2026年医保保障基金使用监督管理条例知识实操考核试题及答案

2026年医保保障基金使用监督管理条例知识实操考核试题及答案单项选择题（每题2分，共30分）1.某社区卫生服务中心为了提升住院业务量，安排导诊护士针对前来就诊的未达到住院标准的老年高血压患者进行劝说，称“住院报销比例比门诊高很多，个人花不了几个钱，还能免费做全身体检”，动员不符合入院指征的患者办理住院手续。该社区卫生服务中心的行为，属于以下哪一项违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的行为（）A.分解住院B.诱导住院C.挂床住院D.过度检查2.参保人张某将自己的医保电子凭证借给常年在本地居住的外地亲戚，用于在定点零售药店购买降压药、降糖药，累计刷卡结算金额1200元，其中医保基金支付920元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障行政部门对张某的以下处罚，哪一项符合规定（）A.责令改正，责令退回骗取的医保金，处骗取金额1倍以上2倍以下罚款B.责令改正，没收违法所得，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款C.责令退回基金，直接暂停张某12个月医保联网结算资格D.责令改正，处2000元以上1万元以下罚款，造成基金损失的责令退回3.定点医药机构应当按规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等与医保基金使用相关的全套资料，保管期限自定点服务协议终止之日起计算不得少于（）A.2年B.3年C.5年D.10年4.医疗保障行政部门开展日常监督检查、案件核查等现场执法工作时，执法人员不得少于（），并且应当出示执法证件。A.1人B.2人C.3人D.4人5.某定点连锁零售药店总部要求门店完成销售额指标，门店为了提升营收，将本店销售的蛋白粉、胶原蛋白保健品、美白护肤品等非医保支付范围商品，串换为“复合维生素B片”“医用脱脂棉”“创可贴”等医保可支付商品进行医保结算。该行为属于以下哪一类违法情形（）A.虚构医药服务B.串换药品、商品C.超范围经营D.过度服务6.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，参保个人违规使用医保基金，造成医保基金损失的，医保经办机构可以依法采取以下哪一项措施（）A.暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月B.暂停其基本医疗保险待遇1年C.永久取消其参保资格D.直接处骗取金额三倍以上五倍以下罚款7.定点医药机构发生违规行为后，主动退回全部违法所得，主动配合医疗保障行政部门调查，并且检举其他机构欺诈骗保行为查证属实构成立功的，应当依法作出哪一种处理（）A.从轻或者减轻处罚B.不予处罚C.免予处罚D.从重处罚8.根据条例规定，医疗保障基金使用过程中，定点医药机构实行什么制度（）A.参保单位负责人负责制B.定点医药机构主要负责人负责制C.医保行政部门负责人负责制D.经办机构专员负责制9.某企业为了降低用工成本，给已经离职不再发放工资的5名员工继续缴纳基本医疗保险，利用这5名员工的医保身份虚构住院，骗取医保基金累计2.3万元。根据条例，除责令退回骗取的医保基金外，还应当对该企业处多少金额的罚款（）A.骗取金额1倍以上2倍以下B.骗取金额2倍以上5倍以下C.1万元以上5万元以下D.5万元以上10万元以下10.医疗保障行政部门对重大欺诈骗保案件作出行政处罚决定后，应当在多少个工作日内向社会公开当事人的违法信息，接受社会监督（）A.7B.10C.15D.2011.下列哪一项医疗费用，不属于基本医疗保险基金支付范围，不得纳入医保基金结算（）A.符合规定的参保患者住院床位费B.参保职工因工伤旧伤复发产生的门诊医疗费用C.符合门诊慢特病管理规定的靶向药品费用D.参保人办理异地备案后在异地定点医院住院的合规医疗费用12.根据条例要求，定点医药机构应当在什么时候，向参保人员如实出具费用单据和相关结算资料（）A.每次就医购药结算完成后B.收取费用前C.参保患者出院后一个月内D.参保人员主动提出要求时13.医保经办机构按照服务协议对定点医药机构进行管理，应当每年至少对所有定点医药机构开展几次全覆盖现场核查（）A.1次B.2次C.3次D.每半年1次14.某公立医院内科为了降低科室个人负担占比，将多名患者应当由个人自费负担的进口医用耗材费用，改记为医保可以报销的国产耗材费用，转由医保统筹基金支付该部分费用。该行为属于以下哪一种违法行为（）A.分解收费B.转嫁非医保费用C.过度医疗D.挂床住院15.单位和个人对医疗保障行政部门作出的行政处罚决定不服的，不能采取以下哪一种合法救济途径（）A.在法定期限内申请行政复议B.在法定期限内提起行政诉讼C.向纪检监察部门反映执法程序问题D.直接拒绝执行行政处罚决定多项选择题（每题4分，共40分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，下列属于参保人员依法享有的权利的有（）A.