呼吸疾病诊疗指南版

呼吸疾病诊疗指南版一、常见呼吸疾病临床表现及诊断标准（一）急性上呼吸道感染1.临床表现普通感冒以鼻咽部卡他症状为核心表现，潜伏期1~3天，初期出现咽干、咽痒或烧灼感，发病同时或数小时后出现喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，2~3天后鼻涕变稠，可伴咽痛、头痛、流泪、味觉迟钝、声嘶等，一般无发热及全身症状，或仅有低热、轻度畏寒、头痛，病程5~7天。急性病毒性咽炎以咽部发痒和灼热感为主要特征，咽痛不明显，当有吞咽疼痛时常提示链球菌感染，柯萨奇病毒感染好发于夏季，多见于儿童，表现为明显咽痛、发热，病程约1周，查体可见咽部充血，软腭、腭垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，周围伴红晕。急性扁桃体炎多由溶血性链球菌引起，起病急，明显咽痛、畏寒、发热，体温可达39℃以上，查体可见咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，表面有黄色脓性分泌物，颌下淋巴结肿大、压痛。2.诊断标准根据鼻咽部的典型症状和体征，结合外周血检查（白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例升高提示病毒感染；白细胞计数升高、中性粒细胞比例升高或核左移提示细菌感染），同时排除过敏性鼻炎、流行性感冒等疾病即可诊断。过敏性鼻炎起病急骤，常表现为鼻黏膜充血、分泌物增多，伴有突发性连续喷嚏、鼻痒、鼻塞、大量清水样鼻涕，无发热，咳嗽较少，多由过敏原刺激诱发，脱离过敏原后症状在数分钟至1~2小时内消失，鼻腔分泌物涂片可见嗜酸性粒细胞增多，可与普通感冒鉴别。流行性感冒常有明显的流行病学史，起病急，全身症状重，表现为高热、全身酸痛、眼结膜炎症状明显，鼻咽部症状较轻，病毒分离或血清学检查可明确诊断。（二）社区获得性肺炎（CAP）1.临床表现常见症状包括发热、咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。病变范围大者可有呼吸困难、呼吸窘迫，重症患者可出现呼吸频率增快、鼻翼扇动、发绀。老年患者临床表现可不典型，仅表现为食欲下降、乏力、意识模糊、低热等，呼吸道症状轻微。早期肺部体征可无明显异常，重症患者可有呼吸频率增快、叩诊浊音、支气管呼吸音、湿性啰音等，合并胸腔积液时可出现患侧呼吸音减低。2.诊断标准符合以下1~4项中任意1项，加第5项，并排除肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等疾病，即可建立临床诊断：①新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；②发热；③肺实变体征和/或闻及湿性啰音；④外周血白细胞计数>10×10^9/L或<4×10^9/L，伴或不伴细胞核左移；⑤胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润性阴影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。重症CAP诊断标准符合下列1项主要标准或≥3项次要标准即可诊断：主要标准：①需要有创机械通气；②脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。次要标准：①呼吸频率≥30次/分；②氧合指数≤250mmHg；③多肺叶浸润；④意识障碍和/或定向障碍；⑤血尿素氮≥7.14mmol/L；⑥收缩压<90mmHg需要积极液体复苏。（三）慢性阻塞性肺疾病（COPD）1.临床表现起病缓慢，病程较长，主要症状包括：①慢性咳嗽，常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰；②咳痰，一般为白色黏液或浆液性泡沫性痰，偶可带血丝，清晨排痰较多，急性发作期痰量增多，可有脓性痰；③气短或呼吸困难，早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短，是COPD的标志性症状；④喘息和胸闷，部分患者特别是重度患者或急性加重时出现喘息；⑤晚期患者有体重下降、食欲减退等全身表现。