2026年妇幼保健院风险隐患排查整治自查报告

2026年妇幼保健院风险隐患排查整治自查报告根据省卫生健康委《关于开展2026年妇幼保健机构风险隐患排查整治工作的通知》要求，我院高度重视，立即成立以院长为组长、分管副院长为副组长，医务科、护理部、院感科、总务科、设备科、信息科、保卫科等相关科室负责人为成员的风险隐患排查整治工作领导组，于2026年3月1日至3月20日对全院医疗安全、院感防控、消防安全、后勤保障、设备设施、危化品管理、信息安全及应急管理等方面进行了全面、深入、细致的拉网式排查。本次排查坚持“全覆盖、零容忍、重实效”的原则，采取科室自查与院级督查相结合、查阅台账与现场核验相结合、问询访谈与实操演练相结合的方式，共排查出各类风险隐患23项，其中立行立改18项，限期整改5项，均已落实整改责任、措施、资金、时限和预案。现将具体自查及整治情况报告如下。一、医疗质量与患者安全方面。重点对产科、妇科、儿科、新生儿科、计划生育科等临床科室的医疗核心制度落实情况进行了逐项核查。检查发现，各科室交接班记录基本完整，三级查房制度执行到位，但个别科室在危重孕产妇抢救记录中存在时间节点不精确、病情变化描述不具体的问题，部分抢救医嘱执行时间与护理记录不一致。针对该问题，医务科已于3月5日组织全院临床科室主任及住院总进行专项培训，统一危重患者抢救记录书写规范，要求抢救过程中每5分钟记录一次生命体征及处置措施，并实行双人核对签字制度。在手术安全核查方面，抽查手术病历60份，发现3份手术安全核查表未按要求在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个节点分别由麻醉医师、手术医师和巡回护士共同签字确认，存在核查流于形式的隐患。我院立即修订《手术安全核查制度实施细则》，在手术室门口及每个手术间内张贴核查流程图，并安排质控护士全程监督，对核查执行率实行每周统计通报，与科室绩效挂钩。在药品安全管理方面，重点排查了高危药品、麻醉药品、精神药品及急救药品的存储和使用情况。药房及各病区急救车药品均做到定量、定位、定人管理，近效期药品有警示标识，但部分病区备用药品中出现了同一品种不同批号混放现象，且个别药品未严格按照储存温度要求存放。药剂科已重新规划各病区备用药品目录，统一制作批号管理标签，对需冷藏药品配备专用温度计并每日两次登记温度，发现异常立即转移并上报。在检验科和输血科排查中发现，个别急诊标本接收登记信息不完整，未记录标本采集具体时间，可能影响检验结果判读；输血科交叉配血标本管存在患者信息条码粘贴不牢固的情况。检验科已启用电子化标本采集时间自动录入系统，输血科更换了高粘性专用条码，并规定双人核对患者腕带信息后方可接收标本。在不良事件报告方面，全院2025年10月至2026年2月共上报医疗安全不良事件47例，但存在漏报、迟报现象，尤其护理类不良事件占比较高，而医疗技术类不良事件报告明显偏少。医务科与护理部联合开展不良事件根因分析培训，建立非惩罚性主动报告激励机制，每月公示各科室报告数量及典型事件分析结果，鼓励全员参与患者安全管理。二、医院感染管理方面。院感科对全院各临床医技科室及重点区域进行了环境卫生学采样监测，共采集空气、物体表面、医务人员手、消毒液等样本186份，合格率97.3%，其中新生儿科、产房、手术室、重症监护室、血液透析室、内镜室等高风险区域采样合格率为100%，但普通病房空气培养有2份样本菌落数超标，分别为儿科病房和妇科病房。院感科分析原因主要为病房通风不足、消毒频次未达标准，已要求相关科室增加开窗通风次数，每日至少两次紫外线消毒并登记，同时加强保洁人员培训，规范含氯消毒液配制浓度及擦拭方法。在对医疗器械消毒灭菌效果检查中，发现供应室脉动真空灭菌器每周生物监测记录完整，但个别手术器械包内化学指示卡变色不均匀，追溯原因为包装时器械摆放过于密集，影响蒸汽穿透。