急性阑尾炎诊疗指南（2024版）

急性阑尾炎诊疗指南（2024版）一、定义与流行病学急性阑尾炎是阑尾管腔堵塞或伴细菌感染引发的阑尾急性炎症性疾病，是外科临床最常见的急腹症，人群总体发病率约为8.6/10万~11.5/10万，终身患病风险男性为8.6%、女性为6.7%，可发生于任何年龄，以10~30岁青年人群高发，儿童和老年人群临床表现不典型，误诊漏诊率及并发症发生率显著高于青年人群。根据病理类型可分为四类：①急性单纯性阑尾炎：为病变早期，炎症仅局限于黏膜及黏膜下层，阑尾轻度肿胀、浆膜面充血，临床症状轻，预后好；②急性化脓性阑尾炎：又称蜂窝织炎性阑尾炎，炎症累及阑尾全层，阑尾明显肿胀，浆膜高度充血，表面覆有脓性渗出物，可形成局限性腹膜炎；③坏疽性及穿孔性阑尾炎：病变进一步加重，阑尾管壁坏死或部分坏死，呈暗紫或黑色，约30%患者可发生阑尾穿孔，穿孔部位多位于阑尾根部和尖端，穿孔后脓液流入腹腔可引发急性弥漫性腹膜炎；④阑尾周围脓肿：急性阑尾炎化脓坏疽或穿孔后，大网膜和邻近肠管将阑尾包裹，形成炎性肿块或阑尾周围脓肿，发生率约为急性阑尾炎的2%~6%。二、病因与发病机制1.阑尾管腔阻塞：是急性阑尾炎最主要的病因，约占发病原因的60%~70%。最常见的阻塞原因是淋巴滤泡增生，约占60%，多见于青年人群；其次为粪石阻塞，约占35%，异物、炎性狭窄、食物残渣、肿瘤、蛔虫等阻塞占比不足5%。阑尾管腔细窄、开口狭小、系膜短导致阑尾卷曲，是阑尾管腔易阻塞的解剖学基础。管腔阻塞后阑尾黏膜持续分泌黏液，使腔内压力升高，阑尾壁血运障碍，引发炎症加重和组织坏死。2.细菌感染：阑尾管腔阻塞后，肠道内革兰阴性杆菌、厌氧菌等细菌大量繁殖，分泌内毒素和外毒素，损伤阑尾黏膜上皮形成溃疡，细菌穿透溃疡进入阑尾肌层，进一步引发炎症、水肿和缺血，最终导致阑尾坏疽穿孔。3.其他诱发因素：包括饮食不当（高纤维饮食摄入不足、暴饮暴食）、便秘、腹泻、肠道寄生虫感染、家族遗传史、吸烟、肥胖等，研究显示BMI>25kg/m²人群急性阑尾炎发病风险较正常人群升高1.5~2倍。三、临床表现（一）症状1.腹痛：典型表现为转移性右下腹疼痛，约70%~80%患者可出现该特征：疾病初期疼痛多位于上腹部或脐周，为内脏神经反射性疼痛，范围弥散定位不清；发病后6~12小时（部分患者可延迟至24小时），炎症累及阑尾浆膜及壁层腹膜，疼痛转移并固定至右下腹。不同位置阑尾炎的疼痛位置存在差异：盲肠后位阑尾炎疼痛位于右侧腰部；盆腔位阑尾炎疼痛位于耻骨上区；肝下区阑尾炎可出现右上腹痛；极少数左位阑尾（内脏反位）表现为左下腹痛。不同病理类型腹痛程度存在差异：单纯性阑尾炎多为轻度隐痛；化脓性阑尾炎为阵发性胀痛和剧痛；坏疽性阑尾炎为持续性剧烈腹痛；穿孔后阑尾腔压力骤降，腹痛可暂时减轻，但出现腹膜炎后腹痛会再次持续性加重。2.胃肠道症状：发病早期可出现厌食、恶心、呕吐，多为轻度反射性，发生于腹痛后不久，发生率约为80%；盆腔位阑尾炎或盆腔脓肿可刺激直肠，引起排便次数增多、里急后重；弥漫性腹膜炎可引发麻痹性肠梗阻，出现腹胀、停止排气排便。3.全身症状：早期乏力，炎症加重后出现发热，体温多在37.5~38.5℃，坏疽穿孔性阑尾炎或合并腹膜炎时体温可超过39℃，若发生门静脉炎可出现寒战、高热、轻度黄疸，严重者可出现感染性休克。