早期体征可无异常，随疾病进展出现以下体征：视诊可见胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸，部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等；触诊双侧语颤减弱；叩诊肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降；听诊两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿性啰音和/或干性啰音。2.诊断标准COPD的诊断需结合危险因素接触史、临床症状、体征及肺功能检查综合判断，吸入支气管舒张剂后第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）<70%，且FEV1占预计值百分比<80%预计值，可确定为存在持续性气流受限，是诊断COPD的必备条件。少数患者无明显咳嗽、咳痰症状，仅肺功能检查符合上述标准，在排除其他疾病后，也可诊断为COPD。根据肺功能结果将COPD分为4级：GOLD1级（轻度）：FEV1/FVC<70%，FEV1≥80%预计值；GOLD2级（中度）：FEV1/FVC<70%，50%≤FEV1<80%预计值；GOLD3级（重度）：FEV1/FVC<70%，30%≤FEV1<50%预计值；GOLD4级（极重度）：FEV1/FVC<70%，FEV1<30%预计值。（四）支气管哮喘1.临床表现典型症状为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管舒张剂缓解或自行缓解，夜间及凌晨发作和加重常是哮喘的特征之一。部分患者以发作性咳嗽为唯一症状，称为咳嗽变异性哮喘；有些青少年患者哮喘症状表现为运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难，称为运动性哮喘。发作时典型的体征是双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长。但非常严重的哮喘发作时，哮鸣音反而减弱，甚至完全消失，表现为“沉默肺”，是病情危重的征象。非发作期体检可无异常体征。2.诊断标准符合以下1~4条，或第4、5条者，可以诊断为支气管哮喘：①反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关；②发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；③上述症状可经支气管舒张剂治疗缓解或自行缓解；④除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽；⑤临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下1项支气管激发试验或运动激发试验阳性；支气管舒张试验阳性（吸入支气管舒张剂后FEV1较基线增加≥12%，且FEV1绝对值增加≥200ml）；呼气流量峰值（PEF）昼夜变异率≥10%或周变异率≥20%。哮喘急性发作期病情严重程度分为4级：轻度：步行或上楼时气短，可有焦虑，呼吸频率轻度增加，闻及散在哮鸣音，肺功能检查PEF≥80%预计值，血氧饱和度>95%；中度：稍事活动即感气短，讲话常有中断，时有焦虑，呼吸频率增加，可有三凹征，闻及响亮、弥漫的哮鸣音，心率增快，PEF为60%~80%预计值，血氧饱和度91%~95%；重度：休息时感气短，端坐呼吸，只能发单字表达，常有焦虑和烦躁，大汗淋漓，呼吸频率>30次/分，常有三凹征，闻及响亮、弥漫的哮鸣音，心率增快常>120次/分，PEF<60%预计值，血氧饱和度≤90%；危重：患者不能讲话，嗜睡或意识模糊，胸腹矛盾运动，哮鸣音减弱或消失，脉率变慢或不规则，严重低氧血症和高二氧化碳血症，pH降低。（五）肺结核1.临床表现呼吸系统症状包括咳嗽、咳痰两周以上或痰中带血，是肺结核的常见可疑症状。咳嗽较轻，干咳或少量黏液痰，有空洞形成时痰量增多，若合并其他细菌感染，痰可呈脓性，合并支气管结核时表现为刺激性咳嗽。约1/3~1/2的患者有咯血，多数为少量咯血，少数为大咯血。结核累及胸膜时可表现为胸痛，随呼吸运动和咳嗽加重，多见于干酪样肺炎和大量胸腔积液患者。