妇产科全部疾病诊疗指南大全

妇产科全部疾病诊疗指南大全一、产科疾病诊疗指南（一）正常妊娠与产前检查1.妊娠诊断早期妊娠：停经≥10天高度怀疑妊娠，血hCG≥25U/L可确诊妊娠，妊娠6~7周经阴道超声可见宫内孕囊及胎心搏动，排除异位妊娠、葡萄胎等病理情况。中晚期妊娠：妊娠18~20周孕妇可自觉胎动，正常胎动次数≥3次/小时、≥30次/12小时；妊娠12周用多普勒胎心听诊仪可探测到胎心音，正常胎心率110~160次/分。2.产前检查规范检查频次：妊娠6~13+6周、14~19+6周、20~24周、25~28周、29~32周、33~36周各1次，妊娠37~41周每周1次，高危妊娠者酌情增加次数。必查项目：首次产检：血常规、尿常规、血型（ABO+Rh）、肝功能、肾功能、空腹血糖、乙肝五项、梅毒螺旋体抗体、HIV抗体、甲状腺功能、超声确认宫内妊娠及孕周。妊娠11~13+6周：胎儿颈项透明层（NT）超声检查，NT厚度≥2.5mm提示染色体异常高风险。妊娠15~20+6周：唐氏筛查，21-三体高风险截断值为1/270，临界风险1/270~1/1000，高风险者需行羊水穿刺染色体核型分析，临界风险可行无创DNA检测。妊娠20~24周：胎儿系统超声筛查，排除无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损伴内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不良6种致死性畸形。妊娠24~28周：75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT），空腹血糖≥5.1mmol/L、1小时血糖≥10.0mmol/L、2小时血糖≥8.5mmol/L，满足任意一项即可诊断妊娠期糖尿病。妊娠35~37周：B族链球菌（GBS）筛查，阳性者临产后或胎膜早破后需预防性使用青霉素G，首剂500万U静脉滴注，之后250万U每4小时1次直至分娩。妊娠36周后每周行电子胎心监护（NST），反应型提示胎儿1周内无缺氧风险，无反应型需进一步行缩宫素激惹试验（OCT），OCT阳性提示胎儿宫内缺氧，需及时终止妊娠。（二）妊娠并发症1.自然流产分类与诊断：先兆流产：停经后少量阴道流血，无妊娠物排出，伴轻微下腹痛，超声提示宫内孕囊大小与孕周相符，胎心搏动存在。难免流产：阴道流血量增多，腹痛加剧，宫口扩张，或可见妊娠物堵塞宫颈口，超声提示孕囊位置下移。不全流产：部分妊娠物排出宫腔，部分残留于宫腔或宫颈管，阴道大量流血甚至休克，超声提示宫腔内不均质回声。完全流产：妊娠物全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛消失，超声提示宫腔无残留。稽留流产：胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔未自然排出，早孕反应消失，子宫小于停经周数，超声提示孕囊变形、无胎心搏动。治疗：先兆流产：卧床休息，禁止性生活，黄体功能不全者肌内注射黄体酮20mg/日，或口服地屈孕酮10mg每日2次，甲状腺功能减退者口服左甲状腺素钠25~50μg/日，治疗2周后复查超声，胚胎存活可继续妊娠，发育停滞需终止妊娠。难免流产、不全流产：一旦确诊，尽快行清宫术或钳刮术，阴道大量流血伴休克者先抗休克治疗，术后给予抗生素预防感染。稽留流产：术前查凝血功能，凝血功能正常者先口服戊酸雌二醇3mg每日3次，连用3~5天提高子宫肌对缩宫素的敏感性，再行清宫术，凝血功能异常者先输注新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原等纠正凝血功能后再手术。2.