肥厚型心肌病诊疗中国指南2024

肥厚型心肌病诊疗中国指南20241定义与流行病学1.1定义肥厚型心肌病（HCM）是一类以左心室或双心室心肌肥厚为特征、心肌细胞排列紊乱为核心病理特征的心肌疾病，除外高血压、主动脉瓣狭窄、先天性心脏病、系统性淀粉样变等继发因素导致的心肌肥厚。根据病因可分为遗传性HCM与获得性HCM：遗传性HCM以肌节蛋白编码基因突变致病最为常见，占所有HCM的50%~60%，少数由非肌节基因突变、遗传综合征（结节性硬化症、神经纤维瘤病1型等）导致；获得性HCM包括代谢性心肌病（糖原贮积病、溶酶体贮积病）、药物诱导性HCM（长期使用糖皮质激素、他克莫司、蒽环类药物等）、应激性心肌病相关一过性肥厚等类型。根据左室流出道压差（LVOTG）水平可分为3类：①梗阻性HCM：静息LVOTG≥30mmHg；②隐匿性梗阻性HCM：静息LVOTG<30mmHg，运动或药物激发后LVOTG≥30mmHg；③非梗阻性HCM：静息及激发后LVOTG均<30mmHg。1.2流行病学基于中国多中心超声筛查及12万人群队列研究数据，2024版指南更新中国成人HCM患病率约为0.16%，即每625名成人中约有1例HCM患者，全国现有HCM患者超200万。HCM可发生于任何年龄，40~60岁为发病高峰，约10%的患者在儿童期确诊。HCM是中国35岁以下年轻人心源性猝死（SCD）的首要病因，占年轻人心源性猝死病因的40%左右，也是青少年运动员猝死的最常见原因。HCM患者整体5年生存率约为90%，10年生存率约为82%，死亡原因依次为SCD、心力衰竭、缺血性卒中等。2诊断2.1临床表现约50%的HCM患者早期无明显症状，部分患者以SCD为首发临床表现，典型症状包括：①劳力性呼吸困难：最常见，见于约60%的有症状患者，与左室舒张功能减退、左室充盈压升高、肺淤血有关；②劳力性胸痛：见于约30%的患者，与心肌肥厚导致冠脉储备下降、心肌供氧不足有关；③心悸：与心律失常相关，约20%~30%的HCM患者合并心房颤动，是HCM患者发生缺血性卒中的首要危险因素；④晕厥或晕厥前兆：见于约15%~25%的患者，多与左室流出道梗阻、恶性室性心律失常有关，是SCD的重要危险因素；⑤终末期表现：表现为进行性心力衰竭、顽固性水肿，约5%~10%的HCM患者进展至终末期，预后较差。体征方面，梗阻性HCM患者可在胸骨左缘第3~4肋间闻及粗糙的收缩期喷射样杂音，Valsalva动作、站立位可使杂音增强，下蹲位、握拳动作可使杂音减弱，伴二尖瓣关闭不全者可闻及心尖部收缩期吹风样杂音。2.2辅助检查2.2.1心电图≥90%的HCM患者存在心电图异常，无特异性，但可作为初级筛查手段。最常见的异常为左室高电压伴ST-T段改变，15%~30%的患者可在侧壁、下壁导联出现病理性Q波，部分患者可表现为预激综合征、传导阻滞、室性心律失常等。2.2.2超声心动图超声心动图是HCM首选诊断方法，诊断标准为：成人舒张末期左室心肌节段性厚度≥15mm，排除高血压、主动脉瓣狭窄等继发性心肌肥厚即可诊断；对于有HCM家族史的人群，舒张末期室壁厚度13~14mm即可诊断为HCM。超声心动图可清晰显示心肌肥厚部位、评估左室流出道梗阻程度、识别二尖瓣收缩期前向运动（SAM征），对于梗阻性HCM的诊断敏感度可达95%以上。2024版指南推荐将斑点追踪超声心动图用于HCM基因携带者的早期筛查，可在心肌肥厚发生前识别亚临床心肌功能异常（整体纵向应变降低），将早期诊断率提高约20%。2.2.3心脏磁共振（CMR）CMR对HCM诊断及风险分层的价值显著优于超声心动图，指南推荐：所有诊断不明确的HCM患者、拟行有创治疗的梗阻性HCM患者、需要进行SCD风险分层的中高危患者均应行CMR检查。CMR可清晰显示小心肌肥厚、心尖肥厚等超声容易漏诊的病变，漏诊率可从超声的15%降至2%以下，还可通过延迟钆强化（LGE）量化心肌纤维化范围，T1mapping技术可早期识别弥漫性心肌纤维化。大量研究证实，LGE体积占左室心肌质量≥15%是HCM患者SCD的独立预测因子，其预测价值优于传统危险因素。2.2.4冠脉影像学检查对于年龄≥40岁的HCM患者，拟行有创干预前应行冠脉CT血管造影或冠脉造影，排除合并冠状动脉粥样硬化性心脏病，避免漏诊导致不良预后。2.2.5基因检测与遗传筛查指南推荐，所有临床确诊HCM的患者均应行全外显子测序或HCM相关基因panel检测，明确致病基因突变类型，用于风险分层及家系筛查。