2026年病历书写基本规范考试试卷试题及答案

2026年病历书写基本规范考试试卷试题及答案一、单选题（每题2分，共30分）1.病人住院时间较长，由经受治医师负责治疗更换的经治医师应填写（）A.转科记录B.接收记录C.阶段小结D.抢救记录答案：C解析：阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。接收记录是转科后由转入科室医师书写的记录。抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。所以答案选C。2.首次病程记录的时间要精确到（）A.小时B.分钟C.秒钟D.不必记录时刻答案：B解析：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成，时间要精确到分钟。故答案为B。3.日常病程记录，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少（）次。A.1次B.2次C.3次D.4次答案：A解析：日常病程记录中，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次；对病重患者，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。所以选A。4.诊疗计划不包括以下哪项（）A.护理计划B.进一步检查计划C.治疗方案D.饮食计划答案：D解析：诊疗计划包括进一步检查计划、治疗方案、护理计划等。饮食计划通常是在整体的护理或治疗安排中提及，但不是诊疗计划的核心组成部分。所以答案是D。5.下列关于病历书写的基本规则，错误的是（）A.病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔C.病历书写中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名D.病历书写应当使用中文，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文答案：D解析：病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文，并不是所有无正式中文译名的都能用外文，表述不准确。A、B、C选项表述均正确。所以选D。6.入院记录应在患者入院后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C解析：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。所以答案是C。7.下列不属于手术同意书内容的是（）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房意见C.患者签署意见并签名D.手术可能出现的并发症、风险答案：B解析：手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、医师签名等。上级医师查房意见不属于手术同意书内容。所以选B。8.抢救记录的时间要求，抢救完成后（）小时内应当将抢救记录补记。A.2B.4C.6D.8答案：C解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。所以答案是C。9.死亡病例讨论记录应在患者死亡（）内完成。A.1周B.2周C.3周D.1个月答案：A解析：死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。所以选A。10.医嘱内容及起始、停止时间应当由（）书写。A.护士B.实习医生C.经治医师D.进修医生答案：C解析：医嘱内容及起始、停止时间应当由经治医师书写。护士负责执行医嘱，实习医生和进修医生一般需要在上级医师指导下进行医疗活动，不能独立书写医嘱。所以答案是C。11.门诊病历书写中，下列描述错误的是（）A.应及时书写B.急诊病历在患者就诊后2小时内完成C.门诊初诊病历应注明科别D.门诊复诊病历重点记录病情变化和治疗效果答案：B解析：急诊病历应在接诊同时或处置完成后及时书写，而不是就诊后2小时内完成。A、C、D选项描述均正确。所以选B。12.下列关于会诊记录的说法，错误的是（）A.会诊记录应另页书写B.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成C.急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录D.会诊记录不需要会诊医师签名答案：D解析：会诊记录需要会诊医师签名，以确保记录的真实性和责任可追溯性。A、B、C选项关于会诊记录的说法均正确。所以选D。13.手术记录应当在术后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。所以答案是C。14.下列属于主观资料的是（）A.体温38℃B.面色苍白C.腹部胀痛D.呼吸困难答案：C解析：主观资料是指患者主观感受到的不适或痛苦的描述，如腹部胀痛是患者自己感觉的。而体温38℃、面色苍白、呼吸困难是可以通过客观检查或观察到的，属于客观资料。所以选C。15.病历资料封存后医疗纠纷已经解决，或者患者在病历资料封存满（）年未再提出解决医疗纠纷要求的，医疗机构可以自行启封。A.1B.2C.3D.5答案：C解析：病历资料封存后医疗纠纷已经解决，或者患者在病历资料封存满3年未再提出解决医疗纠纷要求的，医疗机构可以自行启封。所以答案是C。二、多选题（每题3分，共30分）1.以下属于病历书写基本要求的有（）A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整答案：ABCDE解析：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，这是病历书写的基本要求。所以ABCDE全选。2.入院记录的内容包括（）A.一般项目B.主诉C.现病史D.既往史E.