全身症状以发热为最常见，多为长期午后潮热，即下午或傍晚开始升高，翌晨降至正常，部分患者有倦怠乏力、盗汗、食欲减退和体重减轻等，育龄女性患者可以有月经不调。2.诊断标准肺结核的诊断需结合流行病学史、临床表现、影像学检查、实验室检查综合判断。胸部X线检查是诊断肺结核的常规首选方法，肺结核病影像特点是病变多发生在上叶的尖后段、下叶的背段和后基底段，呈多态性，即浸润、增殖、干酪、纤维钙化病变可同时存在，密度不均匀、边缘较清楚和病变变化较慢，易形成空洞和播散病灶。痰结核分枝杆菌检查是确诊肺结核病的主要方法，每例有肺结核可疑症状或肺部有异常阴影的患者都必须查痰，包括痰涂片抗酸染色、结核分枝杆菌培养、分子生物学检测（如XpertMTB/RIF技术，可同时检测结核分枝杆菌和利福平耐药性，2小时内即可获得结果，敏感度和特异度均较高）。结核菌素试验（PPD试验）广泛应用于检出结核分枝杆菌的感染，而非检出结核病，对儿童、少年和青年的结核病诊断有参考意义，硬结直径≤4mm为阴性，5~9mm为弱阳性，10~19mm为阳性，≥20mm或虽<20mm但局部出现水疱和淋巴管炎为强阳性反应。γ-干扰素释放试验（IGRA）通过检测结核分枝杆菌特异性抗原刺激T细胞产生的γ-干扰素，判断是否存在结核分枝杆菌感染，特异性高于PPD试验，不受卡介苗接种的影响。肺结核分类包括：①原发性肺结核：含原发综合征及胸内淋巴结结核，多见于少年儿童，无症状或症状轻微，多有结核病家庭接触史，结核菌素试验多为强阳性，X线胸片表现为哑铃型阴影，即原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结，形成典型的原发综合征；②血行播散型肺结核：含急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）及亚急性、慢性血行播散型肺结核，急性粟粒型肺结核起病急，持续高热，中毒症状严重，X线胸片和CT检查开始为肺纹理重，在症状出现两周左右可发现由肺尖至肺底呈大小、密度和分布三均匀的粟粒状结节阴影，结节直径2mm左右；③继发性肺结核：多发生在成人，病程长，易反复，包括浸润性肺结核、纤维空洞性肺结核、干酪性肺炎、结核球等，X线表现特点为多态性，好发于上叶尖后段和下叶背段，痰结核分枝杆菌检查常为阳性；④结核性胸膜炎：含结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸；⑤其他肺外结核：按部位和脏器命名，如骨关节结核、肾结核、肠结核等；⑥菌阴肺结核：为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核。二、呼吸疾病常规检查项目及临床意义（一）影像学检查1.胸部X线检查是呼吸系统疾病最基础的检查方法，可发现肺部病变的部位、范围、形态，大致判断病变性质，对肺炎、肺结核、肺癌、气胸、胸腔积液、肺气肿等疾病的初步筛查和诊断具有重要价值。胸部X线片检查快速、经济、辐射剂量低，但对于微小病变、纵隔病变、隐匿部位病变的检出存在局限性。2.胸部CT检查密度分辨率高，无结构重叠，能清晰显示肺内微小病变、纵隔病变、胸膜病变，高分辨率CT（HRCT）可清晰显示肺组织的细微结构，对间质性肺疾病、支气管扩张、肺结节的诊断和鉴别诊断具有不可替代的价值。增强CT可通过静脉注入造影剂，观察病变的强化特征，用于鉴别肺结节的良恶性、诊断肺栓塞、评估纵隔病变与血管的关系等。低剂量胸部CT辐射剂量仅为常规CT的1/10~1/5，适合肺癌高危人群的筛查。3.磁共振成像（MRI）检查在呼吸系统疾病诊断中应用相对较少，主要用于评估纵隔病变、胸壁病变、肺上沟瘤与血管和神经的关系，以及对碘造影剂过敏无法行增强CT检查的患者，对纵隔肿瘤、肺栓塞的诊断也有一定价值。4.超声检查主要用于胸腔积液的诊断和定位，评估胸腔积液的量，引导胸腔穿刺抽液和置管引流，还可用于胸壁病变、纵隔病变、靠近胸壁的肺外周病变的诊断，以及评估膈肌运动功能。（二）肺功能检查1.通气功能检查是肺功能检查的核心项目，通过检测FEV1、FVC、FEV1/FVC、PEF等指标，判断是否存在气流受限、通气功能障碍的类型和程度，是诊断COPD、支气管哮喘的金标准，也可用于评估外科手术尤其是胸腹部手术的耐受性。