肩袖损伤诊疗指南（2025版）

肩袖损伤诊疗指南（2025版）1定义与流行病学1.1定义肩袖损伤是指组成肩袖的冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌肌腱因慢性退行性变、急性创伤等因素发生的变性、部分撕裂或全层撕裂，是引起成人肩痛和肩关节功能障碍最常见的疾病之一。1.2流行病学根据2024年国际肩肘外科学会（SECEC）发布的全球肩袖损伤流行病学调查数据，18岁以上人群症状性肩袖损伤患病率为5.5%~10.1%，肩痛患者中肩袖损伤占比达65%~70%；随年龄增长患病率显著升高，60岁以上人群患病率达30.3%，70岁以上人群患病率超过54%，其中约30%的60岁以上无症状人群存在影像学可检测到的肩袖撕裂。退行性肩袖损伤占所有肩袖损伤的80%~85%，好发于中老年人；创伤性肩袖损伤占15%~20%，好发于50岁以下青壮年人群。2分型与分级本指南采用2023年SECEC更新的肩袖损伤分型系统，用于指导治疗方案选择及预后评估：2.1按损伤深度分型①部分撕裂：肌腱未完全贯通，根据撕裂位置分为关节侧撕裂（占部分撕裂的80%，更容易进展为全层撕裂）、滑囊侧撕裂、腱内撕裂；②全层撕裂：肌腱全层断裂，贯通关节侧与滑囊侧。2.2按撕裂大小分型①小撕裂：撕裂长度<1cm；②中撕裂：撕裂长度1~3cm；③大撕裂：撕裂长度3~5cm；④巨大撕裂：撕裂长度>5cm。2.3按肌腱回缩程度分型（Patte分级）①Ⅰ级：肌腱回缩未超过肱骨头裸区；②Ⅱ级：肌腱回缩达肱骨头裸区；③Ⅲ级：肌腱回缩达关节盂边缘。2.4按肌肉脂肪浸润程度分型（Goutallier分级）①0级：无脂肪浸润；②1级：少量脂肪条纹，肌肉组织占比>75%；③2级：脂肪浸润明显，肌肉组织占比50%~75%；④3级：脂肪浸润占比超过一半，肌肉组织占比25%~50%；⑤4级：肌肉大部分被脂肪替代，肌肉组织占比<25%。Goutallier分级≥3级提示肌腱愈合能力显著下降。2.5按病因分型①创伤性：急性暴力（如跌倒牵拉、运动损伤）导致，好发于年轻人群；②退行性：慢性劳损、肩峰下撞击长期刺激导致，好发于中老年人。3诊断3.1临床表现典型表现为肩前外侧疼痛，过顶运动（举臂梳头、晾衣服、投掷、羽毛球运动等）后疼痛加重，约60%的患者出现夜间痛，患侧卧位可诱发疼痛加重；全层撕裂患者可出现肩关节无力，主动活动受限，被动活动范围多正常或接近正常；病程较长的巨大撕裂可出现假性麻痹，表现为主动外展前屈不能超过90度。3.2体格检查规范体格检查可初步定位损伤，准确性数据如下：①冈上肌损伤：空罐试验（Jobe试验）诊断冈上肌损伤敏感性80%，特异性91%，全层撕裂阳性预测值88%；坠臂试验诊断冈上肌全层撕裂敏感性71%，特异性97%，是目前特异性最高的体格检查方法。②肩胛下肌损伤：抬离试验敏感性74%，特异性92%；拿破仑试验（压腹试验）敏感性80%，特异性83%。③冈下肌/小圆肌损伤：外旋抗阻试验敏感性78%，特异性90%。④肩峰撞击征：Hawkins-Kennedy试验敏感性92%，特异性55%；Neer撞击试验敏感性89%，特异性31%，两项试验联合可提高撞击征诊断准确率。3.3影像学检查3.3.1X线平片为肩袖损伤初筛的首选影像学检查，常规拍摄肩关节正位、冈上肌出口位、腋位片。