异位妊娠诊断：95%为输卵管妊娠，典型表现为停经后腹痛、阴道不规则流血，血hCG＞2000U/L、经阴道超声未探及宫内孕囊时高度怀疑异位妊娠；附件区探及混合回声包块、甚至可见孕囊及胎心搏动可确诊；后穹窿穿刺抽出不凝血提示腹腔内出血。治疗：药物治疗：适用于生命体征平稳、无腹腔内出血、包块直径≤4cm、血hCG＜2000U/L、无药物禁忌证者，甲氨蝶呤（MTX）50mg/m²体表面积单次肌内注射，治疗后第4、7天复查血hCG，下降＜15%需重复给药，或行手术治疗。手术治疗：适用于生命体征不稳定、有腹腔内出血征象、药物治疗禁忌、血hCG＞3000U/L、包块直径≥4cm、可见胎心搏动者，年轻有生育要求者可行输卵管开窗取胚术，无生育要求或输卵管破裂严重者行输卵管切除术。3.妊娠期高血压疾病分类与诊断：妊娠期高血压：妊娠20周后出现收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，尿蛋白阴性，产后12周内恢复正常。子痫前期：妊娠20周后收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，伴尿蛋白≥0.3g/24h，或尿蛋白/肌酐≥0.3，或虽无尿蛋白但合并心、脑、肾、肝等器官功能损伤，或胎盘-胎儿受累。子痫：子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐。妊娠合并慢性高血压：妊娠20周前诊断高血压，或妊娠20周后诊断高血压持续至产后12周后。慢性高血压伴子痫前期：慢性高血压孕妇妊娠20周后出现尿蛋白，或尿蛋白突然增加、血压进一步升高，或出现器官功能损伤。治疗：一般治疗：适当休息，保证充足睡眠，避免过度劳累，食盐摄入不必严格限制，每周监测体重、血压、尿蛋白。降压治疗：收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg建议降压治疗，常用口服药物：拉贝洛尔50~150mg每日3~4次，硝苯地平缓释片10~20mg每日2次，血压控制目标为130~155/80~105mmHg，合并脏器功能损伤者控制在130~139/80~89mmHg。解痉治疗：子痫前期-子痫首选硫酸镁，负荷剂量4~6g加入10%葡萄糖注射液20ml缓慢静脉推注（15~20分钟），之后1~2g/小时静脉维持，24小时总量不超过25g，用药期间监测膝腱反射、呼吸≥16次/分、尿量≥17ml/小时，备10%葡萄糖酸钙10ml作为解毒剂。终止妊娠时机：妊娠期高血压、轻度子痫前期可期待至妊娠37周，重度子痫前期妊娠＜26周经治疗病情不稳定者建议终止妊娠，26~28周根据母儿情况及救治能力决定是否期待，28~34周经治疗24~48小时病情无好转，促胎肺成熟后终止妊娠，≥34周者可考虑终止妊娠；子痫控制抽搐后2小时即可终止妊娠。4.妊娠期糖尿病（GDM）诊断：妊娠24~28周行75gOGTT，空腹血糖≥5.1mmol/L、服糖后1小时≥10.0mmol/L、服糖后2小时≥8.5mmol/L，任意一项达标即可诊断。治疗：饮食管理：每日总热量按孕前体重指数计算，BMI＜18.5kg/m²者35~40kcal/kg，18.5~24.9kg/m²者30~35kcal/kg，25.0~29.9kg/m²者25~30kcal/kg，≥30kg/m²者20~25kcal/kg，其中碳水化合物占50%~60%、蛋白质15%~20%、脂肪25%~30%，少量多餐，每日分5~6餐。运动治疗：餐后30分钟进行中等强度有氧运动，如快走、孕妇瑜伽等，每次20~30分钟，每周至少5次，避免剧烈运动。