2026年慢病防控标准化作业流程考核题库

2026年慢病防控标准化作业流程考核题库一、单项选择题（每题1分，共20分）1.按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，高血压患者健康管理的服务对象是辖区内（）岁及以上常住居民中原发性高血压患者。A.18B.35C.45D.60答案B解析规范明确高血压患者健康管理服务对象为辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。2.对确诊的原发性高血压患者，每年至少提供（）次面对面的随访。A.2B.3C.4D.6答案C3.测量血压时，被测量者应安静休息至少（）分钟。A.3B.5C.10D.15答案B解析规范要求测量血压前被测者安静休息至少5分钟，且测量前30分钟内禁止吸烟、饮咖啡或茶。4.2型糖尿病患者空腹血糖控制目标通常为（）。A.4.0~7.0mmol/LB.4.4~7.0mmol/LC.4.4~6.1mmol/LD.6.1~7.8mmol/L答案B解析一般成年人2型糖尿病患者空腹血糖控制目标为4.4~7.0mmol/L；非空腹血糖目标为≤10.0mmol/L。5.对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制的2型糖尿病患者，下列处理方式正确的是（）。A.继续按原方案随访观察B.转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况C.仅电话随访并记录D.建议患者自行调整用药剂量答案B解析连续两次随访血糖控制不满意或药物不良反应难以控制，以及出现新的并发症或原有并发症加重的，应建议转诊，并在2周内主动随访转诊情况。6.体质指数（BMI）的计算公式为（）。A.体重（kg）÷身高（m）B.体重（kg）÷身高²（m²）C.身高（m）÷体重（kg）D.体重（kg）×身高²（m²）答案B7.中国成人中心性肥胖的判断标准为男性腰围（）。A.≥85cmB.≥90cmC.≥95cmD.≥100cm答案B解析中国成人中心性肥胖标准：男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。8.对血压控制良好的高血压患者，每年至少随访（）次。A.1B.2C.3D.4答案C解析原发性高血压患者每年至少4次面对面随访；血压控制良好者每年至少随访3次。9.慢阻肺患者筛查中，最常用且无创的肺功能检查指标是（）。A.肺活量（VC）B.第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV₁/FVC）C.最大通气量（MVV）D.残气量（RV）答案B解析吸入支气管舒张剂后FEV₁/FVC<0.70是诊断慢阻肺的必备条件。10.对确诊的2型糖尿病患者，每年应至少进行（）次较全面的健康检查。A.1B.2C.4D.6答案A解析2型糖尿病患者每年至少进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，包括血压、血糖、血脂、足背动脉搏动、体质指数、眼底检查等。11.高血压患者随访记录表中，危险分层为高危的患者，随访频率为（）。A.每1个月1次B.每2个月1次C.每3个月1次D.每6个月1次答案C解析高危患者建议每3个月随访1次，中危患者每3个月随访1次，低危患者每6个月随访1次。具体频次还须结合分级随访管理要求执行。12.2型糖尿病患者足背动脉检查的频率为（）。A.每3个月1次B.每6个月1次C.每年1次D.每2年1次答案C解析规范要求每年至少进行1次足背动脉搏动检查，以早期筛查糖尿病足高危因素。13.慢性病防控中，"双向转诊"是指（）。