供应室已重新优化器械装载方案，规定大器械包重量不超过7公斤、体积不超过30cm×30cm×50cm，并增加灭菌批次间冷却时间。医疗废物管理方面，排查发现医疗废物暂存间防渗漏地面完好，但分类收集环节存在个别科室将感染性废物与损伤性废物混装现象，且利器盒使用后未及时封口。总务科与院感科联合组织全院医疗废物分类专项培训，为所有诊疗科室重新配备颜色醒目的分类收集容器，并在利器盒上标注启用时间和封口日期，实行日产日清、交接双签字。在手卫生依从性暗访调查中，全院平均依从率为82%，其中医生依从率明显低于护士，尤其在查房过程中接触不同患者之间手消使用不规范。院感科已在各病区走廊、电梯间、治疗室门口增设速干手消毒剂悬挂装置，将手卫生依从性纳入科室月度质量考核指标，并安排院感监督员每日随机暗访，每两周反馈一次数据。多重耐药菌管理方面，检验科微生物室对检出的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐碳青霉烯肠杆菌等均及时报告院感科及相关临床科室，但个别科室在接到报告后未及时采取接触隔离措施，隔离标识悬挂不醒目。院感科已修订多重耐药菌防控流程，要求临床科室接到报告后2小时内落实单间隔离或同类病原体患者集中安置，床旁配备专用听诊器、血压计等诊疗物品，并每日评估隔离措施执行情况。另外，在医疗废水处理方面，污水处理站运行记录显示余氯检测每日两次均达标，但2026年2月有一次余氯值偏低（0.3mg/L），虽在标准下限以上但接近临界值。总务科已更换加氯泵计量阀，并增加在线余氯监测仪校准频次，确保余氯稳定在0.5mg/L以上。三、消防安全方面。保卫科联合消防维保单位对全院建筑消防设施进行了全面检测。消防控制室主机运行正常，火灾自动报警系统无故障点，但部分烟感探测器因灰尘覆盖灵敏度有所下降，维保单位已对全院860个烟感探测器进行逐一清洁，并对5个损坏的手动报警按钮进行了更换。室内消火栓系统方面，抽查30个消火栓，全部栓口完好、水带水枪齐全，最不利点静水压力为0.12MPa，符合要求，但有2个消火栓箱门被病房临时堆放的物品遮挡，已现场清理并对相关科室进行批评教育。自动喷水灭火系统末端试水装置压力正常，湿式报警阀组功能测试动作灵敏，但个别楼层喷淋头被施工改造时涂料污染，影响感温元件动作，已委托专业公司对所有喷淋头进行清洗检查，更换了3个外观破损的喷淋头。气体灭火系统方面，配电房、信息机房、病案室等重点部位七氟丙烷气瓶压力均在正常范围，但气瓶间温湿度记录缺失，已补充设置温湿度计并建立每日巡查记录。疏散通道及安全出口方面，排查中发现产科病区东侧安全出口防火门闭门器损坏，无法自动关闭，已立即更换；个别楼梯间堆放有废弃病床及纸箱等杂物，已全部清理，并明确后勤保洁人员每日巡查，禁止任何物品占用疏散通道。应急照明和疏散指示标志方面，全院共测试应急照明灯326个，其中8个因蓄电池老化照度不足，已更换电池；疏散指示标志有4处被天花板吊顶遮挡，已调整安装位置。消防应急演练方面，3月12日组织产科、新生儿科、手术室等重点科室开展了夜间灭火和应急疏散演练，模拟产房因电气线路短路引发火灾，演练中发现部分医护人员对灭火器使用不熟练，个别人员未按照疏散预案引导患者弯腰低姿撤离，且新生儿转运过程中保温箱固定不牢。演练结束后，保卫科对参演人员进行了现场点评和灭火器实操训练，重新修订了新生儿科疏散预案，增加新生儿专用转运篮及备用氧气袋配置，并计划在4月份对全院全员分批进行消防技能考核。另外，对全院电气线路进行红外热成像检测时，发现住院楼五层配电箱内一个断路器接线端子温度高达78℃，存在过载发热隐患。总务科立即断电进行紧固处理，更换了大一规格的断路器，并对该层用电负荷进行重新评估，合理分配各回路负载。