宫颈癌诊疗指南（2022‑2025版）

宫颈癌诊疗指南（2022‑2025版）一、流行病学与病因学（一）流行病学数据宫颈癌是全球女性第四位常见恶性肿瘤，也是我国女性生殖道发病率最高的恶性肿瘤。据2022年国家癌症中心发布数据，我国宫颈癌年新发病例约11.9万，年死亡病例约3.7万，发病率约10.6/10万，死亡率约3.3/10万，发病呈年轻化趋势，35岁以下年轻患者占比达15%~20%，农村地区发病率高于城市，区域差异显著。（二）明确病因高危型人乳头瘤病毒（HPV）持续感染是宫颈癌及癌前病变的首要病因，99.7%的宫颈癌组织中可检测到高危HPVDNA，其中HPV16、18亚型致癌性最强，合计导致约70%的浸润性宫颈癌，HPV31、33、45、52、58亚型合计导致约20%的浸润性宫颈癌。其他协同危险因素包括：①不良性行为：过早性生活（<16岁）、多个性伴侣、性伴侣有高危HPV感染史；②生育因素：早婚早育（<18岁生育）、多孕多产；③免疫因素：HIV感染、器官移植术后长期免疫抑制治疗、自身免疫病导致免疫功能低下；④不良生活方式：长期吸烟（吸烟者宫颈癌患病风险升高2倍）、长期酗酒、营养缺乏；⑤其他：长期生殖道其他感染、多个性伴侣导致的微生物协同感染（如沙眼衣原体、单纯疱疹病毒Ⅱ型）可增加HPV持续感染风险。二、筛查与预防（一）筛查方案针对不同年龄人群推荐分层筛查策略：1.<21岁：不推荐常规筛查，若存在过早性生活、多个性伴侣等高危因素，可从性生活开始后每3年行细胞学筛查。2.21~29岁：推荐每3年行单独液基薄层细胞学检查（TCT），不推荐联合HPV筛查，避免过度诊断低危一过性HPV感染。3.30~64岁：优先推荐每5年行TCT联合高危HPV检测；也可选择每3年行单独TCT筛查，不推荐单独HPV筛查。4.≥65岁：若既往10年内连续2次联合筛查阴性、或连续3次单独TCT阴性，且最近一次筛查在5年内，无CIN2及以上病史者，可终止筛查；若既往有CIN2、CIN3或宫颈癌病史，筛查应持续至病变治疗后满20年。5.特殊人群：接种HPV疫苗后仍需按年龄分层接受规律筛查；子宫全切术后患者，若因良性疾病手术且无CIN2及以上病史，无需继续筛查；若因宫颈癌前病变或宫颈癌手术，需保留规范筛查。（二）异常筛查结果管理1.细胞学阴性、高危HPV阳性：若为HPV16/18阳性，直接转诊阴道镜；若为其他高危亚型阳性，1年后复查联合筛查，复查仍阳性则转诊阴道镜。2.细胞学ASC-US（意义未明的不典型鳞状细胞）：优先行HPV分流，HPV阳性转诊阴道镜，HPV阴性3年后复查联合筛查；也可选择6个月后复查细胞学。3.细胞学LSIL（低级别鳞状上皮内病变）：直接转诊阴道镜，或先行HPV检测，HPV阳性转诊阴道镜。4.细胞学ASC-H（不排除高级别鳞状上皮内病变的不典型鳞状细胞）、HSIL（高级别鳞状上皮内病变）、AGC（非典型腺细胞）：直接转诊阴道镜，同时加做宫颈管搔刮。（三）一级预防：HPV疫苗接种HPV疫苗是宫颈癌一级预防核心措施，目前我国获批上市的疫苗包括：1.二价疫苗：覆盖HPV16、18亚型，适用于9~45岁女性，推荐接种程序0、1、6月共3剂，国产二价疫苗9~14岁可接种2剂，间隔6个月，可降低70%以上浸润性宫颈癌风险。2.四价疫苗：覆盖HPV6、11、16、18亚型，适用于20~45岁女性，接种程序0、2、6月共3剂，除宫颈癌预防外，可降低生殖道尖锐湿疣发生风险。3.九价疫苗：覆盖HPV6、11、16、18、31、33、45、52、58亚型，适用于16~26岁女性，接种程序0、2、6月共3剂，可降低约92%的浸润性宫颈癌风险。推荐9~14岁未发生性行为女性为优先接种人群，接种前无需常规检测HPV，接种后仍需按规范接受宫颈癌筛查。三、诊断与分期（一）诊断流程1.症状与体征：早期宫颈癌常无明显症状，随病变进展可出现接触性出血（性生活/妇科检查后出血）、不规则阴道流血、绝经后阴道流血、阴道排液（白色或血性、稀薄水样伴腥臭味）；晚期累及周围组织可出现尿频尿急、便秘、下肢肿痛、输尿管梗阻、肾功能不全、恶病质等。