A.患者自愿在不同医院之间选择就诊B.上级医院与基层医疗卫生机构之间患者上转与下转的诊疗过程C.患者在不同科室之间的转诊D.急救患者从现场转运至医院的过程答案B14.高血压患者出现下列哪种情况时，不需紧急转诊（）。A.收缩压≥180mmHg且伴有剧烈头痛B.意识改变、剧烈头痛或恶心呕吐C.血压较前明显升高但无任何不适症状D.视力模糊、眼痛答案C解析出现血压≥180/110mmHg伴症状，或出现意识改变、剧烈头痛、恶心呕吐、视力模糊、胸痛等危急征象时须紧急转诊。血压升高但无症状者可先行观察并预约复查。15.慢病健康管理中，居民健康档案的更新时限要求为（）。A.动态更新，随时记录B.每季度更新1次C.每半年更新1次D.每年集中更新1次答案A解析健康档案应结合门诊、随访、体检等服务动态更新，重点记录主要健康问题、诊疗经过及随访信息。16.慢阻肺患者稳定期管理的核心目标是（）。A.彻底治愈疾病B.减轻当前症状、降低未来急性加重风险C.完全停用所有药物D.短期内显著提高肺功能至正常水平答案B解析慢阻肺稳定期管理目标是减轻症状、改善运动耐量、降低急性加重频率和病死率。慢阻肺不可治愈，管理目标是长期控制。17.对确诊高血压患者进行健康管理时，首诊发现收缩压≥180mmHg且舒张压≥110mmHg，正确的处理是（）。A.预约1周内复测B.立即转诊并在2周内主动随访C.电话随访，嘱患者自行观察D.当日复测2次后仍高，纳入随访管理答案B18.糖尿病患者糖化血红蛋白（HbA1c）检测频率应为（）。A.每3个月1次B.每6个月1次C.每年至少1次D.每2年1次答案C解析基本公卫规范要求对确诊的2型糖尿病患者每年至少进行1次糖化血红蛋白检测；血糖控制不佳者应酌情增加检测频次。19.慢病防控中，健康教育的核心目标是（）。A.替代临床治疗B.帮助个体和群体树立健康观念、采纳健康行为C.完成工作指标D.普及医学理论答案B20.下列哪项属于慢阻肺患者急性加重的典型表现（）。A.日常活动后轻度气短B.咳嗽、咳痰或气短较基线水平急性加重，需调整药物治疗C.晨起咳嗽后缓解D.肺功能逐年缓慢下降答案B二、多项选择题（每题2分，共20分；多选、少选、错选均不得分）1.高血压患者随访评估中，需记录的内容包括（）。A.血压值B.体重指数与腰围C.生活方式（吸烟、饮酒、运动、摄盐等）D.服药依从性与药物不良反应答案ABCD解析随访评估内容涵盖症状、体征、生活方式、用药情况及实验室检查结果，综合判断血压控制效果。2.下列属于2型糖尿病高危人群的有（）。A.年龄≥40岁B.体质指数≥24kg/m²C.一级亲属中有2型糖尿病家族史D.有妊娠期糖尿病史的妇女答案ABCD解析糖尿病高危因素包括年龄、超重或肥胖、家族史、妊娠期糖尿病史、高血压、血脂异常、静坐生活方式等。3.慢阻肺的主要危险因素包括（）。A.吸烟B.空气污染C.职业性粉尘和化学物质暴露D.反复呼吸道感染答案ABCD4.高血压患者出现下列哪些情况时，应考虑转诊（）。A.血压持续≥180/110mmHg且无缓解B.随访中发现新的心血管并发症C.疑似继发性高血压D.妊娠期或哺乳期妇女血压升高答案ABCD5.慢性病患者的健康管理服务流程包括（）。A.筛查与确诊B.建档与随访评估C.分类干预D.健康体检与效果评价答案ABCD6.糖尿病患者足部日常护理指导内容应包括（）。A.每日检查双足皮肤有无破损、水疱B.选择合适鞋袜，避免赤足行走C.温水洗足，水温不超过37℃D.修剪趾甲时避免损伤皮肤答案ABCD7.慢阻肺稳定期非药物治疗措施包括（）。A.戒烟B.肺康复训练C.长期家庭氧疗（符合指征者）D.接种流感疫苗和肺炎疫苗答案ABCD8.关于慢病患者随访记录，下列说法正确的有（）。A.随访记录应真实、及时、完整B.随访形式包括门诊随访、家庭访视和电话随访C.