乙肝再激活防治指南2026

乙肝再激活防治指南01020304风险评估与筛查免疫抑制剂管理抗肿瘤药物管理其他药物与监测CONTENTS目录风险评估与筛查高危人群的核心定义HBV血清学状态与再激活风险分层免疫抑制治疗或病理状态是发病基础本指南将HBV再激活高危人群定义为HBcAb阳性患者，由于药物或病理性慢性免疫抑制，存在失去对HBV免疫控制的潜在风险。该定义强调既需既往感染证据，也需免疫抑制状态，二者兼备方可视为高危人群。HBcAb阳性人群中，HBsAg阳性者较HBsAg阴性者更易发生HBV再激活；HBsAb为保护性抗体，HBsAb≥100IU/L可有效防止再激活，而HBeAg不能预防。不同血清学状态决定个体风险高低，是评估高危程度的重要依据。高危人群暴露于糖皮质激素、靶向B细胞治疗、CAR-T细胞治疗等免疫抑制治疗，或存在病理性慢性免疫抑制时，可能失去对HBV的免疫控制，从而诱发HBV再激活。治疗药物种类、剂量及疗程均影响再激活发生率，需结合临床情况综合判断。高危人群定义010203建议对所有高危人群检测HBsAg和HBcAb，明确感染状态与既往感染史。HBsAg阳性提示现症感染，HBcAb阳性提示曾感染HBV，二者联合筛查是评估再激活风险的基础，同时可结合HBsAb判断保护力。推荐采用下限达10～20IU/mL甚至更低的高灵敏度检测方法，准确评估病毒复制水平。HBVDNA定量不仅用于判断再激活，也是抗病毒疗效监测的核心指标，尤其对HBsAg阴性伴HBcAb阳性者意义重大。血清HBVRNA可反映肝组织共价闭合环状DNA转录活性，在抗病毒治疗中或HBsAg消失后仍能提示肝内病毒状态。有条件的机构可将其作为筛查和监测的辅助指标，为评估再激活风险提供更多信息。HBV血清学标志物筛查高灵敏度HBVDNA定量检测血清HBVRNA作为补充指标筛查方法推荐不同免疫抑制药物下的HBV再激活发生率差异不同HBV血清学状态对再激活发生率的影响预防性抗HBV治疗对再激活发生率的降低作用文章显示，靶向B细胞治疗、CAR-T细胞治疗及JAK抑制剂等导致HBV再激活风险较高，如利妥昔单抗治疗中HBsAg阳性者再激活率达80%，而抗代谢药物单用风险可能<1%，发生率差异显著。HBsAg阳性者较HBsAg阴性伴HBcAb阳性者更易发生HBV再激活。如使用抗TNF-α药物时，HBsAg阳性者再激活率为33.2%，而HBsAg阴性伴HBcAb阳性者仅0.2%；HBsAb阳性可降低风险。多项研究证实预防性抗病毒治疗可明显降低HBV再激活发生率。如使用CAR-T细胞治疗时，预防性治疗组未发生再激活；使用CNI时，未预防治疗组再激活率达25%，而预防组无再激活发生，凸显预防价值。再激活发生率免疫抑制剂管理指南根据泼尼松剂量和疗程划分风险：HBsAg阳性者使用≥10mg/d且≥1周，或<10mg/d但≥4周，需预防性抗HBV治疗；低剂量短疗程可仅监测，强调分层决策。此类患者使用相当于泼尼松≥10mg/d且疗程≥4周时，推荐预防性抗HBV治疗；若剂量低于10mg/d或疗程不足4周，可监测HBV标志物和DNA，避免过度治疗，兼顾安全与效益。吸入、外用或关节腔注射糖皮质激素，无论HBsAg阳性与否，HBV再激活风险均很低，指南推荐仅需监测HBV血清学标志物和HBVDNA，不强制启动预防性抗病毒治疗，体现精准管理。