个人史答案：ABCDE解析：入院记录的内容包括患者一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断、诊疗计划等。所以ABCDE都正确。3.病程记录的内容包括（）A.病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见D.会诊意见E.医师分析讨论意见答案：ABCDE解析：病程记录内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。所以ABCDE全选。4.手术同意书应当包括（）A.术前诊断、手术名称B.术中或术后可能出现的并发症、手术风险C.患者签署意见并签名D.医师签名E.医疗机构公章答案：ABCD解析：手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、医师签名等，一般不需要加盖医疗机构公章。所以选ABCD。5.下列关于病历保管的说法，正确的有（）A.门（急）诊病历原则上由患者负责保管B.医疗机构建有门（急）诊病历档案室的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管C.住院病历由医疗机构负责保管D.医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历E.患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）等答案：ABCDE解析：门（急）诊病历原则上由患者负责保管，有档案室且经患者同意可由医疗机构保管，住院病历由医疗机构保管。同时医疗机构要严格病历管理，禁止违规操作，且患者有权复印或复制部分病历资料。所以ABCDE都正确。6.下列属于病历中护理文书的有（）A.体温单B.医嘱单C.护理记录D.手术护理记录单E.病重（病危）患者护理记录答案：ACDE解析：护理文书包括体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录单、病重（病危）患者护理记录等，但医嘱单主要由医师书写，不属于典型的护理文书范畴。所以选ACDE。7.死亡病例讨论记录的内容包括（）A.讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务B.死亡原因C.死亡诊断D.对诊断、治疗的分析意见E.应吸取的经验教训答案：ABCDE解析：死亡病例讨论记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、死亡原因、死亡诊断、对诊断和治疗的分析意见、应吸取的经验教训等。所以ABCDE全选。8.下列关于病历书写中日期和时间的要求，正确的是（）A.一律使用阿拉伯数字书写日期和时间B.采用24小时制记录C.记录时间精确到分钟D.首次病程记录时间精确到秒E.抢救记录时间精确到分钟答案：ABCE解析：病历书写中日期和时间一律使用阿拉伯数字，采用24小时制记录，一般记录时间精确到分钟，首次病程记录和抢救记录时间都精确到分钟，并非首次病程记录精确到秒。所以选ABCE。9.以下哪些情况需要书写知情同意书（）A.手术B.特殊检查C.特殊治疗D.输血E.麻醉答案：ABCDE解析：在医疗活动中，进行手术、特殊检查、特殊治疗、输血、麻醉等情况时，应当由患者本人签署知情同意书，以保障患者的知情权和选择权。所以ABCDE全选。10.下列属于病历中辅助检查报告单内容的有（）A.检查项目B.检查结果C.检查日期D.检查人员签名E.医疗机构公章答案：ABCD解析：辅助检查报告单内容包括检查项目、检查结果、检查日期、检查人员签名等，一般不需要加盖医疗机构公章。所以选ABCD。三、判断题（每题2分，共20分）1.病历书写过程中出现错字时，应当用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（×）解析：病历书写中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，不能用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。2.上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。（√）解析：该描述符合上级医师查房记录的定义，所以正确。3.会诊申请单必须由患者本人签字同意。（×）解析：一般情况下，会诊申请单由经治医师提出并书写，不需要患者本人签字同意，特殊情况需要告知患者或其家属相关情况。4.手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录。（√）解析：这是手术安全核查记录的正确定义，所以表述正确。5.出院记录应当在患者出院后48小时内完成。（×）解析：出院记录应当在患者出院后24小时内完成，而不是48小时。6.日常病程记录可由实习医师书写，不需要上级医师审核。（×）解析：日常病程记录可由经治医师书写，也可由实习医师或试用期医师书写，但应有上级医师审核、修改并签名。7.病历可以采用电子病历的形式，电子病历与纸质病历具有同等效力。（√）解析：随着信息技术发展，电子病历广泛应用，电子病历与纸质病历具有同等的法律效力。8.输血治疗同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。（√）解析：该表述符合输血治疗同意书的定义，所以正确。9.病危患者的护理记录应根据相应专科的护理特点，至少每4小时记录一次。（×）解析：病危患者的护理记录应根据医嘱和患者病情随时记录，一般至少每1小时记录一次。10.门诊病历不需要注明就诊日期。（×）解析：门诊病历需要注明就诊日期，这是病历的基本要素之一，有助于准确记录患者的就诊情况和病情发展。四、简答题（每题10分，共20分）1.简述首次病程记录的内容。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊疗计划：提出具体的检查、治疗措施安排。2.简述手术记录的主要内容。手术记录的