电话随访必须记录通话内容D.随访信息应同步更新至电子健康档案答案ABCD9.高血压患者非药物治疗措施包括（）。A.限制钠盐摄入（每日食盐<5g）B.规律中等强度有氧运动C.控制体重D.戒烟限酒答案ABCD10.慢性病防控中，质量控制指标包括（）。A.高血压患者管理率B.高血压患者规范管理率C.管理人群血压控制率D.糖尿病患者糖化血红蛋白检测率答案ABCD解析上述指标均为基本公共卫生服务项目绩效评价中反映慢病管理数量与质量的常用指标。三、判断题（每题1分，共10分）1.高血压患者随访时，若连续两次血压控制不满意，应转诊并在2周内主动随访转诊情况。答案正确2.2型糖尿病患者只要空腹血糖正常，就无需调整治疗方案。答案错误解析血糖控制评估需结合空腹血糖、餐后血糖及糖化血红蛋白综合判断，不能仅凭空腹血糖正常即认为控制达标。3.慢阻肺的诊断需结合症状、危险因素接触史及肺功能检查结果，吸入支气管舒张剂后FEV₁/FVC<0.70可明确诊断。答案正确4.高血压患者的健康管理对象仅限确诊的原发性高血压患者，临界高血压人群不需关注。答案错误解析对临界高血压（血压130~139/85~89mmHg）人群应开展健康指导与定期监测，预防进展为高血压。5.慢病患者健康档案中的个人信息可以用于商业目的。答案错误解析健康档案信息属于个人隐私，必须严格保密，不得用于商业用途或未经授权的披露。6.随访中若发现患者出现药物严重不良反应，应指导患者立即停药并紧急转诊。答案正确7.糖尿病患者每年应至少进行1次眼底检查，以早期发现糖尿病视网膜病变。答案正确8.高血压患者进行家庭自测血压时，推荐使用腕式电子血压计，因为测量更方便。答案错误解析推荐使用经认证的上臂式电子血压计，腕式血压计受体位、血管弹性等影响较大，测量准确性较差。9.慢阻肺患者应每年接种流感疫苗，以降低急性加重风险。答案正确10.对慢病患者的随访管理，仅记录血压、血糖数值即可，生活方式干预情况无需记录。答案错误解析随访记录须全面反映症状、体征、生活方式、用药依从性及辅助检查结果，是评估管理效果和调整干预方案的依据。四、简答题（每题5分，共20分）1.简述高血压患者随访时需评估的主要内容。答案(1)测量血压并评估血压控制情况；(2)评估有无头痛、头晕、心悸、胸闷等临床症状；(3)了解生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐与饮食情况；(4)了解服药依从性及药物不良反应；(5)检查体重、腰围、体质指数等体征；(6)必要时查阅相关检验检查结果。2.简述2型糖尿病患者分类干预的基本内容。答案(1)血糖控制满意且无药物不良反应、无新发并发症者，预约下一次随访；(2)血糖控制不满意或出现药物不良反应者，结合其生活方式调整药物治疗方案，2周内随访；(3)连续两次随访血糖控制不满意或出现新发并发症、原有并发症加重者，建议转诊，并于2周内主动随访转诊情况；(4)对所有患者开展针对性健康教育，指导合理膳食、规律运动、足部护理与自我血糖监测。3.简述慢阻肺患者稳定期管理的主要内容。答案(1)戒烟，避免暴露于粉尘、有害气体及空气污染环境；(2)规范药物治疗，正确使用吸入装置并定期评估吸入技术；(3)肺康复训练，包括呼吸肌锻炼与运动训练；(4)符合指征者实施长期家庭氧疗；(5)每年接种流感疫苗、按需接种肺炎疫苗；(6)制定个体化急性加重预防与行动计划，教育患者识别急性加重征象及早就诊。4.简述慢病患者双向转诊的下转条件。答案(1)诊断明确、治疗方案确定且病情稳定的慢性病患者；(2)经上级医院治疗后病情缓解、控制良好，适合在基层进行后续康复与随访者；(3)急性加重期过后进入稳定期，需长期健康管理者；(4)患者及家属同意下转并具备基层管理条件。五、案例分析题（每题15分，共30分）1.