药物治疗：经饮食运动管理1周后，空腹血糖≥5.3mmol/L、餐后2小时血糖≥6.7mmol/L者需启用胰岛素治疗，首选基础胰岛素联合餐前短效胰岛素，根据血糖水平调整剂量，避免使用口服降糖药（二甲双胍仅在知情同意下用于胰岛素禁忌者）。分娩时机：血糖控制满意、无并发症者可期待至妊娠39~40周，血糖控制不满意、伴血管病变、合并重度子痫前期、胎儿生长受限者，促胎肺成熟后适时终止妊娠。（三）分娩期并发症1.产后出血诊断：胎儿娩出后24小时内阴道流血量≥500ml（阴道分娩）或≥1000ml（剖宫产）为产后出血，出血量≥1000ml定义为严重产后出血。常见原因依次为子宫收缩乏力（占70%~80%）、胎盘因素、软产道裂伤、凝血功能障碍。治疗：一般处理：建立双静脉通路，吸氧，监测生命体征、出血量、尿量，交叉配血，尽快补充血容量，维持血红蛋白≥80g/L、血小板≥50×10^9/L、凝血酶原时间/活化部分凝血活酶时间＜1.5倍正常值。针对病因治疗：子宫收缩乏力：立即按摩子宫，同时应用缩宫素10U肌内注射或子宫肌层注射，之后10~20U加入500ml晶体液静脉滴注，速度≤60mU/分钟；缩宫素无效时用卡前列素氨丁三醇250μg肌内注射或子宫肌层注射，每15~90分钟可重复，总量不超过2mg；也可宫腔填塞纱条或球囊压迫止血，上述方法无效可行子宫动脉结扎、髂内动脉栓塞，必要时切除子宫。胎盘因素：胎盘粘连者行徒手剥离胎盘，胎盘植入者避免强行剥离，根据植入面积及出血情况选择保守治疗（甲氨蝶呤、髂内动脉栓塞）或子宫切除术。软产道裂伤：逐层缝合裂伤，彻底止血，避免留死腔。凝血功能障碍：及时输注新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀、纤维蛋白原等纠正凝血功能。2.羊水栓塞诊断：分娩前后突然出现低血压、低氧血症、凝血功能障碍，不能用其他原因解释即可临床诊断，典型表现为突发呼吸困难、发绀、抽搐、昏迷、阴道大量不凝血。治疗：呼吸支持：立即面罩给氧，必要时气管插管正压通气，维持血氧饱和度≥90%。循环支持：快速输注晶体液扩容，首选去甲肾上腺素0.05~0.1μg/(kg·min)维持血压，伴心力衰竭者用西地兰0.2~0.4mg静脉推注强心。抗过敏：氢化可的松100~200mg静脉推注，之后200mg加入5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注，或地塞米松20mg静脉推注。纠正凝血功能：早期补充纤维蛋白原3~6g，输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板，DIC高凝期可短期使用小剂量低分子肝素。产科处理：发生于胎儿娩出前者，病情稳定后尽快剖宫产终止妊娠；胎儿娩出后出血无法控制者，立即行子宫切除术。二、妇科疾病诊疗指南（一）女性生殖系统炎症1.外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）诊断：临床表现为外阴瘙痒、灼痛，阴道分泌物呈白色稠厚豆渣样，阴道分泌物湿片法找到假丝酵母菌的芽生孢子或假菌丝即可确诊。分类：单纯性VVC：偶发，症状轻，由白色假丝酵母菌引起，免疫功能正常。复杂性VVC：包括复发性VVC（1年发作≥4次）、重度VVC、妊娠期VVC、非白色假丝酵母菌引起的VVC、免疫功能低下者VVC。治疗：单纯性VVC：局部用药为主，克霉唑栓500mg单次阴道给药，或咪康唑栓200mg每晚1次，连用7天；不能局部用药者口服氟康唑150mg顿服。复发性VVC：强化治疗+巩固治疗，强化治疗同单纯性VVC，延长治疗时间至7~14天，症状缓解、真菌学检查阴性后开始巩固治疗，每月月经前局部用药1个疗程，连用6个月，或口服氟康唑150mg每周1次，连用6个月。妊娠期VVC：以局部用药为主，禁用口服唑类药物，选择克霉唑栓、硝酸咪康唑栓，疗程7天。