冈上肌出口位可明确肩峰形态：I型（平坦肩峰）占18%，II型（弧形肩峰）占56%，III型（钩型肩峰）占26%，III型肩峰肩袖损伤发生率是I型肩峰的3倍。X线评估肩峰下间隙：肩峰下间隙<7mm提示肩袖水肿或撕裂，<5mm高度提示全层撕裂，同时可排除骨折、肩关节骨肿瘤、钙化性肌腱炎、肩锁关节炎等病变。3.3.2肌骨超声根据2024年中国超声医学工程学会肌骨超声指南数据，超声诊断肩袖全层撕裂敏感性94%，特异性96%，诊断部分撕裂敏感性85%，特异性91%，优势为无辐射、价格低廉、可动态评估肩关节活动中肌腱的形态变化，适合初筛、随访以及不能耐受MRI检查的患者。3.3.3磁共振成像（MRI）是目前术前评估肩袖损伤的首选影像学方法，脂肪抑制质子密度加权像（FS-PD）可清晰显示撕裂的部位、大小、回缩程度、肌肉脂肪浸润程度以及合并的盂唇损伤、肱二头肌长头腱病变等，诊断全层撕裂敏感性91%~95%，特异性95%~98%，诊断部分撕裂敏感性89%，特异性93%，可准确评估肌腱质量，为手术方案制定提供依据。3.3.4关节镜检查是诊断肩袖损伤的金标准，可直接观察损伤细节，但属于有创检查，仅在手术治疗同时应用，不作为单纯诊断手段。3.4鉴别诊断①冻结肩（原发性粘连性关节囊炎）：以主被动活动均明显受限为核心特点，肩袖损伤多为主动活动无力、被动活动范围基本正常，MRI可见冻结肩患者关节囊增厚、肩袖完整性完整，可鉴别；②钙化性冈上肌腱炎：多急性起病，疼痛剧烈，X线平片可见冈上肌区域钙化影，可鉴别；③肩锁关节炎：疼痛局限于肩锁关节，肩部内收活动时疼痛加重，X线可见肩锁关节间隙狭窄、骨赘增生；④颈椎病：疼痛多从颈部放射至肩臂，伴有肢体麻木、肌力下降，病理征阳性，颈椎MRI可明确诊断。4治疗4.1非手术治疗4.1.1治疗指征①无症状性肩袖损伤，无论撕裂大小；②症状性部分肩袖撕裂、小全层撕裂（<1cm）；③急性创伤性肩袖部分损伤；④合并严重基础疾病不能耐受手术的老年患者；⑤退行性巨大不可修复肩袖损伤，身体条件差无法耐受手术者。4.1.2治疗方案（1）活动调整：避免诱发疼痛的反复过顶活动、搬提重物，纠正长期含胸驼背、肩胛前伸的不良姿势，减少肩峰下间隙压力。（2）药物治疗：①非甾体类抗炎药（NSAIDs）：为一线镇痛抗炎用药，推荐短期使用（2~3周），2024年Cochrane荟萃分析显示，NSAIDs治疗肩袖损伤疼痛缓解率达72%，显著高于安慰剂；不建议长期连续使用（超过3个月），避免增加胃肠道出血、心血管不良事件风险；选择性COX-2抑制剂胃肠道不良反应低于非选择性NSAIDs，适合有胃肠道基础疾病的患者。②对乙酰氨基酚：为二线镇痛用药，镇痛效果弱于NSAIDs，但不良反应少，适合不能耐受NSAIDs的患者，每日剂量不超过2g，避免肝损伤。③阿片类镇痛药：仅用于急性重度疼痛的短期（不超过1周）缓解，不推荐慢性肩袖损伤常规使用，避免药物依赖。（3）物理因子治疗：①结构化康复训练：是非手术治疗的核心，以肩胛稳定肌训练、肩袖肌力训练、神经肌肉控制训练为核心，荟萃分析显示，规律结构化康复训练3个月，症状性肩袖损伤疼痛改善率达68%，功能优良率达62%；对于退行性肩袖损伤，离心训练对疼痛的缓解效果优于向心训练。