电动自行车管理方面，院内设有集中充电棚，但检查发现个别职工将电动自行车推进门诊楼后通道停放，已加强门岗管理，并在所有建筑入口张贴禁停标识。四、后勤保障与设备设施方面。对全院供水、供电、供氧、供暖及电梯、压力容器等特种设备进行了逐一排查。供电系统方面，双回路电源切换装置经切换试验正常，柴油发电机空载试运行30分钟正常，但燃油储备量不足48小时使用量，已与中石化签订应急供油协议，并储满应急油箱。UPS电源方面，手术室、ICU、产房、新生儿科等重要区域UPS电池组检测发现，其中一组电池内阻值偏高，已更换全部电池组，保障断电后供电时间不低于90分钟。医用气体系统方面，液氧储罐压力正常，管道无泄漏，但在各病区护士站抽查氧气终端流量表时发现个别终端接口密封圈老化，有轻微漏气声，已更换全部密封圈，并对全院143个氧气终端进行气密性检测。电梯安全方面，全院6部客梯、2部病床电梯及1部污物梯均在检验有效期内，但3月8日住院部2号电梯出现平层误差超标现象，维保单位现场调整了平层感应器，并更换了部分门锁触点。压力容器及消毒设备方面，供应室脉动真空灭菌器、手术室快速灭菌器安全阀及压力表均在检定周期内，但眼科手术室一台高压蒸汽灭菌器灭菌效果监测中生物指示剂培养结果阳性，立即停用该设备，排查原因发现为设备加热管水垢过厚导致灭菌温度不达标。已联系厂家进行除垢维修，并重新进行生物监测连续三次合格后方恢复使用。被服洗涤方面，洗衣房对新生儿科、手术室被服做到专机洗涤，但抽查发现部分被服有明显血渍残留，已约谈洗涤外包公司负责人，要求增加预洗程序并提高洗涤温度及消毒剂用量，院感科每月对洗涤后织物进行细菌采样抽检。食堂食品安全方面，职工食堂及产妇营养食堂食品经营许可证在有效期内，从业人员健康证齐全，但检查发现冷藏柜内半成品与成品混放，且个别食品留样记录不全。后勤处责令立即整改，规范食品储存分区，留样每餐每种食品不少于125克，保留48小时，并指定专人负责登记。医疗设备方面，设备科对全院在用急救类、生命支持类设备（包括呼吸机、除颤仪、监护仪、输液泵、注射泵、新生儿暖箱、蓝光治疗仪、胎心监护仪等）进行了预防性维护和性能检测。共检测各类设备287台，发现呼吸机2台潮气量校准偏差超过允许范围，已重新校准；监护仪3台血氧饱和度探头故障，已更换探头；新生儿暖箱2台温度传感器不准，实际温度与显示温度相差0.5℃，已更换传感器并完成校准。对全院内窥镜系统进行漏水检测，发现胃镜室一条胃镜弯曲部橡皮破损，已送厂家维修。急救设备完好率由排查前的96.5%提升至99.3%，其余存在小故障的设备均已修复。设备科还完善了设备巡检制度，由原来的每月一次改为重点科室每周一次、普通科室每两周一次，并建立电子化巡检记录，发现故障设备及时挂“停用”标识并移出临床使用区域。五、危化品及实验室安全方面。对检验科、病理科、药剂科、生殖医学实验室等涉及危险化学品、易制毒化学品、剧毒品及放射性同位素的科室进行了重点排查。实验室化学试剂库房实行双人双锁管理，台账清楚，但发现部分试剂未按照化学品安全技术说明书要求分类存放，例如氧化剂与还原剂混放于同一试剂柜中。已立即重新分区，将氧化剂、还原剂、易燃液体、腐蚀品分开存放，并配备相应的防泄漏托盘和吸附棉。易制毒化学品（如盐酸、硫酸、高锰酸钾等）的购买备案、使用登记均符合公安部门要求，但个别科室领用后剩余试剂未及时退回库房，暂存于实验室内。已明确规定实验室内不得存放超过日常使用量的危险化学品，每日下班前必须将剩余试剂归还库房并签字确认。病理科二甲苯、甲醛等有毒有害试剂的使用场所通风柜运行正常，但定期检测报告未及时更新，已委托有资质的环境监测机构对工作场所空气中甲醛、二甲苯浓度进行检测，结果均符合国家职业卫生标准。医疗放射设备方面，我院有DR、CT、乳腺钼靶、X光机等放射设备，机房防护门及观察窗铅玻璃完好，放射工作人员均佩戴个人剂量计并定期进行职业健康体检，但发现一名新入职放射技师尚未取得放射工作人员证便上岗操作。