通气功能障碍分为三类：阻塞性通气功能障碍以FEV1/FVC降低为特征，常见于COPD、支气管哮喘；限制性通气功能障碍以FVC降低、FEV1/FVC正常或升高为特征，常见于间质性肺疾病、胸廓畸形、胸腔积液等；混合性通气功能障碍同时存在阻塞性和限制性通气功能障碍的特点，常见于COPD合并间质性肺疾病、重症肺结核等。2.支气管激发试验通过吸入组胺、乙酰甲胆碱等激发剂，观察气道的反应性，用于诊断临床表现不典型的支气管哮喘、咳嗽变异性哮喘，评估气道高反应性的程度。3.支气管舒张试验通过吸入短效β2受体激动剂，观察FEV1的改善情况，用于鉴别气流受限的可逆性，协助支气管哮喘的诊断，评估支气管舒张剂的治疗效果。4.弥散功能检查检测肺的气体交换能力，一氧化碳弥散量（DLCO）是常用指标，DLCO降低提示肺弥散功能障碍，常见于间质性肺疾病、肺气肿、肺血管疾病等。5.动脉血气分析通过抽取动脉血检测pH、动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、碳酸氢根（HCO3-）等指标，判断患者是否存在呼吸衰竭、呼吸衰竭的类型和严重程度，评估酸碱平衡状态，对重症呼吸疾病的诊断、治疗和预后判断具有重要价值。PaO2<60mmHg，PaCO2降低或正常，为I型呼吸衰竭；PaO2<60mmHg，同时PaCO2>50mmHg，为II型呼吸衰竭。（三）实验室检查1.血液学检查血常规检查可判断是否存在感染、感染的类型，白细胞总数和中性粒细胞升高提示细菌感染，淋巴细胞升高或降低提示病毒感染，嗜酸性粒细胞升高提示过敏性疾病（如支气管哮喘、变应性支气管肺曲霉病）或寄生虫感染。C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）是评估细菌感染的重要指标，PCT对细菌感染的特异性高于CRP，可用于指导抗菌药物的使用。2.病原学检查痰涂片和痰培养是肺部感染性疾病常用的病原学检查方法，合格痰标本（涂片镜检鳞状上皮细胞<10个/低倍视野、白细胞>25个/低倍视野，或鳞状上皮细胞:白细胞<1:2.5）的培养结果对病原学诊断具有重要价值。痰抗酸染色用于检测结核分枝杆菌，痰真菌涂片和培养用于诊断肺部真菌感染。对于重症肺部感染、病原学不明的患者，可通过支气管镜肺泡灌洗、经皮肺穿刺活检等方法获取标本进行病原学检测，提高病原学诊断的阳性率。呼吸道病毒核酸检测可快速检测流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、新型冠状病毒等常见呼吸道病毒，对病毒性肺炎的诊断和治疗具有重要指导意义。3.血清学检查结核菌素试验、γ-干扰素释放试验用于结核分枝杆菌感染的筛查和辅助诊断。支原体、衣原体抗体检测用于肺炎支原体、肺炎衣原体感染的诊断，急性期和恢复期双份血清抗体滴度升高4倍以上有诊断价值。变应原特异性IgE检测用于支气管哮喘患者的变应原筛查，指导变应原回避和脱敏治疗。肿瘤标志物如癌胚抗原（CEA）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、细胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）、胃泌素释放肽前体（ProGRP）等对肺癌的辅助诊断、疗效评估和复发监测具有一定价值。4.胸腔积液检查对胸腔积液患者需常规进行胸腔穿刺抽液检查，包括胸腔积液常规、生化、病原学、细胞学检查，判断胸腔积液的性质是漏出液还是渗出液。漏出液外观清亮透明，比重<1.016~1.018，蛋白含量<30g/L，细胞数<100×10^6/L，常见于心功能不全、肝硬化、肾病综合征等；渗出液外观浑浊或脓性，比重>1.018，蛋白含量>30g/L，细胞数>500×10^6/L，常见于肺炎、结核、恶性肿瘤、结缔组织病等。胸腔积液腺苷脱氨酶（ADA）升高对结核性胸膜炎的诊断具有重要价值，ADA>45U/L提示结核性胸膜炎的可能性大；胸腔积液肿瘤标志物升高、脱落细胞学检查发现肿瘤细胞提示恶性胸腔积液。（四）侵入性检查1.支气管镜检查是呼吸系统疾病重要的诊断和治疗手段，可直接观察气管、支气管腔内的病变，对于支气管结核、中央型肺癌、气道异物、支气管扩张等疾病的诊断具有重要价值。通过支气管镜可进行活检、刷检、肺泡灌洗等操作，获取病变组织和分泌物进行病理和病原学检查。此外，支气管镜还可用于治疗，如气道异物取出、气道内肿瘤消融、气道狭窄的球囊扩张和支架植入、重症肺炎患者的痰液引流等。