患者，男，58岁，身高172cm，体重84kg。高血压病史6年，2型糖尿病病史3年。目前用药：氨氯地平5mg每日1次，二甲双胍500mg每日3次。本次门诊随访：血压152/94mmHg，空腹血糖7.8mmol/L，糖化血红蛋白7.5%。患者自述近1个月因工作应酬较多，饮食控制不佳，运动减少；偶有头晕，无胸痛及肢体麻木；服药规律，无药物不良反应。吸烟20年，每日约10支；饮酒每周约3次。问题：（1）计算该患者的体质指数（BMI），判断是否超重或肥胖。（2）对该患者本次随访进行健康评估，指出目前存在的主要问题。（3）请制定下一步管理计划（含随访安排、生活方式干预、药物调整建议及转诊指征）。答案：（1）BMI=体重（kg）÷身高²（m²）=84÷（1.72×1.72）=84÷2.9584≈28.4kg/m²。根据中国成人超重和肥胖判定标准，BMI≥28kg/m²为肥胖，该患者属肥胖。（2）主要问题：①血压控制不达标（目标<140/90mmHg，若合并糖尿病应争取<130/80mmHg）；②血糖控制不达标（空腹血糖目标4.4~7.0mmol/L，HbA1c目标<7.0%）；③肥胖（BMI28.4kg/m²）；④生活方式干预执行不到位：饮食控制不佳、运动减少；⑤吸烟、饮酒等心血管危险因素未控制；⑥头晕症状需关注，排除血压波动或脑血管问题。（3）管理计划：①随访安排：2周内随访1次，监测血压、空腹血糖，评估生活方式干预落实情况；此后根据控制情况每1~3个月随访1次。②生活方式干预：低盐低脂饮食，每日食盐<5g，控制总热量摄入，减少精制碳水与含糖食物；规律有氧运动，每周至少150分钟中等强度运动（如快走），结合抗阻训练；建议戒烟，可转介戒烟门诊；限制饮酒，建议戒酒或每周饮酒≤2个标准饮酒单位；减轻体重，目标3~6个月内减重3~5kg。③药物调整建议：在生活方式干预基础上，若2周后血压仍≥140/90mmHg，建议在上级医师指导下调整降压药物（如联合用药）；血糖方面，二甲双胍基础上可联合其他降糖药物，建议请内分泌科会诊调整方案，并完善血脂、尿微量白蛋白、眼底检查等并发症筛查。④转诊指征：若调整方案后2周随访血压仍≥160/100mmHg或空腹血糖持续>10.0mmol/L，或出现头晕加重、胸痛、肢体活动障碍等异常表现，应立即转诊上级医院，并于2周内主动随访转诊情况。解析：该案例为典型的高血压合并糖尿病多重危险因素聚集患者，管理需坚持"综合干预、个体化治疗、定期随访"原则。评估时需结合血压、血糖、BMI、生活方式、用药依从性等多个维度，干预时须同时兼顾药物与生活方式两方面，并建立规范的随访与转诊机制。2.患者，女，67岁。慢性咳嗽、咳痰12年，活动后气短3年，加重1周。吸烟35年，每日约20支，未戒烟。近1周咳嗽加重，咳黄色脓痰，稍活动即感气短，夜间可平卧，无发热。查体：神志清楚，口唇无发绀，桶状胸，双肺呼吸音低，可闻及少量湿啰音。社区肺功能检查提示：吸入支气管舒张剂后FEV₁/FVC=0.62，FEV₁占预计值52%。既往未规律用药。问题：（1）该患者最可能的诊断是什么？诊断依据有哪些？（2）本次属于稳定期还是急性加重期？判断依据是什么？（3）作为基层医务人员，请制定该患者当前的处理方案及稳定期管理计划。答案：（1）最可能的诊断：慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺），目前处于急性加重期；同时需评估是否合并感染。诊断依据：①长期吸烟史35年；②慢性咳嗽、咳痰12年，活动后气短3年，符合慢阻肺临床表现；③肺功能检查：吸入支气管舒张剂后FEV₁/FVC=0.62<0.70，为确诊慢阻肺的必备条件；④FEV₁占预计值52%，提示中度气流受限（GOLD2级）；⑤桶状胸、双肺呼吸音低等体征