已立即停止其独立操作，安排其参加培训考核取得合格证书后方可上岗。另外，对放射设备性能及机房防护进行年度检测时，CT机房防护门缝隙处检测到微量辐射泄漏，经排查为门缝密封条老化，已更换加厚型铅胶条，复测合格。医疗废物暂存点中，化学性废物（如废弃的过氧乙酸、戊二醛等）有专用容器收集，但标签不规范，未注明主要成分和危险特性，已重新粘贴统一标识，并完善收集台账。实验室生物安全方面，检验科和生殖医学实验室生物安全柜年检合格，但个别操作人员在处理标本时未佩戴护目镜，已加强个人防护用品配备和督查。六、信息安全与网络管理方面。对医院信息系统（HIS、LIS、PACS、EMR等）的网络安全和数据安全进行了排查。核心机房环境温湿度正常，UPS供电正常，但机房精密空调存在一个压缩机启动频繁现象，可能影响制冷效果，已联系厂家维修并加装备用空调。服务器及存储设备运行稳定，重要数据每日自动备份至本地存储及异地灾备中心，但2026年2月有一次备份任务失败记录，原因为备份存储空间不足。信息科已扩充存储容量，并设置备份完成短信提醒，确保每日备份任务100%成功。网络安全管理方面，防火墙、入侵检测系统及防病毒软件运行正常，但安全日志显示近期有来自外部的多次扫描尝试，均被有效拦截。对全院终端电脑进行安全漏洞扫描，发现部分科室电脑存在操作系统补丁未及时更新、杀毒软件病毒库过期等问题。信息科已通过域策略统一推送补丁和病毒库更新，对无法自动更新的终端进行手动升级。在账号权限管理方面，排查发现个别医生离职后其账号未及时禁用，存在数据泄露风险。已建立人力资源部门与信息科的联动机制，人员变动当日即调整或注销系统账号。对患者隐私数据保护方面，电子病历系统实行分级权限管理，但发现护士工作站可以查看非本科室患者完整病历，已调整权限设置为仅允许查看本科室患者基本信息。移动医疗设备管理方面，查房推车和平板电脑均设置了开机密码和屏幕锁定时间，但个别平板电脑未安装终端安全管理软件，已统一安装并纳入设备管理系统。另外，全院无线网络存在弱口令问题，部分科室无线路由器仍使用初始密码。信息科已对所有无线接入点进行统一认证改造，强制使用强密码并定期更换。对重要业务系统的容灾演练于3月15日进行，模拟HIS服务器故障导致全院挂号、收费、医嘱系统瘫痪，演练中发现启用应急预案后，手工挂号单及处方笺准备不充足，且门诊药房无法快速查询患者用药记录。已补充应急物资，并在门诊系统切换备用服务器完成数据恢复，使停机时间控制在30分钟以内。同时，信息科正在完善关键业务系统的双活或主备切换方案，确保核心业务连续性。七、孕产妇及新生儿安全管理专项方面。作为妇幼保健院，孕产妇和新生儿安全是风险排查的重中之重。在产科安全管理方面，重点检查了高危妊娠管理、五色分级标识、危重孕产妇救治流程及转诊机制。通过查阅台账发现，个别高危孕妇未按要求在围产保健手册上进行五色标识更新，例如从黄色升级为橙色后未及时更改。已要求产科门诊对全部在管孕妇进行重新评估，动态更新颜色标识，并在信息系统内同步。产房安全管理方面，对分娩室内的急救设备、药品、新生儿复苏台进行了逐一检查，发现新生儿复苏气囊的球囊阀片老化，导致挤压时漏气，已立即更换，并对所有气囊进行漏气测试。胎心监护仪探头连接线磨损严重，已全部更换。产后出血应急预案演练于3月8日进行，模拟一名剖宫产术后大出血产妇，演练中医护人员反应迅速、分工明确，但在紧急输血流程中，取血人员未携带专用转运箱，而是用手直接拿取血袋，不符合血液运输温度要求。已规范取血流程，在输血科及手术室、产房配备专用血液转运箱，并定期检查箱内温度指示卡。新生儿科安全管理方面，重点排查新生儿身份识别、防盗、防抱错及院内感染风险。新生儿腕带佩戴率100%，但个别新生儿脚踝过细导致腕带松动，已采用新生儿专用双保险腕带，并加戴一条备用腕带。