2.经皮肺穿刺活检在CT或超声引导下，经胸壁穿刺进入肺部病变部位，获取病变组织进行病理检查，主要用于肺外周结节、肿块的良恶性鉴别，以及病原学不明的肺部浸润性病变的诊断。3.胸腔镜检查包括内科胸腔镜和外科胸腔镜，内科胸腔镜主要用于不明原因胸腔积液的诊断和治疗，可直接观察胸膜腔病变，进行胸膜活检，明确胸腔积液的病因，也可用于气胸、脓胸的治疗。外科胸腔镜用于肺部结节、纵隔肿瘤等疾病的手术治疗。4.肺活检对于弥漫性间质性肺疾病、病原学不明的肺部弥漫性病变，必要时可通过外科肺活检或经支气管镜肺活检获取肺组织进行病理检查，明确诊断。三、呼吸疾病规范化治疗方案（一）急性上呼吸道感染1.对症治疗普通感冒无需使用抗病毒药物和抗菌药物，以对症治疗、休息、多饮水、保持室内空气流通、防治继发细菌感染为主。发热、头痛、肌肉酸痛者可使用解热镇痛药，如对乙酰氨基酚、布洛芬，儿童忌用阿司匹林，避免Reye综合征的发生。鼻塞、鼻粘膜充血者可使用盐酸伪麻黄碱等减充血剂缓解症状。频繁喷嚏、流大量清水样鼻涕者可使用氯雷他定、西替利嗪等抗组胺药物。咳嗽症状明显者可使用右美沙芬、喷托维林等镇咳药物，痰多者可使用氨溴索、乙酰半胱氨酸等祛痰药物。市售复方感冒药多包含上述多种成分，应避免同时服用多种复方感冒药，防止药物过量。2.病因治疗急性病毒性咽炎和喉炎以对症治疗为主，目前尚无特效抗病毒药物，免疫功能正常的患者无需常规使用奥司他韦等抗病毒药物，对于免疫缺陷患者，可早期常规使用利巴韦林或奥司他韦，对流感病毒、副流感病毒和呼吸道合胞病毒等有较强的抑制作用，可缩短病程。急性细菌性扁桃体炎患者需使用抗菌药物治疗，首选青霉素类（如阿莫西林）或第一代、第二代头孢菌素，疗程10天，以彻底清除溶血性链球菌，预防风湿热、肾小球肾炎等并发症的发生。对青霉素过敏者可使用大环内酯类（如阿奇霉素）或喹诺酮类药物（18岁以下患者禁用喹诺酮类）。（二）社区获得性肺炎1.经验性抗感染治疗应根据患者的年龄、基础疾病、病情严重程度、当地细菌耐药流行病学情况选择合适的抗菌药物，尽早启动抗感染治疗，首剂抗菌药物应在诊断后4小时内使用。门诊患者：无基础疾病的青壮年，可选择青霉素类（如阿莫西林）、第一代或第二代头孢菌素、多西环素、米诺环素、呼吸喹诺酮类（如莫西沙星、左氧氟沙星）；有基础疾病（如慢性心肺疾病、糖尿病、免疫抑制状态等）或老年患者，可选择呼吸喹诺酮类、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复方制剂（如阿莫西林克拉维酸钾）联合大环内酯类（如阿奇霉素）。住院非ICU患者：可选择呼吸喹诺酮类，或β-内酰胺类（如头孢曲松、头孢噻肟）联合大环内酯类。ICU患者：无铜绿假单胞菌感染危险因素者，选择β-内酰胺类（头孢曲松、头孢噻肟、氨苄西林舒巴坦）联合大环内酯类或呼吸喹诺酮类；有铜绿假单胞菌感染危险因素者（如近1个月内住院史、近3个月内使用抗菌药物史、结构性肺疾病、糖皮质激素治疗、营养不良等），选择具有抗铜绿假单胞菌活性的β-内酰胺类（如哌拉西林他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南）联合抗铜绿假单胞菌的喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星），或联合氨基糖苷类（如阿米卡星）和大环内酯类。2.目标性抗感染治疗获取病原学检测结果后，结合临床治疗反应，调整抗感染方案，选择窄谱、针对性强的抗菌药物。如肺炎链球菌感染，青霉素敏感者首选青霉素G，青霉素中介者可选择大剂量青霉素G或第三代头孢菌素，青霉素耐药者可选择呼吸喹诺酮类、万古霉素、利奈唑胺等；肺炎支原体、肺炎衣原体感染首选大环内酯类或呼吸喹诺酮类，疗程10~14天；军团菌感染首选大环内酯类或呼吸喹诺酮类，疗程10~21天；流感病毒感染发病48小时内使用奥司他韦等神经氨酸酶抑制剂，疗程5天。3.疗程及停药标准抗感染治疗疗程一般为7~10天，对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死的致病菌感染，疗程可延长至14~21天。肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌感染，疗程10~14天，个别病例可适当延长。