（二）体征1.右下腹固定压痛：是急性阑尾炎最常见、最重要的体征，压痛点通常位于麦氏点（脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处），也可随阑尾位置变异发生改变，但始终表现为固定位置压痛。炎症局限时压痛范围小，弥漫性腹膜炎时压痛范围广，可波及全腹。2.腹膜刺激征：表现为右下腹反跳痛（Blumberg征）、腹肌紧张、肠鸣音减弱或消失，提示阑尾存在化脓、坏疽或穿孔，合并腹膜炎；老年、肥胖、盆腔位阑尾炎患者腹肌紧张可不明显。3.可触及的炎性肿块：若阑尾周围脓肿形成，右下腹可触及边界不清、固定的压痛性肿块，质地偏软。4.特异性体征：①结肠充气试验（Rovsing征）：患者取仰卧位，检查者按压左下腹降结肠区，右手挤压近端结肠，结肠内气体传至盲肠和阑尾，诱发右下腹疼痛为阳性，可辅助诊断；②腰大肌试验（psoas征）：患者左侧卧位，检查者将患者右下肢向后过度伸展，牵拉腰大肌，诱发右下腹疼痛为阳性，提示阑尾位于盲肠后位或腰大肌前方；③闭孔内肌试验（obturator征）：患者仰卧位，右髋和右大腿屈曲90°后被动向内旋转，诱发右下腹疼痛为阳性，提示阑尾位置较低，靠近闭孔内肌；④直肠指检：盆腔位阑尾炎时直肠右前壁可有触痛，若阑尾穿孔形成盆腔脓肿，可触及痛性肿块或波动感。四、辅助检查（一）实验室检查1.血常规：多数患者存在白细胞计数升高，中性粒细胞比例升高，约90%患者白细胞计数为(10~20)×10⁹/L，白细胞升高程度与炎症严重程度正相关；约10%~20%患者白细胞可无明显升高，多见于单纯性阑尾炎或老年免疫功能低下患者。2.C反应蛋白（CRP）：发病6小时后即可升高，灵敏度可达97%，CRP>10mg/L提示急性炎症，动态监测CRP水平变化可评估治疗效果，术后CRP持续升高提示存在残余感染或并发症。3.血清降钙素原（PCT）：PCT>0.5ng/ml提示存在细菌感染，PCT>2ng/ml对坏疽穿孔性阑尾炎的预测灵敏度为82%、特异度为81%，可用于鉴别炎症严重程度。4.尿常规：多数患者尿常规正常，若阑尾靠近输尿管或膀胱，尿中可出现少量红细胞和白细胞，若尿中白细胞大量升高，需鉴别尿路感染。5.妊娠患者需加查血清β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）：用于鉴别异位妊娠。（二）影像学检查1.腹部超声：作为急性阑尾炎首选影像学检查，灵敏度85%~90%、特异度90%~96%，诊断标准包括：阑尾直径≥6mm、阑尾壁增厚水肿呈“同心圆征”（靶征）、阑尾腔内强回声粪石、阑尾周围积液，对儿童、妊娠女性患者安全性高，无电离辐射。对于位置较深的盲肠后位阑尾炎，超声诊断灵敏度降低至约70%。2.腹部CT平扫：诊断灵敏度94%~98%、特异度95%~98%，对于肥胖患者、盲肠后位阑尾炎、老年患者，诊断准确性优于超声，诊断标准包括：阑尾扩张增粗（直径>6mm）、阑尾壁强化伴增厚、阑尾周围脂肪条纹征（脂肪间隙模糊混浊）、阑尾结石、阑尾腔外积气或积液，对阑尾周围脓肿、阑尾穿孔的诊断价值优于超声。