中国HCM患者中，约50%~60%可检测到明确的肌节蛋白致病/可能致病突变，其中MYH7（β-肌球蛋白重链）和MYBPC3（肌球蛋白结合蛋白C）突变占所有致病突变的70%以上，其余常见突变包括TNNT2、TNNI3等。携带MYH7R403Q等热点突变的患者SCD风险显著高于其他突变类型，可辅助风险分层。家系筛查推荐：所有HCM先证者的一级亲属（父母、子女、兄弟姐妹）无论是否存在临床症状，均应接受遗传咨询，先行基因检测；若亲属携带与先证者相同的致病突变，无论是否存在心肌肥厚均应每年行超声心动图随访；若亲属未携带致病突变，可间隔5年复查一次直至40岁，因为约20%的肌节突变HCM为晚发型，40岁后才出现心肌肥厚。2.2.6心内膜心肌活检仅用于诊断不明、需要排除浸润性心肌病、炎症性心肌病的患者，不推荐作为常规检查。3危险分层SCD是HCM最严重的不良预后事件，指南推荐所有确诊HCM的患者均应采用中国本土化HCM-SCD风险预测模型（CMRS-HCM评分）进行危险分层，该模型基于中国1万余例HCM长期队列数据开发，对中国人群SCD的预测准确性优于欧美指南推荐的模型，纳入7项独立危险因素：①既往心脏骤停或持续性室性心动过速病史（赋值8分）；②近6个月内发生不明原因晕厥（赋值2分）；③左室最大室壁厚度≥30mm（赋值2分）；④CMR提示LGE占左室质量≥15%（赋值2分）；⑤动态心电图提示非持续性室性心动过速（NSVT）（赋值2分）；⑥左心房内径≥45mm（赋值1分）；⑦静息LVOTG≥50mmHg（赋值1分）。根据评分结果将患者分为3类：①低危：评分<2分，年SCD风险<1%；②中危：2分≤评分<4分，年SCD风险1%~4%；③高危：评分≥4分，年SCD风险≥4%。除SCD风险分层外，指南还推荐进行心力衰竭风险分层，存在以下情况者为心力衰竭高风险：①左室射血分数（LVEF）<50%；②NYHA心功能分级≥Ⅲ级，经规范药物治疗无缓解；③血清N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）持续>1000ng/L；④进行性左心室扩大。高心衰风险患者5年死亡率可达30%以上，需要密切随访并尽早干预。4治疗HCM治疗的核心目标为改善症状、预防恶性心律失常、降低SCD风险、延缓疾病进展、改善长期预后，治疗方案根据疾病分型、危险分层个体化制定。4.1一般治疗所有HCM患者均应避免剧烈竞技性运动、避免用力屏气、避免情绪过度激动；梗阻性HCM患者禁用或慎用正性肌力药物（洋地黄类、多巴胺、多巴酚丁胺等）、大剂量利尿剂、硝酸酯类血管扩张剂，上述药物可加重左室流出道梗阻，增加不良事件风险。对于合并高血压、糖尿病、血脂异常的患者，应积极控制危险因素达标，血压控制目标为<130/80mmHg。4.2药物治疗4.2.1症状性梗阻性HCM①β受体阻滞剂：为一线首选用药，推荐使用美托洛尔、比索洛尔、普萘洛尔，滴定至最大耐受剂量，目标为静息心率控制在50~60次/分，收缩压不低于90mmHg。β受体阻滞剂可降低心肌收缩力、减慢心率、降低LVOT压差，改善劳力性症状，可使60%~70%的患者症状得到缓解，起始治疗应从小剂量开始，逐渐加量。②非二氢吡啶类钙通道阻滞剂：用于β受体阻滞剂不耐受或疗效不佳的患者，推荐维拉帕米或地尔硫卓，禁忌证为LVOTG≥100mmHg、严重心力衰竭、低血压，此类患者使用维拉帕米可诱发严重低血压甚至猝死，需要严格禁用。③丙吡胺：对于上述药物治疗无效的难治性症状性梗阻性HCM，可加用丙吡胺，丙吡胺具有负性肌力作用，可降低LVOT压差约30%~50%，改善症状，使用时需联合β受体阻滞剂抵消丙吡胺加快心率的不良反应，青光眼、前列腺肥大患者禁用。④肌球蛋白抑制剂（Mavacamten）：Mavacamten为选择性心肌肌球蛋白ATP酶变构抑制剂，2023年在中国获批用于治疗NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ级的症状性梗阻性HCM，是HCM领域首个靶向治疗药物。中国Ⅲ期注册临床研究结果显示，Mavacamten治疗30周后，38%的患者达到静息LVOTG<30mmHg且运动后LVOTG<50mmHg的主要终点，患者最大耗氧量较基线升高1.5ml/(kg·min)，NT-proBNP下降约40%，可显著改善心肌重构、逆转心肌肥厚，长期治疗可降低心衰住院风险。