2.细菌性阴道病（BV）诊断：满足以下4项中3项即可确诊：①阴道分泌物均质、稀薄、灰白色，有鱼腥臭味；②阴道pH＞4.5；③胺试验阳性；④线索细胞占阴道上皮细胞≥20%。治疗：首选甲硝唑400mg口服每日2次，连用7天；或甲硝唑栓200mg每晚阴道给药1次，连用7天；替代方案为克林霉素300mg口服每日2次，连用7天。妊娠期BV需积极治疗，避免导致绒毛膜羊膜炎、早产，用药方案同非孕期，口服甲硝唑为B类药物，孕期使用安全。3.盆腔炎性疾病（PID）诊断：最低标准为性活跃女性及性传播感染高危人群，出现下腹痛、妇科检查宫颈举痛或子宫压痛、附件区压痛，排除其他原因引起的下腹痛即可临床诊断。附加标准：体温≥38.3℃、宫颈或阴道异常黏液脓性分泌物、阴道分泌物湿片见大量白细胞、红细胞沉降率升高、C反应蛋白升高、宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性。特异标准：子宫内膜活检证实子宫内膜炎、超声或MRI提示输卵管增粗、输卵管积液、伴或不伴盆腔积液、输卵管卵巢肿块、腹腔镜检查见盆腔炎性疾病征象。治疗：门诊治疗：一般情况好、症状轻、能耐受口服抗生素者，常用方案：头孢曲松钠250mg单次肌内注射，联合多西环素100mg每日2次，连用14天，必要时加用甲硝唑400mg每日2次，连用14天。住院治疗：一般情况差、病情重、伴发热、恶心呕吐、盆腔腹膜炎、输卵管卵巢脓肿、门诊治疗无效者，静脉给药方案：头孢替坦2g每12小时1次静脉滴注，联合多西环素100mg每12小时1次口服/静脉滴注；或克林霉素900mg每8小时1次静脉滴注，联合庆大霉素首剂2mg/kg静脉滴注，之后1.5mg/kg每8小时1次。药物治疗无效的盆腔脓肿、脓肿破裂者需手术治疗。（二）妇科肿瘤1.子宫颈癌筛查与诊断：筛查：21~29岁女性每3年行1次宫颈细胞学检查（TCT）；30~65岁女性每3年行1次TCT，或每5年行1次TCT联合高危型HPV检测，或每5年行1次高危型HPV检测；65岁以上、过去10年筛查连续阴性、无高级别鳞状上皮内病变（HSIL）病史者可停止筛查。诊断：TCT异常（ASC-US伴HPV阳性、LSIL及以上）需行阴道镜检查，阴道镜下可疑病变部位活检行组织病理学检查，组织学诊断为HSIL（CINⅡ、CINⅢ）及宫颈癌即可确诊。治疗：CINⅡ：可行宫颈物理治疗（冷冻、激光）或宫颈锥切术，年轻有生育要求者可严密随访。CINⅢ：首选宫颈锥切术（冷刀锥切或LEEP术），无生育要求、年龄较大者可行全子宫切除术。ⅠA1期宫颈癌：无淋巴脉管间隙浸润者行筋膜外全子宫切除术，有生育要求者可行宫颈锥形切除术，切缘阴性者随访；有淋巴脉管间隙浸润者行改良广泛全子宫切除术+盆腔淋巴结切除术，有生育要求者行广泛宫颈切除术+盆腔淋巴结切除术。ⅠA2~ⅡA期宫颈癌：行广泛全子宫切除术+盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结取样，年轻未绝经患者可保留卵巢，有生育要求、肿瘤直径＜2cm的ⅠB1期患者可行广泛宫颈切除术+盆腔淋巴结切除术。ⅡB期及以上宫颈癌：首选同步放化疗，体外照射+腔内后装照射，同步每周予顺铂40mg/m²静脉化疗，共6个周期。2.子宫肌瘤诊断：常见症状为经量增多、经期延长、下腹包块、白带增多、压迫症状（尿频、便秘），妇科检查扪及子宫增大、表面不规则结节状突起，超声检查可明确肌瘤大小、位置、数量，需与子宫腺肌病、妊娠子宫、卵巢肿瘤鉴别。治疗：观察等待：肌瘤较小、无症状，尤其近绝经期女性，每3~6个月复查超声，肌瘤增大或出现症状再考虑治疗。