妇科检查可见宫颈赘生物、宫颈糜烂样改变、宫颈质硬触血，三合诊可评估宫旁、阴道、盆壁受累情况。2.辅助检查：影像学检查：①经阴道超声：作为初步筛查手段，可评估宫颈肿瘤大小、浸润深度；②盆腔MRI：是宫颈癌局部分期首选影像学检查，对宫颈间质浸润深度、宫旁受累、淋巴结转移的诊断准确率达80%~90%；③胸腹盆增强CT：评估远处转移、淋巴结转移情况；④全身PET-CT：推荐用于局部晚期宫颈癌、怀疑远处转移患者，对淋巴结转移、远处转移的诊断灵敏度高于CT/MRI，准确率约90%。病理学检查：是宫颈癌确诊的金标准，阴道镜下多点活检联合宫颈管搔刮，诊断准确率可达95%以上；若活检为微小浸润癌，需行宫颈冷刀锥切明确浸润深度，排除更高级别病变。（二）分期标准本指南采用国际妇产科联盟（FIGO2018）分期标准，具体如下：Ⅰ期：肿瘤严格局限于宫颈（扩散至宫体不计入分期）ⅠA1：间质浸润深度≤3.0mm，水平浸润范围≤7.0mmⅠA2：间质浸润深度>3.0mm且≤5.0mm，水平浸润范围≤7.0mmⅠB1：肿瘤最大径线≤2.0cm，间质浸润深度>5.0mmⅠB2：肿瘤最大径线>2.0cm且≤4.0cmⅠB3：肿瘤最大径线>4.0cmⅡ期：肿瘤侵犯超出子宫，但未达盆壁或未达阴道下1/3ⅡA：肿瘤侵犯阴道上2/3，无宫旁浸润ⅡA1：肿瘤最大径线≤4.0cmⅡA2：肿瘤最大径线>4.0cmⅡB：有明确宫旁浸润，未达盆壁Ⅲ期：肿瘤累及盆壁、阴道下1/3，导致肾盂积水或无功能肾ⅢA：肿瘤累及阴道下1/3，未累及盆壁ⅢB：肿瘤累及盆壁，或导致肾盂积水/无功能肾ⅢC：累及盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结，仅分期标注：ⅢC1仅盆腔淋巴结转移；ⅢC2腹主动脉旁淋巴结转移Ⅳ期：肿瘤超出真骨盆，或侵犯膀胱/直肠黏膜ⅣA：肿瘤侵犯邻近盆腔器官（膀胱黏膜、直肠黏膜）ⅣB：远处转移四、治疗原则宫颈癌治疗需根据分期、患者年龄、生育需求、全身状况综合制定个体化方案，手术和放疗是早期宫颈癌根治性手段，同步放化疗是局部晚期宫颈癌标准治疗，化疗、靶向治疗、免疫治疗是晚期复发宫颈癌主要治疗手段。（一）宫颈癌前病变（CIN）治疗1.CIN1：约60%可自然消退，若随访2年持续存在可治疗，推荐消融治疗（激光、冷冻），无需手术切除。2.CIN2：推荐行宫颈锥切术（冷刀锥切或LEEP锥切），年轻有生育需求患者也可选择随访观察，每6个月复查TCT+阴道镜。3.CIN3：推荐行宫颈锥切术，无生育需求患者也可选择全子宫切除术，锥切后切缘阳性需再次锥切或补行全子宫切除。（二）微小浸润癌（ⅠA1期）治疗1.无生育需求：行筋膜外全子宫切除术，若患者因其他良性疾病已切除子宫，切缘阴性可随访观察，无需补充治疗。2.有生育需求：若锥切切缘阴性，无脉管浸润，可选择生育后再行手术治疗，严密随访。3.合并脉管浸润：按ⅠA2期处理。（三）ⅠA2期~ⅠB1、ⅡA1期宫颈癌治疗1.根治性手术：是该分期首选治疗，标准术式为广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术，必要时行腹主动脉旁淋巴结取样；年轻患者可保留卵巢，对于希望保留生育功能的年轻患者，符合以下条件可行经阴道广泛性宫颈切除术+盆腔淋巴结清扫术或腹腔镜下淋巴结清扫术：①肿瘤直径≤2cm；②ⅠB1期及以下；②切缘阴性；④无淋巴结转移。该术式妊娠率可达40%~60%，活产率约30%~40%。2.根治性放疗：对于不能耐受手术、合并严重内科疾病的患者，可选择根治性同步放化疗，疗效与手术相当，5年生存率可达80%~90%。（四）ⅠB2~ⅡA2期宫颈癌治疗该分期为局部早期巨块型宫颈癌，推荐两种方案：1.根治性同步放化疗：为标准治疗方案，5年生存率约70%~80%。2.根治性手术联合辅助治疗：对于年轻可耐受手术患者，也可行广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫，术后根据病理危险因素（淋巴结转移、切缘阳性、宫旁浸润、深间质浸润、脉管癌栓）补充辅助放化疗。