糖皮质激素剂量与疗程分层管理HBsAg阴性伴HBcAb阳性者用药策略局部糖皮质激素给药风险极低糖皮质激素建议靶向B细胞治疗文章指出，使用利妥昔单抗等靶向B细胞药物时，未预防性抗病毒的HBsAg阳性患者中80%发生HBV再激活相关肝炎，其中12.5%因肝衰竭死亡；HBsAg阴性伴HBcAb阳性患者再激活相关肝炎发生率为4.2%，死亡风险同样很高。靶向B细胞治疗显著增加HBV再激活风险HBsAg阳性者风险远高于HBsAg阴性伴HBcAb阳性者，但后者同样不可忽视。一项临床试验中，232例未预防性抗病毒的HBsAg阴性伴HBcAb阳性患者，有25例（10.8%）发生HBV再激活，提示既往感染者亦需高度警惕。不同HBV血清学状态再激活风险差异明显推荐意见4明确指出，使用靶向B细胞治疗的HBcAb阳性伴或不伴HBsAg阳性患者，均推荐预防性抗HBV治疗（高证据质量，强推荐）。此外，BAFF/APRIL相关生物制剂是否致再激活尚不明确，建议此类患者密切监测HBV标志物及DNA。HBcAb阳性患者应启动预防性抗HBV治疗010302研究显示，使用细胞因子/整合素抑制剂的HBsAg阳性患者HBV再激活发生率约为26%，而HBsAg阴性伴HBcAb阳性患者约为1.3%。提示HBsAg阳性者风险显著升高，需优先评估预防性抗HBV治疗必要性。度普利尤单抗（IL-4/IL-13拮抗剂）个案中，预防性使用恩替卡韦或替诺福韦后未发生再激活；IL-6拮抗剂治疗类风湿关节炎时，合并慢乙肝者总体再激活风险6.7%，不预防时升至37%，而HBsAg阴性伴HBcAb阳性者风险接近0。基于文献汇总，HBsAg阳性患者使用细胞因子/整合素抑制剂建议预防性抗HBV治疗；HBsAg阴性伴HBcAb阳性患者再激活风险较低，可监测HBV血清学标志物和HBVDNA。具体需结合药物靶点及患者免疫状态个体化决策。细胞因子/整合素抑制剂相关HBV再激活风险分层不同靶点细胞因子抑制剂的再激活证据预防性抗HBV治疗建议与管理策略细胞因子抑制剂抗肿瘤药物管理010203蒽环衍生物化疗需预防性抗HBV治疗烷化剂化疗需分层管理HBV再激活嘌呤类似物化疗需个体化预防策略蒽环衍生物如阿霉素、表阿霉素常用于联合化疗方案，单用数据缺乏，但HBcAb阳性患者再激活风险超过1%。研究显示HBsAg阳性乳腺癌患者接受阿霉素方案后再激活率高达38%～41%，故推荐预防性抗HBV治疗以减少肝炎及肝衰竭风险。烷化剂代表药为环磷酰胺、苯达莫司汀。HBsAg阳性患者未预防治疗时HBV再激活率达12.7%，且均发生相关肝炎，故推荐预防性抗HBV治疗；HBsAg阴性伴HBcAb阳性患者观察研究未发现再激活，推荐监测HBV血清学标志物和HBVDNA即可。嘌呤类似物如氟达拉滨、克拉屈滨可诱发HBV再激活，甚至停药后延迟发生。HBsAg阳性患者建议预防性抗HBV治疗；HBsAg阴性伴HBcAb阳性患者因现有研究例数有限，推荐监测HBV血清学标志物和HBVDNA，以实现个体化风险管理。化疗药物预防010203靶向B细胞和浆细胞的CAR-T细胞治疗可诱发HBV再激活，少数病例可致肝衰竭甚至死亡。文献报道HBsAg阴性伴HBcAb阳性患者再激活风险为2.1%～7.6%，HBsAg阳性患者再激活率可达16.7%。