凭医疗保障凭证就医购药，按照规定享受医疗保障待遇B.要求定点医药机构按照规定出具费用单据和收费明细C.举报、投诉任何侵害医疗保障基金安全的违法违规行为D.查询本人医保账户基金划拨、使用以及待遇享受情况2.下列行为中，属于定点医药机构骗取医疗保障基金行为的有（）A.对符合出院指征的患者拖延出院，拆分住院次数结算B.虚构医药服务项目，伪造医疗文书和收费票据骗取基金C.将非医保支付范围的诊疗项目、药品费用纳入医保基金结算D.为参保人员转卖医保报销药品提供刷卡结算便利3.医疗保障行政部门实施监督检查时，依法可以采取以下哪些措施（）A.进入定点医药机构经营、诊疗等现场开展检查，询问相关工作人员和参保人员B.查阅、复制、调取与医保基金使用相关的财务账目、处方病历、出入库记录等资料C.要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料，并对相关问题作出说明解释D.对可能被转移、隐匿或者灭失的涉案资料依法予以封存4.下列关于个人使用医疗保障基金的说法，符合条例规定的有（）A.不得将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用B.不得利用享受医疗保障待遇的机会倒卖药品、牟取非法利益C.不得重复享受医疗保障待遇骗取医保基金D.不得盗刷他人的医疗保障凭证骗取医保待遇5.定点医药机构通过欺诈、贿赂等不正当手段取得定点医药机构资格的，医疗保障行政部门可以依法作出哪些处理（）A.处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款B.责令定点医药机构暂停相关医保服务6个月以上1年以下C.直接吊销定点医药机构的《医疗机构执业许可证》或《药品经营许可证》D.取消其定点医药机构资格6.医疗保障基金使用监督管理工作，应当遵循以下哪些基本原则（）A.保障基金安全合法B.公开透明接受监督C.公平公正查处违法D.便民高效服务群众7.根据条例规定，下列哪些主体有权对医疗保障基金使用进行社会监督（）A.公民个人B.企业法人C.新闻媒体D.社会组织8.定点医药机构违反医疗保障服务协议约定的，医保经办机构可以依法采取哪些协议处理措施（）A.约谈定点医药机构主要负责人B.对定点医药机构作出协议内警告C.拒付违规结算的医保基金费用D.解除与定点医药机构的服务协议9.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构发生欺诈骗保行为的，医疗保障行政部门可以对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处1万元以上4万元罚款，下列属于适用该处罚的情形有（）A.诱导、协助他人冒名或者虚假就医购药，骗取医保基金的B.造成医保基金损失累计金额五十万元以上的C.拒不配合医疗保障行政部门开展监督检查的D.一年内累计三次以上违反医保基金使用管理规定的10.参保人员办理异地就医直接结算时，下列关于定点医疗机构管理要求的说法，正确的有（）A.执行参保地的医保支付政策B.执行就医地的诊疗规范和标准C.执行就医地的医疗服务价格D.执行参保地的医保药品目录范围案例分析题（每题15分，共30分）1.某二级民营综合医院在2024年10月至2025年12月期间，被医保行政部门查实存在以下行为：一是将11名符合门诊指征的患者拆分出27次住院结算，累计涉及医保基金18.2万元，将本应一次结算的住院费用拆分为两次结算，额外套取基金；二是该院医疗美容科开展的全切双眼皮、除皱针等自费美容项目，将项目收费串换为“瘢痕切除术”“皮肤肿物切除术”等纳入医保支付的诊疗项目，累计涉及医保基金7.6万元；三是安排无医师执业资质的护理人员独立开展门诊清创缝合、脂肪瘤切除等小手术，相关收费全部纳入医保结算，累计涉及医保基金2.1万元；四是该院对外宣传，凡是持社保卡到院做健康体检，体检费用医保结算后，医院返还参保人体检费10%的现金，吸引参保人就医。请结合《医疗保障基金使用监督管理条例》回答以下问题：（1）该医院的上述四类行为是否都违反条例规定？分别指出属于哪一类违法情形；（2）根据条例规定，医疗保障行政部门应当对该医院作出哪些行政处罚；（3）如果该医院逾期不履行行政处罚决定、不缴纳罚款，应当如何处理。2.参保人李某，退休人员，医保关系所在地为A市，2025年以来长期随子女在外地居住，A市医保局接到群众举报，称李某将自己的实体社保卡出租给A市本地药贩赵某，每个月收取赵某租金500元，赵某利用李某的社保卡多次在A市多家定点零售药店购买胰岛素、降压药等医保目录内紧俏药品，低价收药后加价转卖给不需要医保报销的患者牟利，累计刷卡金额达到4.8万元，其中医保基金支付3.2万元。请结合条例回答以下问题：（1）李某的行为是否违反条例规定？具体违反了哪项要求；（2）医疗保障行政部门应当对李某作出哪些行政处罚；（3）如果李某拒不退回骗取的医保基金，医疗保障行政部门可以采取哪些措施。参考答案一、单项选择题1.