抗感染治疗有效表现为：体温下降、呼吸道症状改善、生命体征稳定、白细胞计数逐渐恢复正常。体温正常、症状明显改善后3天可考虑停药，不必等待胸部影像学阴影完全吸收。4.支持治疗患者应卧床休息，补充足够的蛋白质、热量和维生素，鼓励多饮水，维持水电解质和酸碱平衡。缺氧者给予吸氧，痰液黏稠者给予祛痰药物和雾化治疗，胸痛明显者可给予少量镇痛药物。重症肺炎患者需收入ICU治疗，出现呼吸衰竭者给予机械通气，出现脓毒症休克者给予积极液体复苏、血管活性药物治疗，维持器官功能。（三）慢性阻塞性肺疾病1.稳定期治疗（1）非药物治疗戒烟是COPD稳定期最重要的干预措施，能够有效延缓肺功能下降的速率，减少急性加重的频率，改善患者预后。劝导患者避免接触职业性粉尘和化学物质，避免室内外空气污染，在空气污染严重时减少外出，或佩戴口罩。对于稳定期患者，应进行长期家庭氧疗，指征为：PaO2≤55mmHg或动脉血氧饱和度（SaO2）≤88%，有或没有高碳酸血症；PaO255~60mmHg，或SaO2<89%，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症（血细胞比容>0.55）。一般采用鼻导管吸氧，氧流量为1.0~2.0L/min，吸氧时间>15h/d，目标是使患者在静息状态下，PaO2≥60mmHg和/或SaO2升至90%以上。肺康复治疗是稳定期COPD患者重要的治疗手段，包括呼吸生理治疗、肌肉训练、营养支持、精神心理干预等。呼吸生理治疗包括指导患者进行缩唇呼吸、腹式呼吸，帮助患者进行有效咳嗽排痰；肌肉训练包括步行、踏车、呼吸肌训练等，提高患者的运动耐力和生活质量。（2）药物治疗根据患者的症状评分（CAT评分或mMRC呼吸困难评分）和急性加重风险分层，选择合适的药物治疗方案。常用药物包括：①支气管舒张剂：是控制COPD症状的主要治疗药物，首选吸入给药。β2受体激动剂：短效β2受体激动剂（SABA）如沙丁胺醇、特布他林，按需使用，用于缓解急性症状；长效β2受体激动剂（LABA）如沙美特罗、福莫特罗，作用持续12小时以上，每天2次吸入。抗胆碱能药物：短效抗胆碱能药物（SAMA）如异丙托溴铵，按需使用；长效抗胆碱能药物（LAMA）如噻托溴铵、乌美溴铵，作用持续24小时，每天1次吸入。茶碱类药物：如氨茶碱、缓释茶碱，作为二线支气管舒张剂，用于对吸入支气管舒张剂治疗效果不佳的患者。对于症状较轻、急性加重风险低的患者（CAT<10分，mMRC0~1级，每年急性加重<2次且无住院史），可按需使用SABA或SAMA，或规律使用LABA或LAMA。对于症状较重、急性加重风险高的患者（CAT≥10分，mMRC≥2级，每年急性加重≥2次或有住院史），推荐LABA联合LAMA吸入治疗，可显著改善肺功能和症状，减少急性加重。如果联合LABA和LAMA治疗后仍有明显症状或反复急性加重，可加用吸入性糖皮质激素（ICS），即ICS+LABA+LAMA三联治疗，可进一步减少急性加重，改善肺功能和生活质量。对于血嗜酸性粒细胞计数≥300/μl的患者，ICS的获益更明显。②糖皮质激素：不推荐稳定期COPD患者长期口服糖皮质激素，对于高风险患者推荐吸入糖皮质激素联合LABA治疗，如布地奈德福莫特罗、沙美特罗氟替卡松。③祛痰药：对于痰液黏稠不易咳出的患者，可使用氨溴索、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等祛痰药物，帮助痰液排出，乙酰半胱氨酸还具有抗氧化作用，可减少急性加重的频率。④其他药物：磷酸二酯酶-4抑制剂罗氟司特可用于伴有慢性支气管炎、重度及极重度COPD、反复急性加重的患者，可减少急性加重。2.急性加重期治疗COPD急性加重最常见的原因是细菌或病毒感染，其他原因包括吸烟、空气污染、吸入过敏原、停用药物等。治疗目标是最小化本次急性加重的影响，预防再次急性加重的发生。（1）控制性氧疗：是急性加重期住院患者的基础治疗，无严重合并症的COPD急性加重患者氧疗目标为PaO260~88mmHg，SaO288%~92%，避免高浓度吸氧导致二氧化碳潴留加重。氧疗30~60分钟后应复查动脉血气，确认氧合满意且未出现二氧化碳潴留或酸中毒。（2）支气管舒张剂：首选短效β2受体激动剂雾化吸入，联合短效抗胆碱能药物雾化吸入，能够快速缓解气道痉挛，改善呼吸困难症状。对于病情较严重的患者，可静脉使用茶碱类药物，但需注意监测血药浓度，避免不良反应。