用药注意事项：起始剂量为2.5mg/d，每2周复查超声心动图测量LVEF，根据LVEF调整剂量，若LVEF<50%需要暂停用药，直至LVEF恢复至50%以上，基线LVEF<50%的患者禁用本药。4.2.2非梗阻性HCM无明显症状的非梗阻性HCM患者无需特殊药物治疗，定期随访即可；有胸痛、心悸症状的患者可使用β受体阻滞剂改善症状；合并心力衰竭的患者，若LVEF≥50%（射血分数保留的心衰），推荐使用β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，控制心室率，改善舒张功能；若LVEF<50%，推荐使用ARNI（沙库巴曲缬沙坦）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、利尿剂，按照射血分数降低心力衰竭规范治疗，ARNI可降低HCM合并心衰患者的死亡率约25%，优于ACEI/ARB。4.2.3合并心房颤动的治疗HCM合并心房颤动的患病率约为20%~30%，年缺血性卒中风险约为5%，显著高于非HCM人群。指南推荐：HCM合并心房颤动患者，男性CHA2DS2-VASc评分≥1分、女性评分≥2分均推荐长期抗凝治疗，优先选择新型口服抗凝药（NOAC，达比加群酯、利伐沙班等），NOAC预防卒中的效果不劣于华法林，出血风险降低约30%。对于心室率快的患者，首选β受体阻滞剂控制心室率，对于症状明显、药物治疗无效的患者，可考虑行射频消融术，消融成功率约为60%~70%，优于普通房颤人群。4.3有创治疗对于经最大耐受剂量药物治疗后仍存在明显症状、LVOTG≥50mmHg的梗阻性HCM患者，推荐行有创干预。4.3.1外科室间隔心肌切除术（SM）SM是药物难治性梗阻性HCM的首选治疗方法，为金标准。指南推荐：年龄<65岁、无严重合并症、合并需要外科处理的二尖瓣病变或冠心病的患者，优先选择SM。目前中国大型心脏中心SM的围术期死亡率<1%，术后即刻LVOTG降至正常的比例超过90%，术后10年患者生存率约为92%，症状缓解率可达85%以上，长期预后显著优于药物治疗。4.3.2经皮室间隔酒精消融术（PTSMA）PTSMA是通过向肥厚室间隔的供血血管注入无水酒精，造成肥厚心肌坏死，降低室间隔厚度，解除流出道梗阻。指南推荐：年龄≥65岁、不能耐受外科开胸手术、室间隔支解剖合适的患者，可选择PTSMA。中国多中心数据显示，PTSMA围术期死亡率约为1%~2%，主要并发症为完全性房室传导阻滞，约10%~15%的患者术后需要植入永久起搏器，术后5年症状缓解率约为75%，远期预后与SM无显著差异。4.3.3经皮室间隔射频消融术对于室间隔支解剖不合适、不适合PTSMA和SM的患者，可选择经导管介入室间隔射频消融术，该技术为新兴技术，初步研究显示其可有效降低LVOT压差约60%，改善症状，长期预后有待进一步大样本研究验证，指南推荐作为可选的二线方案。4.4植入型心律转复除颤器（ICD）治疗ICD是预防HCM患者SCD最有效的手段，指征包括：①二级预防：既往发生过心脏骤停、持续性室性心动过速的患者，排除禁忌证后均推荐植入ICD，可降低SCD风险约80%；②一级预防：CMRS-HCM评分高危（年SCD风险≥4%）的患者推荐植入ICD；中危（年SCD风险1%~4%）的患者，根据个体情况，经充分评估获益风险后可考虑植入ICD；低危患者不推荐常规植入ICD。对于等待手术、需要短期监测的中高危患者，可选择可穿戴式心律转复除颤器（WCD）进行SCD预防。4.5终末期HCM的治疗终末期HCM定义为LVEF<50%，或LVEF保留但存在难治性心力衰竭，经规范药物治疗无效，中位生存期仅为2~3年，指南推荐：符合心脏移植指征的患者，优先选择心脏移植，中国心脏移植治疗终末期HCM的5年生存率约为72%，10年生存率约为60%，预后显著优于药物治疗；对于不适合心脏移植或等待移植的患者，可植入左心室辅助装置作为桥接治疗。5特殊类型HCM的诊疗5.1心尖肥厚型心肌病（AHCM）AHCM是中国HCM的常见类型，占所有HCM的15%~20%，显著高于欧美国家，病变局限于左室心尖部，多数无左室流出道梗阻，预后较好，SCD风险低，约80%的患者10年无不良事件，多数患者仅需要药物治疗控制症状，定期随访即可，少数合并恶性心律失常、心衰的患者按常规分层处理。5.2儿童HCM儿童HCM占儿童原发性心肌病的40%左右，