部分中心推荐先行新辅助化疗2~3疗程后再行根治性手术，目前循证医学证据不支持新辅助化疗常规应用，仅用于放疗资源不足地区的选择性病例。（五）ⅡB~ⅣA期宫颈癌治疗同步放化疗是该分期的标准治疗方案，5年生存率：ⅡB期约60%~70%，Ⅲ期约40%~50%，ⅣA期约20%~30%。放疗方案为：外照射+腔内近距离放疗，外照射范围覆盖宫颈、宫体、宫旁、盆腔淋巴结引流区，总剂量45~50Gy，分25~28次；近距离放疗针对宫颈原发肿瘤，A点总剂量（外照射+近距离）达到80~85Gy，阴道受累者补充阴道黏膜剂量至60~70Gy。同步化疗推荐顺铂单药每周方案（40mg/m²），或顺铂联合5-氟尿嘧啶每3周方案，体能状态好患者推荐联合化疗。对于ⅡB期肿瘤直径<4cm、年轻患者，部分选择性病例也可考虑根治性手术联合术后辅助放化疗，需充分评估获益与风险。（六）ⅣB期/复发转移性宫颈癌治疗治疗目的为延长生存、改善生活质量，以全身治疗为主，联合局部姑息放疗缓解症状。1.一线治疗：对于PD-L1阳性（综合阳性评分CPS≥1）、体能状态良好患者：推荐PD-1抑制剂联合含铂化疗（顺铂+紫杉醇/卡铂+紫杉醇），联合方案中位总生存期可达16~24个月，显著优于单纯化疗。PD-L1阴性患者：推荐含铂联合化疗，顺铂+紫杉醇+贝伐珠单抗是标准方案，中位总生存期约17个月，卡铂可用于不能耐受顺铂肾毒性的患者。2.二线治疗：一线未使用免疫治疗者，PD-L1阳性优先推荐PD-1抑制剂单药治疗，客观缓解率约15%~20%，中位生存期约10~12个月。铂耐药复发患者，可选择拓扑替康、伊立替康、吉西他滨单药化疗，联合贝伐珠单抗可提高客观缓解率；针对复发灶局限、未接受过放疗的患者，可补充姑息放疗控制局部病灶。3.姑息对症治疗：针对阴道大出血患者，可行阴道填塞压迫止血、髂内动脉栓塞止血，同时局部放疗止血；针对疼痛、输尿管梗阻等并发症，给予止痛、支架置入/肾造瘘等对症处理。五、随访管理治疗后需规律随访，早期发现复发转移，及时干预改善预后。1.随访频率：治疗后2年内每3~6个月随访1次，3~5年内每6个月随访1次，5年以上每年随访1次。2.随访内容：每次随访需完善妇科检查、宫颈细胞学检查、HPV检测，每年完善一次胸腹盆影像学检查（超声/CT/MRI），可疑复发转移时行PET-CT检查；放化疗后患者需定期监测血常规、肝肾功能，评估治疗远期不良反应。3.随访健康教育：指导患者戒烟、规律作息、均衡营养，适当运动，保持健康体重，治疗后可正常性生活，必要时使用阴道润滑剂改善放疗后阴道狭窄。六、高危因素与预后分层宫颈癌预后与分期密切相关，Ⅰ期5年生存率约90%，Ⅱ期约70%~80%，Ⅲ期约40%~50%，Ⅳ期约15%~20%。不良预后危险因素包括：1.临床分期晚，肿瘤直径大（>4cm）；2.淋巴结转移，尤其是腹主动脉旁淋巴结转移；3.宫旁浸润、切缘阳性、深间质浸润、脉管癌栓；4.组织学类型为腺癌、腺鳞癌、小细胞癌，预后差于鳞癌；5.治疗后HPV持续阳性复发风险升高2~3倍。对于术后存在淋巴结阳性、切缘阳性、宫旁浸润等高危因素患者，推荐补充同步放化疗，可降低复发风险约30%；对于存在深间质浸润、脉管癌栓、大肿瘤等中危因素患者，推荐补充辅助放疗或放化疗，根据Sedlis标准调整治疗方案。七、特殊人群处理（一）妊娠合并宫颈癌妊娠合并宫颈癌指妊娠期及产后1年内诊断的宫颈癌，发生率约1/10000~1/1000妊娠。1.诊断：妊娠期阴道流血需首先排除产科因素，可疑宫颈病变需行TCT+HPV检查，异常者转诊阴道镜活检，避免妊娠期宫颈管搔刮。2.治疗：ⅠA1期：可延迟治疗至胎儿成熟后再手术，每2~3个月复查阴道镜评估病变进展；ⅠB1期及以上，孕周<20周：建议终止妊娠，立即开始规范治疗；孕周20~28周，可充分知情同意后延迟治疗至胎儿成熟，每2个月影像学评估肿瘤进展；孕周≥34周：促胎肺成熟后剖宫产终止妊娠，产后6周开始抗肿瘤治疗；分娩方式