②体外冲击波治疗（ESWT）：推荐低能量ESWT用于慢性症状性肩袖腱病、部分肩袖撕裂，2024年Cochrane荟萃分析显示，低能量ESWT治疗后6个月，VAS疼痛评分较基线降低2.1分，Constant肩关节功能评分提高14分，有效率达78%，优于安慰剂和常规物理治疗；推荐能量密度0.12~0.25mJ/mm²，每周1次，共3~5次。（4）注射治疗：①糖皮质激素注射：推荐肩峰下间隙注射，用于急性疼痛发作、NSAIDs效果不佳的患者，短期（1~3个月）疼痛缓解率达85%，但3个月后疗效与安慰剂无显著差异；反复注射会加重肌腱变性、降低肌腱强度，推荐1年内注射不超过2次，间隔不少于3个月，糖尿病患者注射后需监测血糖。②玻璃酸钠注射：肩峰下间隙注射玻璃酸钠用于退行性肩袖损伤合并慢性肩峰下滑囊炎，长期（6~12个月）疗效优于糖皮质激素，治疗后1年疼痛缓解率达65%，推荐每周1次，共3~5次。（5）富血小板血浆（PRP）注射：推荐用于症状性部分肩袖撕裂、中小型退行性全层撕裂不能耐受手术的患者，2025年SECEC最新荟萃分析显示，PRP治疗后1年，肌腱愈合率较糖皮质激素提高19%，VAS疼痛评分降低1.2分，疗效优于传统非手术治疗；不推荐用于回缩明显的巨大不可修复撕裂。4.2手术治疗4.2.1手术指征①经规范非手术治疗3~6个月，症状无明显缓解甚至加重；②症状性中、大、巨大全层肩袖撕裂；③50岁以下急性创伤性全层肩袖撕裂；④合并肩峰撞击征、盂唇损伤、肩关节不稳等其他需要手术处理的病变；⑤年轻患者可修复的不可修复后上肩袖撕裂。4.2.2手术方式（1）关节镜下肩袖修补术（ARCR）：是目前可修复肩袖撕裂的首选术式，创伤小、恢复快，术后总优良率达85%~90%。修补方式选择：①小撕裂（<1cm）：单排缝合固定即可，再撕裂率<5%，符合成本效益；②中撕裂（1~3cm）、大撕裂（3~5cm）：推荐双排缝合或缝线桥技术，荟萃分析显示，中大型撕裂双排修补术后1年再撕裂率为12%，显著低于单排修补的24%，愈合率提高12%，功能评分提高4分；③巨大撕裂：若肌腱质量良好，Goutallier脂肪浸润≤2级，无明显僵硬回缩，可进行边边减张缝合联合双排修补，也可获得较好疗效。术中推荐常规行肩峰成形术：合并III型肩峰、肩峰下骨赘、肩峰撞击征的患者均推荐肩峰成形，降低术后复发风险；不合并撞击的肩袖损伤不推荐常规行肩峰成形。（2）上关节囊重建术（SCR）：适用于不可修复的后上巨大肩袖撕裂，无盂肱关节骨关节炎，年龄<70岁的患者，常用移植物包括自体阔筋膜、脱细胞真皮基质；2024年5年长期随访研究显示，SCR术后Constant评分平均提升28分，疼痛缓解率达85%，5年再次手术率为15%，可有效保留自身肩关节，避免早期关节置换。（3）反式全肩关节置换术（RSA）：适用于①70岁以上不可修复巨大肩袖撕裂合并假性麻痹；②不可修复肩袖撕裂合并盂肱关节中重度骨关节炎；③SCR或修补失败的患者；目前RSA10年假体生存率达92%，15年生存率达84%，术后疼痛缓解率超过90%，功能改善显著，是老年不可修复肩袖撕裂的首选术式。（4）肌腱转位术：适用于年轻（<60岁）不可修复后上肩袖撕裂，无盂肱关节骨关节炎，不适合SCR或关节置换的患者，常用术式为背阔肌转位、大圆肌转位，术后2年优良率达70%~75%，可有效改善外展外旋功能。（5）开放手术：目前仅用于合并复杂盂肱关节病变、关节镜处理困难的病例，不推荐常规使用。