2026年病历书写与管理基本规范相关知识试题附答案

2026年病历书写与管理基本规范相关知识试题附答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据现行《病历书写与管理基本规范》及医疗管理相关法规要求，病历书写的核心原则不包括以下哪项A.客观真实B.准确完整C.及时规范D.可根据患方要求修改核心诊疗内容2.规范要求，普通入院记录应当在多长时限内完成A.患者入院后6小时内B.患者入院后12小时内C.患者入院后24小时内D.患者出院前完成即可3.首次病程记录应当在患者入院后多长时间内完成A.4小时B.8小时C.12小时D.24小时4.针对急诊抢救患者，因抢救需要未能及时书写病历的，相关医务人员应当在抢救结束后多长时间内补记记录，并加以注明A.3小时B.6小时C.12小时D.24小时5.关于电子病历的签名要求，以下哪项表述符合现行规范要求A.电子病历书写完成后可由同事代签电子签名B.经医疗机构正式授权的电子签名与手写签名具有同等法律效力C.紧急抢救情况下可以先书写病历，3个工作日内补签电子签名即可D.实习医师书写的电子病历无需上级医师签名确认6.主治医师首次查房记录应当于患者入院后多长时间内完成A.24小时B.48小时C.72小时D.1周内7.关于病历修改的操作要求，以下做法正确的是A.用刮除方式清除错误内容，保证页面整洁B.修改后应当保留原记录清晰可辨，注明修改日期及修改人签名C.上级医师修改下级医师病历无需签署自身姓名，仅标注修改日期即可D.原记录错误直接涂黑遮挡，重新书写即可8.对需取得患者书面同意方可进行的高风险医疗活动，以下哪类人员签字同意不符合规范要求A.患者本人具有完全民事行为能力，由患者本人签字同意B.患者无法签字且无近亲属在场，由患者的法定授权委托人签字同意C.为抢救生命垂危的患者，近亲属不在场无法及时取得联系，由医疗机构负责人或者授权的负责人签字批准实施D.患者为未成年人，由患者同行的关系要好的同学签字同意9.规范要求，死亡病例讨论记录应当在患者死亡后多长时间内完成A.12小时B.24小时C.1周D.2周10.根据现行法规要求，普通住院病历的最低保存期限为A.10年B.15年C.20年D.30年11.关于进修医务人员书写病历的权限要求，以下哪项符合规范要求A.进修医务人员未经过本院考核授权，不得独立书写病历B.进修医务人员无论是否获得本院授权，均可独立书写所有类型病历C.进修医务人员只能书写日常病程记录，不能书写入院记录等核心病历文件D.进修医务人员书写的病历无需本院医师审核签名即可生效12.急会诊的会诊记录应当在会诊结束后多长时间内完成书写A.即刻（10分钟内）B.2小时C.24小时D.48小时13.出院记录的完成时限要求是A.患者出院前完成B.患者出院后12小时内完成C.患者出院后24小时内完成D.患者出院后48小时内完成14.以下哪类人员未取得合法授权的情况下，无权复印或者复制患者相关的病历资料A.患者本人B.患者明确授权的委托代理人C.死亡患者的法定近亲属D.与患者无关的商业保险机构未取得患者书面授权15.病理检查报告出具后，应当在多长时间内归入患者病历档案A.1个工作日B.3个工作日C.1周D.1个月16.关于医疗纠纷中的病历封存要求，以下哪项表述是错误的A.发生医疗纠纷需要封存病历时，应当在医患双方在场的情况下封存B.封存的病历可以是加盖公章的复印件，由医疗机构负责保管C.封存后病历原件不允许医疗机构再继续使用，必须永久封存不得动用D.电子病历需要封存的，应当在双方在场的情况下完成拷贝封存17.日常病程记录，对病危患者的最低记录频率要求是A.每天至少记录1次，每次记录间隔不超过24小时B.至少每天记录2次C.每2天记录1次D.至少每3天记录1次18.关于急诊留观病历的书写与管理要求，以下表述正确的是A.急诊留观患者无需单独书写留观病历，转住院后直接书写住院病历即可B.急诊留观记录应当重点记录患者病情变化、诊疗措施，留观结束后24小时内完成书写C.急诊留观记录只需要记录用药方案，不需要记录体格检查和辅助检查结果D.急诊留观病历保存期限和住院病历一致，最低保存30年19.开展输血治疗前，病历中不需要常规记录的内容是哪项A.输血指征B.输血知情同意内容C.患者血型信息D.患者既往婚姻生育史20.特殊检查、特殊治疗知情同意书不需要载明的核心内容是A.特殊检查、特殊治疗的目的B.特殊检查、特殊治疗的已知风险C.患者所有既往住院史D.可能出现的并发症二、多项选择题（每题2分，共20分）1.病历书写应当符合以下哪些基本要求A.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺B.不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.规范使用医学术语，确无对应中文译名的外文缩写可规范使用D.