一项CAR-T治疗B细胞肿瘤的前瞻性试验显示，HBsAg阴性伴HBcAb阳性患者再激活率为6.7%，且全部发生在HBsAb阴性患者中；HBsAb阳性患者未发生再激活，提示HBsAb可能具有保护作用。指南推荐使用CAR-T细胞治疗的HBcAb阳性伴或不伴HBsAg阳性患者，均接受预防性抗HBV治疗。临床试验中给予预防性抗病毒治疗的患者未发生HBV再激活，该推荐证据质量为中等级，强度为强推荐。CAR-T细胞治疗的HBV再激活风险较高HBsAb状态影响CAR-T相关HBV再激活CAR-T治疗前应预防性抗HBV治疗CAR-T细胞治疗TKI代表药物有伊马替尼、尼洛替尼等。根据3项临床研究，平均随访12.4～45.8个月，评估TKI治疗患者的HBV再激活风险，为临床决策提供数据支持。TKI药物代表及研究随访情况使用TKI的HBsAg阳性患者HBV再激活发生率约为11%，HBsAg阴性伴HBcAb阳性患者再激活发生率约为2.2%，均超过1%的预防性抗HBV治疗启动阈值。不同血清学状态下的HBV再激活发生率根据临床问题13推荐意见，使用TKI的HBcAb阳性伴或不伴HBsAg阳性的患者均推荐预防性抗HBV治疗，该推荐基于中等证据质量，强度为强推荐。TKI治疗的预防性抗HBV推荐TKI药物建议其他药物与监测JAK抑制剂用于HBsAg阳性患者时，HBV再激活风险高达33.3%；HBsAg阴性伴HBcAb阳性患者风险为1.8%。因此推荐此类人群预防性抗HBV治疗，若选择不预防，需每1～3个月监测HBV血清学标志物和HBVDNA。JAK抑制剂的HBV再激活风险及预防建议使用mTOR抑制剂（如西罗莫司、依维莫司）的HBsAg阳性患者，HBV再激活发生率约为15%，推荐预防性抗HBV治疗；而HBsAg阴性伴HBcAb阳性患者风险较低，推荐监测HBV血清学标志物和HBVDNA，无需常规预防。mTOR抑制剂的HBV再激活风险分层管理对拟使用JAK或mTOR抑制剂的高危人群，应筛查HBsAg、HBcAb及HBVDNA。HBsAg阳性者务必启动预防性抗病毒治疗；HBsAg阴性但HBcAb阳性者需动态监测，尤其关注HBVDNA变化，以降低再激活相关肝炎及肝衰竭风险。JAK及mTOR抑制剂治疗前的筛查与监测要点JAK及mTORTITLEHERE抗TNF-α建议抗TNF-α药物的代表种类抗TNF-α药物包括依那西普、阿达木单抗、赛妥珠单抗、英夫利昔单抗等。临床需根据具体用药评估HBV再激活风险，其中英夫利昔单抗和阿达木单抗的再激活风险显著高于依那西普，用药前应明确药物类型。不同血清学状态的再激活风险14项研究共纳入1555例患者，随访1～10年，HBsAg阳性者使用抗TNF-α药物HBV再激活发生率为33.2%，而HBsAg阴性伴HBcAb阳性者发生率仅为0.2%。HBsAg阳性人群风险极高，需重点关注。预防性抗HBV治疗推荐意见推荐HBsAg阳性患者使用抗TNF-α药物时启动预防性抗HBV治疗；HBsAg阴性伴HBcAb阳性患者则推荐监测HBV血清学标志物和HBVDNA。该建议基于中证据质量，强推荐，旨在降低再激活相关肝炎及肝衰竭风险。高危人群的HBV再激活风险评估与筛查策略预防性抗HBV治疗的启动时机与适用人群治疗期间的动态监测与停药后管理HBcAb阳性且伴HBsAg阳性者再激活风险更高，HBsAb≥100IU/L可有效保护。推荐对高危人群常规筛查HBsAg、