药物治疗：适用于症状轻、近绝经年龄、全身情况不宜手术者，促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a）3.75mg每月皮下注射1次，连用3~6个月，可缩小肌瘤体积，缓解症状，用药期间注意低雌激素不良反应（潮热、骨质疏松），可反向添加雌激素；米非司酮10~12.5mg每日口服1次，连用3个月，不宜长期使用，避免子宫内膜增生。手术治疗：适应证：因肌瘤导致月经过多致继发性贫血、药物治疗无效；严重腹痛、性交痛或慢性腹痛、肌瘤蒂扭转引起急性腹痛；肌瘤体积大压迫膀胱、直肠等引起相应症状；因肌瘤造成不孕或反复流产；疑有肉瘤变。手术方式：肌瘤切除术适用于希望保留生育功能患者，全子宫切除术适用于不要求保留生育功能或疑有恶变者。3.子宫内膜癌诊断：高危人群包括肥胖、高血压、糖尿病、绝经延迟、不孕、长期使用雌激素、有乳腺癌/子宫内膜癌家族史者，典型表现为绝经后阴道流血，或生育年龄妇女经量增多、经期延长、月经紊乱，超声提示子宫内膜增厚、回声不均、有血流信号，分段诊刮或宫腔镜下活检行组织病理学检查可确诊。治疗：手术治疗：为首选治疗方式，Ⅰ期患者行筋膜外全子宫切除术+双侧附件切除术，高危因素者（低分化、深肌层浸润、脉管间隙浸润）需行盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结切除术；Ⅱ期患者行广泛全子宫切除术+双侧附件切除术+盆腔淋巴结切除术+腹主动脉旁淋巴结切除术。放疗：适用于术后有高危复发因素的辅助治疗，或晚期、复发患者的姑息治疗。孕激素治疗：适用于保留生育功能的早期子宫内膜癌（ⅠA期、高分化、孕激素受体阳性），或晚期、复发患者，常用醋酸甲羟孕酮200~400mg/日口服，或甲地孕酮160~320mg/日口服，至少用12周后评估疗效。（三）生殖内分泌疾病1.多囊卵巢综合征（PCOS）诊断：采用鹿特丹标准，满足以下3项中2项即可诊断：①稀发排卵或无排卵（月经周期≥35天或每年月经次数＜8次、闭经）；②高雄激素临床表现（多毛、痤疮、脱发）或高雄激素血症（血清睾酮升高）；③超声提示卵巢多囊样改变（一侧或双侧卵巢直径2~9mm的卵泡≥12个，和/或卵巢体积≥10ml），同时排除其他引起高雄激素和排卵异常的疾病。治疗：生活方式调整：控制饮食、增加运动、减轻体重，体重减轻5%~10%即可改善月经紊乱、高雄激素症状，提高排卵率。调整月经周期：无生育要求者周期性使用孕激素，地屈孕酮10~20mg/日，每月连用10~14天；或口服短效避孕药（优思明、达英-35），尤其适用于合并高雄激素血症患者，疗程3~6个月，可重复使用。促排卵治疗：有生育要求者，首选克罗米芬50mg/日，月经第3~5天开始，连用5天，B超监测排卵，无效者可增加剂量至100~150mg/日；克罗米芬抵抗者用来曲唑2.5~5mg/日，月经第3~5天开始，连用5天，或促性腺激素促排卵。2.绝经综合征诊断：绝经前后出现月经紊乱、潮热、盗汗、心悸、失眠、情绪波动、阴道干涩、性交痛、尿频尿急等症状，血清卵泡刺激素（FSH）＞40U/L、雌二醇＜20pg/ml可确诊。治疗：一般治疗：心理疏导，鼓励建立健康生活方式，坚持锻炼，健康饮食，增加日晒时间，摄入足量蛋白质及含钙丰富食物，必要时用谷维素调节自主神经功能，钙剂+维生素D预防骨质疏松。激素补充治疗（MHT）：适应证：绝经相关症状明显、泌尿生殖道萎缩相关问题、低骨量及骨质疏松症。禁忌证：已知或可疑妊娠、原因不明的阴道流血、已知或可疑乳腺癌、已知或可疑性激素依赖性恶性肿瘤、最近6个月内活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病、严重肝肾功能障碍、血卟啉症、耳硬化症、脑膜瘤（禁用孕激素）。用药方案：单孕激素治疗：适用于绝经过渡期早期，调整月经周期，地屈孕酮10