因急诊抢救书写仓促，可以留大量空项漏项，后续再慢慢补填2.以下哪些人员书写病历，必须经过本医疗机构考核授权，且完成后需要由本医疗机构合法执业的医师审核签名A.试用期医务人员B.实习医务人员C.进修医务人员D.已经注册的独立执业医师3.电子病历系统管理应当符合以下哪些要求A.具备全程操作日志记录功能，可完整记录操作人员账号、操作时间、操作内容B.具备防篡改功能，保证电子病历内容不可被无痕篡改，所有修改均可溯源C.符合国家规定的存储格式，支持随时导出、打印符合规范要求的纸质病历D.定期对电子病历数据进行多介质备份，保障数据存储安全4.急诊病历书写应当包含以下哪些核心内容A.具体的就诊时间，精确到分钟B.主诉、现病史等核心病史信息C.体格检查、现有辅助检查结果D.初步诊断、处理意见及医师签名5.开展手术、特殊检查、特殊治疗等具有创伤性、较高风险的医疗活动，知情同意书应当包含以下哪些核心内容A.患者的疾病诊断结果B.拟实施医疗方案的具体内容、潜在风险C.可供选择的替代医疗方案相关信息D.经医患双方确认后共同签字6.死亡病例讨论记录应当包含以下哪些核心内容A.讨论时间、参加人员、主持人信息B.患者疾病诊断、整个诊疗过程总结C.死亡原因分析、最终死亡诊断D.讨论主要意见、后续改进总结7.以下哪些类型的病历，需要由上级医师审核签名确认A.实习医师书写的入院记录B.进修医师书写的首次病程记录C.试用期医师书写的日常病程记录D.已授权主任医师独立书写的常规出院记录8.发生医疗纠纷需要封存病历，医疗机构应当遵守以下哪些操作规定A.封存操作必须在医患双方共同在场的情况下进行B.提供封存复印件的，应当由医疗机构加盖病历保管专用章确认C.封存后的病历原件或复印件，由医疗机构负责保管D.患者要求封存全部病历且符合规定的，医疗机构不得拒绝9.以下哪些内容属于医疗机构可以为申请人提供复印或者复制的合法病历范围A.住院患者的入院记录、出院记录B.手术记录、麻醉记录、病理报告、检验报告C.体温单、长期医嘱单、临时医嘱单D.科室疑难病例讨论记录、上级医师查房病程记录10.以下关于病历归档管理的表述，符合规范要求的有A.医疗机构应当建立专门的病历管理制度，配备专（兼）职人员负责病历保管B.患者转科治疗时，转出科室应当在患者转出后24小时内完成转出记录书写C.患者出院后，经管医师应当在3个工作日内整理完整病历，统一交病案室归档D.电子病历打印为纸质版归档的，应当按照纸质病历管理要求统一编号保存三、判断题（每题1分，共10分）1.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间和修改人签名。2.抢救急危患者时，无论任何情况都必须先完成病历书写，再开展抢救操作。3.电子病历已经打印为纸质版归档后，不需要再保留原始电子版本，只需保存纸质病历即可。4.患者本人要求查阅复制自己的病历资料，医疗机构无正当理由不得拒绝。5.主治医师查房记录只需要记录医师姓名，不需要记录对患者病情的分析和诊疗调整意见。6.死亡病例讨论记录属于科室内部讨论文件，不需要归入患者病历档案，由科室单独留存即可。7.患者陈述的既往疾病史，只需要在病历中简单提及，不需要记录既往疾病的诊治结局和预后情况。8.因抢救生命垂危的患者需要紧急实施医疗措施，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权负责人批准，可以立即实施。9.根据现行法规要求，门急诊病历的最低保存期限为15年。10.实习医务人员书写的病历，只要内容正确，不需要上级医师签字就可以直接生效。四、案例分析题（每题25分，共50分）1.患者张某，男，65岁，因“突发胸痛4小时”于2025年10月1日20:00急诊送入某二级医院，经心电图、心肌酶检查明确诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死”，需要急诊行经皮冠状动脉介入（PCI）手术治疗。患者本人意识清醒，语言表达清晰，明确同意手术并愿意签字，但是患者的子女都在外地，无法2小时内赶到医院。管床护士认为手术知情同意书必须有家属签字才能手术，坚持等待家属赶到签字，延迟了1.5小时才开始手术，后续患者出现不可逆心功能损伤，家属提出医疗纠纷，同时主张医院病历书写、知情同意流程不符合规范要求。请结合《病历书写与管理基本规范》及相关法规要求，回答以下问题：（1）本案中手术知情同意书签字是否可以由患者本人签字生效？为什么？（2）针对本案的急诊抢救情形，病历书写的核心要求有哪些？2.患者李某，女，42岁，因“卵巢良性囊肿”在某医院行腹腔镜囊肿剥除手术，术后出现切口感染，经抗感染治疗15天后痊愈出院。患者认为医院诊疗操作存在过错，引发感染，向医院提出封存病历的要求。医院病案室工作人员接到申请后，让患者一方单独前往病案科提取病历，自行复印后直接交给患者，没有通知管床医师到场，也没有医患双方对封存内容的签字确认。