美国放射学会推荐对于超声诊断不明确的患者，进一步行CT检查；需注意CT存在电离辐射，儿童、妊娠女性应谨慎选择。3.磁共振成像（MRI）：诊断灵敏度94%、特异度98%，无电离辐射，推荐用于疑似急性阑尾炎的妊娠女性、儿童患者，尤其是超声诊断不明确时。MRI对阑尾穿孔、阑尾周围脓肿的显示清晰度优于CT，缺点为检查时间长、费用较高，不作为常规首选。4.腹部X线平片：诊断灵敏度仅约50%，仅约10%患者可发现阳性粪石，主要用于鉴别消化道穿孔、肠梗阻等其他急腹症，不推荐作为急性阑尾炎的常规检查。（三）腹腔镜探查对于症状不典型、辅助检查仍无法明确诊断，且不能排除急腹症需要手术治疗的患者，可直接行诊断性腹腔镜探查，诊断准确率可达99%以上，同时可直接完成手术治疗。五、诊断与鉴别诊断（一）诊断流程1.第一步：结合临床症状体征初步判断，对于存在转移性右下腹疼痛、右下腹固定压痛、发热，伴白细胞、CRP升高的患者，可初步诊断为急性阑尾炎；2.第二步：选择超声作为首选影像学检查，明确诊断；超声诊断不明确时，根据人群特征选择CT或MRI进一步检查；3.第三步：结合病理特征分型，评估炎症严重程度，排除鉴别诊断，制定治疗方案。临床可使用Alvarado评分系统辅助诊断，评分项目：转移性腹痛1分、厌食恶心呕吐1分、右下腹压痛2分、反跳痛1分、体温升高1分、白细胞升高2分、中性粒细胞比例升高1分，总分10分；评分≤3分可排除急性阑尾炎，4~6分疑似急性阑尾炎需进一步检查，≥7分可临床确诊，诊断准确率约为85%，适用于急诊快速筛查。（二）鉴别诊断急性阑尾炎需与数十种急腹症鉴别，核心鉴别疾病如下：1.消化道疾病：①胃十二指肠溃疡穿孔：多有既往溃疡病史，突发上腹部刀割样疼痛，迅速波及全腹，腹肌紧张呈板状腹，X线可见膈下游离气体，可鉴别；②急性胃肠炎：多有不洁饮食史，以腹痛、腹泻、呕吐为主，疼痛为阵发性绞痛，无右下腹固定压痛，粪便常规可见白细胞，可鉴别；③急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，多在上呼吸道感染后发病，腹痛位置偏脐周，压痛范围广且不固定，无反跳痛，超声可见肠系膜多发肿大淋巴结，可鉴别；④回盲部肿瘤/肠结核：慢性起病为主，可表现为右下腹疼痛、肿块，伴有低热、消瘦，CT可见回盲部占位性病变，可鉴别；⑤梅克尔憩室炎：先天性憩室，临床表现与急性阑尾炎完全相似，术中探查阑尾正常时需探查回肠末端鉴别。2.妇产科疾病：①异位妊娠破裂：育龄期女性有停经史，突发下腹部撕裂样疼痛，阴道不规则出血，β-HCG升高，后穹隆穿刺抽出不凝血可确诊；②卵巢囊肿蒂扭转：突发一侧下腹部绞痛，妇科超声可见卵巢占位伴扭转，可鉴别；③急性盆腔炎：表现为下腹痛、发热，压痛位置低于麦氏点，阴道分泌物增多，宫颈举痛，阴道分泌物培养可检出病原体，可鉴别；④黄体破裂：多发生于月经后半周期，突发下腹痛，β-HCG阴性，超声可见盆腔积液，可鉴别。3.泌尿系疾病：①右侧输尿管结石：突发右下腹绞痛，疼痛向会阴部放射，尿常规可见大量红细胞，泌尿系超声或CT可见输尿管结石影，可鉴别；②急性肾盂肾炎：除发热腰痛外，有尿路刺激征，尿白细胞升高，尿培养阳性，可鉴别。4.