（3）糖皮质激素：急性加重期患者可口服泼尼松30~40mg/天，疗程5~7天，或静脉使用甲泼尼龙40~80mg/天，疗程3~5天，之后改为吸入或口服维持，能够缩短恢复时间，改善肺功能和低氧血症，减少治疗失败的风险和住院时间。不推荐长期口服糖皮质激素，避免不良反应。（4）抗菌药物：当患者出现呼吸困难加重、咳嗽伴痰量增加、有脓性痰时，或需要有创或无创机械通气治疗时，应使用抗菌药物。根据患者的病情严重程度、当地细菌耐药情况经验性选择抗菌药物，轻症患者可口服给药，重症患者静脉给药。常见致病菌包括流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌等，无铜绿假单胞菌感染风险者可选择阿莫西林克拉维酸钾、第二代或第三代头孢菌素、呼吸喹诺酮类；有铜绿假单胞菌感染风险者可选择哌拉西林他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、碳青霉烯类等，疗程5~10天。（5）机械通气：对于并发严重呼吸衰竭的患者，首先给予无创机械通气，能够减少气管插管率，降低病死率，缩短住院时间。无创通气的指征为：中至重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动；中至重度酸中毒（pH<7.35）和/或PaCO2>45mmHg；呼吸频率>25次/分。若无创通气治疗失败，或出现严重呼吸衰竭、意识障碍、呼吸道分泌物多且排痰困难者，应及时行有创机械通气治疗。（6）其他治疗：注意补充液体和电解质，维持水电解质和酸碱平衡，营养支持，积极治疗合并症，如冠心病、糖尿病、高血压、心力衰竭、心律失常等，卧床患者注意预防深静脉血栓形成。（四）支气管哮喘1.确定并减少危险因素接触部分患者能找到引起哮喘发作的变应原或非特异性刺激因素，应指导患者脱离并长期避免接触这些危险因素，是防治哮喘最有效的方法。常见的变应原包括尘螨、花粉、动物皮毛、真菌、食物、药物等，非特异性刺激因素包括冷空气、烟雾、刺激性气体、运动、情绪激动等。2.药物治疗哮喘治疗药物分为控制药物和缓解药物。控制药物是指需要长期每天使用的药物，主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制，包括吸入性糖皮质激素（ICS）、白三烯调节剂、长效β2受体激动剂（LABA，需与ICS联合使用）、缓释茶碱、色甘酸钠、抗IgE抗体、抗IL-5/IL-5R抗体、抗IL-4R抗体等；缓解药物是指按需使用的药物，通过迅速解除支气管痉挛缓解哮喘症状，包括短效β2受体激动剂（SABA）、短效吸入型抗胆碱能药物、短效茶碱、全身用糖皮质激素。哮喘长期治疗方案分为5级，根据患者的控制水平选择合适的治疗级别，初始治疗对于大多数患者推荐从第2级开始治疗，对于未控制且症状明显的患者可从第3级开始治疗：第1级：按需使用SABA，仅用于偶尔出现短期白天症状（如咳嗽、喘息、呼吸困难，每月<2次）、无夜间症状、肺功能正常的患者。所有患者均可按需使用SABA缓解急性症状，但如果每月使用SABA≥2次，提示哮喘未控制，需要升级治疗。第2级：低剂量ICS，或白三烯调节剂，或低剂量茶碱。首选低剂量ICS吸入治疗，能够有效控制哮喘症状，减少急性发作，改善肺功能。第3级：低剂量ICS+LABA，或中/高剂量ICS，或低剂量ICS+白三烯调节剂，或低剂量ICS+缓释茶碱。首选低剂量ICS+LABA联合吸入治疗，两者具有协同抗炎和平喘作用，疗效优于加倍剂量ICS。第4级：中/高剂量ICS+LABA，可加用白三烯调节剂、缓释茶碱、长效抗胆碱能药物等。第5级：在第4级治疗基础上，加用抗IgE抗体（用于IgE水平升高的过敏性哮喘患者）、抗IL-5/IL-5R抗体（用于嗜酸性粒细胞升高的重症哮喘患者）、抗IL-4R抗体（用于中重度过敏性哮喘和嗜酸性粒细胞性哮喘患者），或口服小剂量糖皮质激素（需严格掌握指征，评估获益和风险）。每1~3个月对患者的哮喘控制水平进行评估，若哮喘控制维持3个月以上，可逐步降级治疗，直至找到维持哮喘控制的最低治疗级别。3.急性发作期治疗急性发作期的治疗目标是尽快缓解气道痉挛，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防治并发症。