新生儿科门禁系统实行人脸识别加密码双重认证，但探视制度执行不严格，个别家属在非探视时间进入过渡病房。已加强门禁管理，护士站安装一键报警装置，并每班核对新生儿床位与家长信息。新生儿沐浴设施方面，沐浴室水温调节器运行正常，但缺乏防烫伤措施，已安装最高水温限制阀（控制在38℃以内）。奶瓶及母乳储存管理方面，配奶间消毒记录完整，但冰箱内母乳保存未做到每袋标识清晰，个别母乳袋未注明采集日期和时间。已制定母乳接收登记表，要求家属与护士双人核对后签字，并规范标签书写。新生儿转运设备方面，转运暖箱电池续航能力测试正常，但转运途中氧气瓶固定支架松动，已加固。在出生医学证明管理方面，证件保管实行专人专柜双锁管理，空白证件出入库记录完整，但发现个别签发档案中监护人身份证复印件未注明“仅限办理出生医学证明使用”字样，存在信息被冒用风险。已补充注明并规范审核流程。此外，对孕产妇心理健康风险也进行了排查，产前门诊已开展抑郁量表筛查，但筛查阳性孕妇的转诊及随访机制尚不完善，部分筛查阳性者未及时转介至心理科。已建立产科-心理科联合门诊，对筛查阳性孕妇在24小时内完成心理科评估，并制定个性化干预方案。八、应急管理及突发事件处置方面。对全院应急预案体系进行了梳理，现有总体应急预案1项、专项应急预案12项，包括火灾、停电、停水、电梯困人、突发公共卫生事件（如传染病暴发）、群体性伤害事件、危重孕产妇抢救、新生儿突发情况等。但排查发现部分预案未根据实际组织架构调整而更新，例如2025年新成立的运营管理部未纳入应急指挥体系。已修订预案，明确各部门职责及应急联络人，并更新通讯录。应急物资储备方面，对急救药品、防护用品、消杀物资、应急照明、发电机燃油等进行了清点，发现一次性防护服库存量不足（仅能满足30天用量，要求不低于60天），已申请紧急采购。应急照明灯手电筒部分电池失效，已全部更换并建立定期检查制度。应急演练方面，除前述消防演练和信息容灾演练外，3月18日还组织开展了产科、新生儿科、手术室等多科室参与的危重孕产妇急救联合演练，模拟“羊水栓塞”病例，从发现病情变化到启动应急预案、多学科会诊、急诊手术、转诊ICU全过程。演练整体顺利，但暴露出会诊医师到达现场时间超过10分钟（要求5分钟内），且医患沟通记录不完善。医务科已优化会诊呼叫系统，实行多学科团队提前排班待命制度，并规范演练中医疗文书的记录。针对可能发生的突发公共卫生事件，我院与市疾控中心建立了信息互通机制，但发热门诊及肠道门诊在非流行季节存在人员配备不足、物资储备过期现象。已整改，保证24小时有专职医师值守，防护物资按季度更新。在医疗纠纷及投诉处理方面，2026年1至2月共受理投诉8起，主要涉及服务态度、候诊时间过长、费用解释不清晰等问题，未发生重大医疗纠纷或医疗事故。但分析发现，投诉处理时限平均为7个工作日，超过规定的5个工作日。医患办已优化处理流程，实行首接负责制，简单投诉24小时内答复，复杂投诉5个工作日内答复，并每月进行投诉分析，针对高频问题在科主任例会上通报。信访维稳及治安管理方面，保卫科加强了对门诊、急诊、住院部等人员密集区域的巡查力度，对可疑人员进行盘查，并与辖区派出所建立联防联动机制。排查中发现急诊输液室监控摄像头存在死角，已调整角度并增加2个高清摄像头。全院一键式报警按钮共86个，已全部测试，有3个接触不良，已更换。对安保人员进行了防暴恐技能培训，配备了防暴叉、盾牌、钢叉等器械，但个别安保人员对器械使用不熟练，已安排每月一次实操训练。九、整改落实及长效机制建立情况。本次排查出的23项风险隐患中，18项已当场或3天内整改完毕，5项限期整改事项均明确了责任部门和完成时间。限期整改项目包括：一是住院楼五层配电箱线路老化改造，已安排总务科在3月25日前完成；二是新生儿科门禁系统升级，由保卫科和信