者出手术室前三个节点核对患者信息、手术部位等内容，核对完成后共同签名确认，因此选A。8.答案：B解析：出院记录要求在患者办理出院后24小时内完成，及时整理归档，因此选B。9.答案：C解析：该考点为病历书写核心常考点，规范明确规定，抢救急危患者未能及时书写病历的，相关医务人员需要在抢救结束后6小时内据实补记，并标注补记字样，因此选C。10.答案：D解析：任何情况下都不允许提前开具空白医嘱，空白医嘱属于严重违规行为，极易引发用药错误、医疗纠纷，因此D选项表述错误，其余选项均符合医嘱管理规范。11.答案：C解析：死亡病例讨论要求在患者死亡后1周内完成，若需要等待尸检报告明确死亡原因的，可在尸检报告出具后1周内完成补充讨论记录，因此选C。12.答案：C解析：知情同意书原则上由患者本人签署，若患者不具备完全民事行为能力、因疾病无法自主签字、或患者正式授权委托他人签字的，可由法定代理人、授权委托人签字，因此“一律不得由他人代签”的表述错误，本题选C。13.答案：C解析：进修、实习、试用期医师可以在带教注册医师的指导下书写各类病历，书写完成后必须经带教医师审阅修改签名后方可生效，因此C选项表述正确，其余选项均不符合规范要求。14.答案：B解析：主治医师首次查房记录要求在患者入院后48小时内完成，主任医师或副主任医师首次查房要求在入院后1周内完成，因此选B。15.答案：A解析：临床医嘱管理规范中明确，标注“即刻执行”的临时医嘱要求15分钟内执行，因此选A。二、多项选择题参考答案及解析1.答案：ABCD解析：准确完整的患者基本信息是病历的基础，以上四项内容均为必须包含的信息，可确保患者身份识别准确，避免错诊错治，因此全选。2.答案：ABCD解析：再次入院记录要求重点突出本次入院的病情特点，对于既往无变化的病史内容，不需要重复全文书写，标注清楚沿用前次记录即可，以上四项表述均符合规范要求，因此全选。3.答案：ABCD解析：转科病历管理规范中，明确要求转出记录由转出科室在患者转出前完成，转入记录由转入科室在患者转入后24小时内完成，内容要求符合上述描述，因此四项全部正确，全选。4.答案：ABCD解析：手术记录的四项要求均符合规范，手术记录必须完整详细反映术中探查情况和处理过程，不得简化只记录结果，因此四项全部正确，全选。5.答案：ABCD解析：以上四项均符合最新电子病历管理规范的要求，因此全选。6.答案：ABCD解析：所有药物不良反应、输血不良反应、医疗不良事件、患者住院期间发生的意外不良事件，都必须如实记入病历，并按照医院规定上报管理部门，因此四项全部属于要求范畴，全选。7.答案：ABC解析：紧急抢救情况下无法取得患者或近亲属意见的，必须经医疗机构负责人或授权的负责人批准后方可实施手术，不能仅术后补签知情同意书就跳过审批流程，因此D选项错误，ABC三项表述均符合规范要求。8.答案：ABCD解析：日常病程记录的核心作用是完整反映患者住院期间的病情变化和诊疗决策过程，以上四项内容均为必须包含的核心内容，因此全选。9.答案：ABCD解析：试用期、实习医师未取得独立执业资质，因此仅可在带教指导下书写病历，不得独立签署重大诊疗操作的知情同意书，书写完成的病历必须经带教医师审核签名，带教医师对病历质量负主要责任，四项表述全部正确，全选。10.答案：ABCD解析：根据《医疗机构管理条例》《医疗机构病历管理规定》的要求，以上四项关于病历保存和复印的要求全部正确，因此全选。三、判断题参考答案及解析1.答案：错解析：病历书写要求使用规范医学术语，但主诉等部分可以如实记录患者的原述表述，例如患者主诉“肚子痛3天”属于规范记录，不需要强制改写为“腹痛3天”，仅禁止使用自创不规范简称，因此本题说法错误。2.答案：错解析：未取得执业资质的实习、试用期医师书写的病历，必须经带教注册医师审阅修改签名后方可生效，因此本题说法错误。3.答案：对解析：同一患者因同一疾病再次入院，既往史、个人史等无新变化的内容，可以标注沿用前次入院记录的内容，不需要重复书写，符合规范要求，也可节约医疗资源，因此本题说法正确。4.答案：对解析：急诊留观超过24小时的患者病情相对复杂，需要按照住院患者要求记录病程，及时反映病情变化，因此本题说法正确。5.答案：对解析：只要粘贴整齐清晰，每张报告单都标注清楚检查时间和项目，多张报告单共用一张粘贴单符合病历管理要求，因此本题说法正确。6.答案：错解析：急危重症抢救过程中允许使用口头医嘱，执行前护士核对药品信息，执行后医师及时补开书面医嘱即可，因此本题说法错误。7.答案：错解析：引用任何外院或前次住院的检查结果，都必须注明检查机构和检查时间，确保结果可追溯，因此本题说法错误。8.答案：对解析：电子病历操作日志必须永久留存，确保所有操作可追溯，符合电子病历管理要求，因此本题说法正确。9.答案：对解析：死亡记录要求在患者死亡后24小时内完成，核心内容包含诊疗经过、死亡时间、死亡原因、最后诊断，因此本题说法正确。10.答案：错解析：电子病历实行一人一号管理，不得共用账号，确保书写责任可追溯，因此本题说法错误。四、案例分析题参考答案1.本例患者入院后需要完成的核心病历文件及时限要求如下：（1）首次病程记录：需在入院后8小时内完成，即2026年3月15日18:00前完成，内容需要完整概括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划，重点明确静脉溶栓的指征和诊疗安排。（2）入院记录：需在入院后24小时内完成，即2026年3月16日10:00前完成，内容包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查、辅助检查、初步诊断、医师签名等核心内容。（3）主治医师首次查房记录：需在入院后48小时内完成，即2026年3月17日10:00前完成，内容需要包含主治医师对病情、诊断、治疗方案的分析意见，明确溶栓诊疗决策。（4）静脉溶栓知情同意书：需要在溶栓给药前完成签署，不得先给药后补签。（5）溶栓操作记录：需要在溶栓操作完成后即刻记录，最迟不超过24小时。（6）日常病程记录：本例患者属于病危，溶栓后至少每日记