后续患者主张医院在封存前篡改了病历，要求医院承担全部责任。请结合病历管理规范回答以下问题：（1）本案中医院对病历封存的操作存在哪些违规之处？（2）如果患者要求封存的是电子病历，正确的操作流程是什么？参考答案及解析一、单项选择题参考答案1.D解析：病历书写应当遵循客观真实、准确完整、及时规范的核心原则，任何单位和个人不得擅自修改核心诊疗内容，更不能按照患方要求修改病历，因此D不属于核心原则。2.C解析：根据规范要求，普通患者入院记录应当在患者入院后24小时内完成，因此选C。3.B解析：首次病程记录属于核心病历文件，要求入院后8小时内完成，因此选B。4.B解析：急诊抢救未能及时书写病历的，要求抢救结束后6小时内补记并标注，因此选B。5.B解析：根据《电子签名法》及病历管理规范，经医疗机构正式授权的电子签名与手写签名具有同等法律效力；电子签名不得代签，紧急抢救应当24小时内补签，实习医师书写的病历必须上级医师签名，因此选B。6.B解析：主治医师首次查房记录要求入院后48小时内完成，因此选B。7.B解析：修改病历不得刮擦、涂黑掩盖原内容，必须保留原记录清晰可辨，注明修改人、修改时间，因此选B。8.D解析：未成年患者的知情同意应当由法定监护人签字，同行同学无签字权限，因此D不符合规范。9.C解析：死亡病例讨论要求患者死亡后1周内完成，因此选C。10.D解析：根据《医疗纠纷预防和处理条例》规定，住院病历最低保存期限为30年，因此选D。11.A解析：进修医务人员必须经本院考核授权后方可独立书写病历，所有书写的病历必须经本院执业医师审核签名，因此选A。12.A解析：急会诊属于紧急医疗行为，要求会诊结束后即刻完成书写，因此选A。13.A解析：出院记录要求在患者出院前完成书写，因此选A。14.D解析：未取得患者书面授权的商业保险机构，无权复印患者病历，因此选D。15.B解析：根据病历管理规范，病理报告等外部出具的检查结果，应当在出具后3个工作日内归入病历，因此选B。16.C解析：封存病历可以封存复印件，原件医疗机构因诊疗需要可以正常使用，因此C表述错误，选C。17.A解析：病危患者要求每日至少记录1次病程，病重患者至少2天1次，病情稳定患者至少3天1次，因此选A。18.B解析：急诊留观病历要求留观结束后24小时内完成，保存期限为15年，必须包含完整的病史、体格检查内容，因此选B。19.D解析：输血前不需要记录患者既往婚姻生育史，因此选D。20.C解析：知情同意书不需要记载患者所有既往住院史，仅需要说明检查治疗相关信息，因此选C。二、多项选择题参考答案1.ABC解析：急诊抢救书写也不得留大量空项漏项，需要及时补填完整，因此D错误，选ABC。2.ABC解析：已经注册的独立执业医师无需上级审核授权即可独立书写病历，因此D错误，选ABC。3.ABCD解析：四项均符合电子病历系统管理的规范要求，因此全选。4.ABCD解析：四项均为急诊病历必须包含的核心内容，因此全选。5.ABCD解析：四项均为知情同意书应当包含的核心内容，因此全选。6.ABCD解析：四项均为死亡病例讨论记录应当包含的内容，因此全选。7.ABC解析：已授权独立执业的主任医师书写的常规出院记录无需上级医师审核签名，因此D错误，选ABC。8.ABCD解析：四项均符合病历封存的操作规范，因此全选。9.ABC解析：根据现行医疗机构病历管理规定，科室内部讨论记录、病程记录不属于可复印范围，因此D错误，选ABC。10.ABCD解析：四项均符合病历归档管理的规范要求，因此全选。三、判断题参考答案1.正确解析：符合病历修改的规范要求。2.错误解析：抢救急危患者可以先开展抢救，后续6小时内补记病历。3.错误解析：电子病历必须保留原始电子版本，打印纸质版不替代原始电子数据保存。4.正确解析：患者对本人病历享有知情权，医疗机构不得无故拒绝。5.错误解析：主治医师查房记录必须包含病情分析和诊疗意见，不能只签姓名。6.错误解析：死亡病例讨论记录必须归入患者病历档案保管。7.错误解析：既往史应当记录清楚既往疾病的诊治情况、结局，不能简单提及。8.正确解析：符合《民法典》及医疗规范的紧急救治条款要求。9.正确解析：门急诊病历最低保存期限为15年，住院为30年，表述正确。10.错误解析：实习医师书写的所有病历都必须经过本医疗机构合法执业医师审核签名后方可生效。四、案例分析题参考答案1.（1）本案中可以由患者本人签字生效。根据规范要求，患者本人具有完全民事行为能力，能够独立表意的，应当由患者本人签字同意知情同意书，只有患者无法签字、丧失表意能力的情况下，才由近亲属或者授权委托人签字。本案中患者意识清醒，语言表达清晰，属于完全民事行为能力人，本人签字符合规范要求，医院要求必须等待家属签字属于违规操作。（12分）（2）本案属于急诊抢救，病历书写核心要求包括：①所有诊疗行为的时间应当精确到分钟，包括入院时间、抢救时间、手术开始时间等；②未能及时完