其他疾病：右侧肺炎、胸膜炎可刺激第10~12肋间神经，出现右下腹痛，伴咳嗽、胸痛、发热，肺部听诊可闻及啰音，胸片可鉴别；急性心肌梗死少数可表现为上腹痛，误认为上腹部阑尾炎，心电图、心肌酶可鉴别。六、治疗（一）非手术治疗适应症①急性单纯性阑尾炎，症状较轻，发病时间超过72小时，炎症局限；②拒绝手术的无症状急性阑尾炎患者；③老年体弱合并严重心肺功能障碍，不能耐受手术；④阑尾周围脓肿，炎症局限，病情稳定。治疗方案1.抗生素治疗：需覆盖肠道革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌和厌氧菌，一线方案：①β-内酰胺类联合甲硝唑：氨苄西林舒巴坦（3gq8h静脉滴注）联合甲硝唑（0.5gq8h静脉滴注）；或第二代/第三代头孢菌素（如头孢呋辛1.5gq12h、头孢曲松1gqd）联合甲硝唑，对于轻症患者可选择口服阿莫西林克拉维酸钾（0.457g每日3次）联合甲硝唑（0.4g每日3次）；②对于β-内酰胺类过敏患者，可选择喹诺酮类联合甲硝唑：左氧氟沙星（0.5gqd静脉滴注）联合甲硝唑，研究显示喹诺酮类联合甲硝唑治疗急性阑尾炎的临床治愈率约为85%~90%。抗生素疗程：非手术治疗急性单纯性阑尾炎疗程为7~10天，阑尾周围脓肿疗程为10~14天，体温正常、腹痛缓解、白细胞恢复正常后可停用静脉抗生素，改为口服序贯治疗。2.一般治疗：禁食禁水（根据病情调整）、卧床休息、静脉补液维持水电解质平衡，腹痛明显者可给予止痛治疗，诊断明确的情况下，非手术治疗患者可使用非阿片类或阿片类止痛药物，不会影响病情评估。3.**阑尾周围脓肿非手术治疗后复发率约为15%~20%，推荐炎症消退后3个月行择期阑尾切除术，降低复发风险。（二）手术治疗绝大多数急性阑尾炎一经确诊，应早期行阑尾切除术，早期手术术后并发症少、住院时间短、恢复快，坏疽穿孔后手术并发症发生率较早期手术升高2~3倍。术式选择1.腹腔镜阑尾切除术（LA）：是目前首选的手术方式，适用于绝大多数急性阑尾炎，尤其是肥胖患者、诊断不明确患者，与开腹手术相比，腹腔镜手术切口感染发生率降低60%，术后疼痛减轻，住院时间缩短1~2天，术后粘连性肠梗阻发生率降低约50%，美容效果好，围手术期死亡率与开腹手术无差异，术后30天总并发症发生率降低约40%。对于体重指数>30kg/m²的肥胖患者，腹腔镜手术优势更明显；对于阑尾穿孔合并弥漫性腹膜炎患者，腹腔镜手术可更充分地冲洗引流腹腔，降低残余感染发生率。2.开腹阑尾切除术（OA）：适用于阑尾炎症黏连严重、解剖结构不清、腹腔镜手术无法完成，或合并感染性休克、不能耐受气腹的患者，切口可选择麦氏切口或经腹直肌探查切口。3.经自然腔道内镜手术（NOTES）经脐单孔腹腔镜阑尾切除术：美容效果更佳，但手术难度高，学习曲线长，不推荐作为常规术式，仅在有经验的中心选择性开展。不同类型阑尾炎的手术治疗方案1.急性单纯性阑尾炎：首选腹腔镜阑尾切除术，对于要求保留器官、符合指征的患者可选择内镜下逆行阑尾治疗（ERAT），ERAT通过结肠镜经盲肠插管进入阑尾腔，取出粪石、引流减压、放置支架，保留阑尾，适用于非穿孔性粪石性阑尾炎，术后复发率约为10%，低于抗生素非手术治疗，适合希望保留阑尾、无手术禁忌的患者。2.