答案：B解析：分解住院是指将一次完整住院的费用拆分为多次住院进行结算套取基金，挂床住院是指患者未实际在院接受治疗却办理住院手续结算医保，过度检查是指提供超出病情需要的检查项目套取基金，诱导住院是指通过虚假宣传、利益诱惑等方式诱导不符合住院指征的患者住院套取基金，本题中社区卫生服务中心劝说未达到住院标准的老人住院，符合诱导住院的构成，因此选B。2.答案：D解析：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定，个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处1倍以上2倍以下的罚款；情节严重的，处2000元以上1万元以下的罚款，本题中张某涉案金额较小，属于初次违规，符合处罚规定，选项B是单位和机构骗保的处罚幅度，选项C暂停结算需要根据情节而定，不能直接处以12个月暂停，因此D正确。3.答案：C解析：根据条例规定，定点医药机构保管医保相关资料的期限，自协议终止之日起不得少于5年，因此选C。4.答案：B解析：根据行政执法程序一般要求和条例规定，现场检查执法人员不得少于2人，因此选B。5.答案：B解析：串换药品、商品是定点零售药店常见的违法行为，将非医保支付范围商品串换为医保可支付商品结算，属于典型的串换行为，因此选B。6.答案：A解析：根据条例第四十一条规定，个人骗取医保基金的，经办机构可以暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月，因此选A，罚款由医保行政部门作出，经办机构无权作出罚款，也不能取消参保资格，因此BCD错误。7.答案：A解析：根据行政处罚法和条例规定，当事人主动配合、有立功表现、主动消除危害后果的，应当依法从轻或者减轻处罚，因此选A。8.答案：B解析：条例明确规定，定点医药机构是医疗保障基金使用的责任主体，实行主要负责人负责制，因此选B。9.答案：B解析：条例规定，任何单位和个人骗取医保基金的，都要处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，因此选B。10.答案：D解析：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》和政府信息公开规定，行政处罚决定作出后，应当在20个工作日内公开违法信息，因此选D。11.答案：B解析：工伤医疗费用由工伤保险基金支付，不属于基本医疗保险基金支付范围，因此选B。12.答案：A解析：条例要求，定点医药机构应当在结算后如实向参保人出具费用单据，因此选A。13.答案：A解析：医保经办机构管理要求，每年至少开展一次对所有定点医药机构的全覆盖现场核查，因此选A。14.答案：B解析：将个人负担的费用转由医保基金支付，属于转嫁非医保费用的违法行为，因此选B。15.答案：D解析：当事人对行政处罚不服，应当通过行政复议、行政诉讼等合法途径救济，不得直接拒绝执行处罚决定，因此选D。二、多项选择题1.答案：ABCD解析：四项均为参保人员依法享有的权利，符合条例规定，因此全选。2.答案：ABCD解析：四种行为均属于条例规定的定点医药机构骗保行为，因此全选。3.答案：ABCD解析：四项均为医疗保障行政部门依法可以采取的监督检查措施，符合条例规定，因此全选。4.答案：ABCD解析：四项均为条例明确禁止的个人使用医保基金的行为，因此全选。5.答案：ABD解析：吊销执业许可证属于卫生健康部门或市场监管部门的职权，医保行政部门无权直接吊销，仅可以取消定点资格，因此C错误，ABD正确。6.答案：ABCD解析：四项均为医保基金监管的基本原则，符合条例立法精神，因此全选。7.答案：ABCD解析：条例鼓励社会各界监督医保基金使用，任何主体都有权进行社会监督，因此全选。8.答案：ABCD解析：四项均为医保经办机构可以采取的协议处理措施，符合条例规定，因此全选。9.答案：AB解析：根据条例规定，骗保行为造成重大损失或者有恶劣情节的，对主管人员处1万以上4万以下罚款，AB符合要求，CD不属于法定情形，因此选AB。10.答案：ABC解析：异地就医直接结算实行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”，因此目录执行就医地的，支付政策执行参保地的，诊疗规范和服务价格执行就医地的，因此ABC正确，D错误。三、案例分析题1.参考答案：（1）该医院的四类行为均违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的规定：第一类行为属于分解住院、分解费用套取医保基金的违法行为，属于造成医保基金损失的违规情形；第二类行为属于串换诊疗项目，将非医保支付范围的费用转为医保基金支付，属于欺诈骗保行为；第三类行为属于虚构医药服务，无资质人员开展的诊疗属于违规服务，将违规服务费用纳入医保结算，构成欺诈骗保；第四类行为属于通过返还现金的方式诱导参保人就医，为骗取医保基金提供条件，属于违法行为。（6分）（2）具体处罚包括：第一，责令退回全部骗取的医保基金，合计27.9万元；第二，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，即罚款区间为55.8万元至139