4.3特殊人群治疗推荐①无症状肩袖损伤：无需手术治疗，推荐调整生活方式，避免反复过顶活动、搬提重物，每1~2年随访影像学，出现症状后再按流程干预；②70岁以上老年全层肩袖撕裂：优先选择非手术治疗，非手术治疗无效、身体条件良好者，根据撕裂情况选择修补或RSA，巨大不可修复撕裂优先选择RSA，疗效优于修补；③50岁以下急性创伤性全层撕裂：推荐尽早（2周内）手术修补，研究显示伤后2周内手术愈合率达95%，伤后3个月以上手术愈合率降至75%，功能优良率降低12%；④职业运动员及过顶运动爱好者：症状性中大型撕裂推荐早期关节镜修补，术后规范康复，术后1年回归运动率达75%~85%，部分撕裂优先选择PRP联合康复治疗，无效再手术。5康复方案5.1非手术治疗康复方案分为3个阶段：①疼痛炎症控制期（1~2周）：目标缓解疼痛，调整姿势，避免诱发疼痛的动作，进行肩关节钟摆活动、肩胛回缩等长训练，每次收缩10秒，每组10次，每日3组；②活动度与力量建立期（2~6周）：疼痛缓解后逐渐增加肩关节被动、主动活动度训练，逐步达到全范围活动，开始肩袖低强度弹力带抗阻训练（外旋、内旋、前屈），每次15次，每日2组，重点强化肩胛稳定肌力量；③功能维持期（6周以后）：维持肌力和活动度，逐步恢复日常活动，长期坚持肩袖肌力训练，定期随访。5.2术后康复方案根据修补强度个体化调整，坚固修补（撕裂小、肌腱张力低、固定牢固）可适当加快进度，欠牢固修补（巨大撕裂、肌腱张力高、固定欠牢）适当减慢进度：①急性保护愈合期（术后0~6周）：目标控制疼痛肿胀，保护修补肌腱，吊带制动，仅进行手、腕、肘关节主动活动；术后第2天开始被动肩关节活动，前屈不超过90度，外旋不超过45度，进行肩胛稳定肌等长收缩，禁止主动抬肩、抗阻训练，禁止外展超过90度、外旋超过45度；坚固修补可在术后3周开始轻度主动辅助活动；②活动度与力量恢复期（术后6~12周）：去除吊带，逐步进行主动全范围肩关节活动度训练，目标术后12周达到对侧正常活动度的90%以上，开始渐进性抗阻训练，从等长训练过渡到低强度等张训练，强化肩胛稳定肌和肩袖肌力，增加神经肌肉控制训练；③功能强化期（术后12~24周）：逐步增加抗阻强度，进行功能性训练（模拟日常生活动作）、核心稳定训练，术后6个月大部分患者可恢复正常日常活动；④回归运动期（术后6个月以后）：针对运动员和运动爱好者，进行专项功能训练，逐步增加运动量，术后9~12个月可逐步回归对抗性运动和过顶运动。研究显示，严格依从康复方案的患者，术后2年功能优良率为88%，显著高于不依从患者的65%，再撕裂率降低11%。6随访与预后6.1随访方案①非手术治疗患者：每3个月随访1次，症状稳定后每1~2年随访1次，评估疼痛与功能，必要时复查影像学；②术后患者：术后2周（拆线、评估伤口与活动度）、术后6周（评估愈合、调整康复方案）、术后3个月、6个月、1年，之后每年随访1次，评估内容包括VAS疼痛评分、ASES肩袖评分、Constant-Murley肩关节功能评分，术后1年常规行超声或MRI评估肌腱愈合情况。6.2预后影响因素良性预后因素：撕裂体积小、Goutallier脂肪浸润≤2级、年龄<60岁、不吸烟、无基础疾病、康复依从性好；不良预后因素：巨大撕裂、Goutallier分级≥3级、年龄