急性化脓性/坏疽穿孔性阑尾炎：需急诊行阑尾切除术，腹腔镜手术中需彻底冲洗腹腔，根据渗出情况放置腹腔引流管，引流管一般术后2~3天拔出，引流液少于10ml/天、无发热即可拔出。3.阑尾周围脓肿：发病72小时以内、脓肿直径<5cm、全身中毒症状不重者，可尝试一期手术切除阑尾，若黏连严重无法分离，不要强行切除，可仅行脓肿引流，术后3个月再行二期阑尾切除；脓肿直径>5cm、症状明显者，可选择超声引导下经皮穿刺脓肿引流联合抗生素治疗，引流后3个月再行择期阑尾切除。围手术期管理1.术前准备：急诊手术术前禁食6小时、禁饮2小时，诊断明确后可术前给予预防性抗生素，术前30分钟~1小时静脉输注一次抗生素，可降低术后切口感染发生率；对于合并脱水、电解质紊乱的患者，术前予以纠正。2.术后处理：①抗生素：单纯性阑尾炎术后无需常规使用抗生素，化脓性、坏疽穿孔性阑尾炎术后使用抗生素2~3天，直至体温正常、白细胞恢复正常；②饮食：术后6小时即可进水，排气后逐步过渡到正常饮食，腹腔镜手术恢复更快，多数患者术后第一天即可进食半流质；③活动：鼓励患者术后早期下床活动，降低术后粘连性肠梗阻、深静脉血栓的发生率；④伤口换药：开放手术术后2~3天换药，观察切口有无感染，腹腔镜手术切口感染发生率低，可术后3天换药一次。（三）特殊人群急性阑尾炎的治疗1.妊娠合并急性阑尾炎：妊娠是急性阑尾炎的诱因，发病率约为1/1000~1/2000妊娠，妊娠期子宫增大，阑尾位置上移，临床表现不典型，误诊率高，流产、早产风险升高，一旦确诊，优先推荐妊娠中期（14~24周）行腹腔镜阑尾切除术，妊娠早期手术流产风险高，可密切监测下抗生素治疗，炎症控制不佳再手术；妊娠晚期可选择剖宫产同时行阑尾切除术，诊断不明确时优先选择MRI检查，避免电离辐射。总体而言，妊娠合并急性阑尾炎阑尾炎切除术的胎儿丢失率约为3%~5%，保守治疗失败率约为20%~30%，多数学者推荐一旦确诊，条件允许尽早手术。2.儿童急性阑尾炎：儿童大网膜发育不全，炎症容易扩散，坏疽穿孔率可达30%~40%，高于成人，临床表现不典型，呕吐、发热更常见，容易误诊，一旦确诊，尽早行阑尾切除术，推荐腹腔镜手术，创伤小恢复快，影像学优先选择超声或MRI，避免CT电离辐射。3.老年急性阑尾炎：老年患者反应差，临床表现不典型，腹痛不明显，压痛反跳痛不显著，白细胞升高不明显，坏疽穿孔率可达40%以上，常合并糖尿病、高血压等基础疾病，病情复杂，一旦确诊，排除绝对手术禁忌，尽早手术治疗，合并感染性休克者先纠正休克，再急诊手术。七、并发症及处理（一）急性阑尾炎本身并发症1.腹腔脓肿：多为阑尾穿孔未得到及时引流形成，常见部位为盆腔、膈下、肠间隙，表现为术后或治疗后发热、腹痛、腹部肿块，超声或CT可明确诊断，小脓肿可予以敏感抗生素治疗，大脓肿需超声引导下经皮穿刺引流，多数可治愈，必要时手术引流。2.门静脉炎：少见，为阑尾静脉感染性血栓沿肠系膜上静脉回流至门静脉引发，表现为寒战、高热、黄疸、肝大，严重可引发感染性休克、肝脓肿，治疗为大剂量敏感抗生素治疗，合并肝脓肿需穿刺引流，及时治疗多数可控制，死亡率约为10%~20%。3.内瘘/外瘘：阑尾周围脓肿未引流，脓肿可向小肠、大肠、膀胱、阴道穿破形成内瘘，或穿破腹壁形成外瘘，多数