轻度急性发作：可按需吸入SABA，第1小时内每20分钟吸入1~2喷，随后调整为每3~4小时1~2喷，效果不佳时可加用缓释茶碱口服，或加用短效抗胆碱能药物吸入。中度急性发作：吸入SABA，第1小时内持续雾化吸入，同时联合吸入短效抗胆碱能药物、静脉使用糖皮质激素，吸氧，若治疗后症状无改善，需住院治疗。重度及危重度急性发作：持续雾化吸入SABA，联合短效抗胆碱能药物、静脉使用糖皮质激素、静脉使用茶碱类药物，吸氧，纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，若并发严重呼吸衰竭，PaCO2进行性升高、意识改变、呼吸肌疲劳时，应及时行气管插管机械通气治疗。同时注意防治并发症，如气胸、纵隔气肿等。4.哮喘管理对哮喘患者进行长期规范化管理，建立医患伙伴关系，指导患者正确使用吸入装置，掌握哮喘自我管理技能，包括记录哮喘日记、监测PEF、识别哮喘发作先兆、掌握急性发作的自我处理方法，定期随访，调整治疗方案，提高患者的治疗依从性，达到并维持哮喘的长期控制。（五）肺结核1.化学治疗肺结核化学治疗的原则是早期、规律、全程、适量、联合，整个治疗方案分为强化期和巩固期两个阶段。（1）初治活动性肺结核治疗方案：每日用药方案：强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，顿服，2个月；巩固期：异烟肼、利福平，顿服，4个月。简写为2HRZE/4HR。间歇用药方案：强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，隔日1次或每周3次，2个月；巩固期：异烟肼、利福平，隔日1次或每周3次，4个月。简写为2H3R3Z3E3/4H3R3。（2）复治活动性肺结核治疗方案：复治患者应进行药物敏感性检测，根据药敏结果选择治疗方案，无药敏结果时可选择以下方案：每日用药方案：强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素，顿服，2个月；巩固期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇，顿服，6~10个月。简写为2HRZES/6~10HRE。若巩固期治疗4个月时痰菌仍未阴转，可继续延长治疗期6~10个月。间歇用药方案：强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素，隔日1次或每周3次，2个月；巩固期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇，隔日1次或每周3次，6个月。简写为2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3。（3）耐药肺结核治疗方案：耐多药肺结核（MDR-TB，至少对异烟肼和利福平耐药）的治疗需根据药敏试验结果选择至少4种敏感的二线抗结核药物，治疗方案包括强化期6个月，巩固期12~18个月，总疗程18~24个月。常用二线药物包括氟喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星）、注射用抗结核药物（如阿米卡星、卷曲霉素）、环丝氨酸、对氨基水杨酸、乙硫异烟胺/丙硫异烟胺、利奈唑胺、贝达喹啉、德拉马尼等。广泛耐药肺结核（XDR-TB，除耐异烟肼和利福平外，还耐氟喹诺酮类和二线注射类药物）的治疗更为困难，需结合药敏试验选择多种有效药物联合治疗，疗程24个月以上。2.对症治疗结核中毒症状在有效抗结核治疗1~2周内多可消退，无需特殊处理。对于干酪性肺炎、急性粟粒型肺结核、结核性胸膜炎有高热等严重结核毒性症状，以及结核性胸膜炎伴大量胸腔积液的患者，在有效抗结核治疗的同时，可加用糖皮质激素（如泼尼松20~30mg/天），以减轻炎症和过敏反应，促进渗出液吸收，减少纤维组织形成和胸膜粘连的发生，待毒性症状减退、胸腔积液明显吸收后，逐渐减量至停药，一般疗程4~6周，注意必须在有效抗结核治疗基础上使用糖皮质激素，避免结核扩散。咯血是肺结核常见并发症，少量咯血多以安慰患者、消除紧张、卧床休息为主，可使用氨基己酸、氨甲苯酸、酚磺乙胺、卡巴克洛等药物止血。中等量或大量咯血时，应严格卧床休息，患侧卧位，保持呼吸道通畅，避免窒息，可使用垂体后叶素5~10U加入25%葡萄糖液40ml中缓慢静