中国急性缺血性脑卒中诊治指南解读 课件

神经内科·临床指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南解读时间窗扩展·药物升级·取栓扩围·流程再造汇报科室神经内科日期2026年08月23日指南解读导览01疾病负担认知流行病学数据与卒中防治紧迫性02指南四大突破时间窗、药物、取栓、流程核心更新03全流程规范解读院前急救至二级预防标准化路径04前沿展望与目标2030政策目标与最新研究进展01疾病负担认知每延误1分钟，190万个神经元不可逆死亡每延误1分钟，190万个神经元不可逆死亡从发病率、致残率、年轻化趋势三个维度，建立对卒中防治严峻形势的全面认知。卒中已成为我国首位致死致残病因卒中已成为我国首位致死致残病因指标数据年新发卒中约200万例缺血性卒中占比约80%年龄标化发病率（2023）192.2/10万DALYs（2021）5319.1万人年卒中死亡占总死亡23%发病率居高不下，亚型结构深刻变化409.0万例全国新发脑卒中2021年277.2万例缺血性占绝对主导占比67.8%+10%缺血性亚型变化

↑上升-22%出血性亚型变化

↓下降83.2%首次卒中缺血性占比临床资源配置须精准匹配缺血性卒中发病率逆势上升10%，防控重心亟待向缺血性倾斜发病年轻化，患病群体持续扩大卒中不再是"老年病"，中年人群风险显著上升发病年龄"双极化"下移11.4%≤45岁人群占比↑近1倍65岁平均发病年龄28.9%≥75岁高龄占比患病率持续攀升，存量庞大2.68%≥40岁人群患病率1301.4年龄标化患病率/10万1018.8缺血性脑卒中/10万年轻化趋势与高血压、糖尿病、血脂异常患病率上升及不良生活方式密切相关高病死率与高致残率并存人口老龄化加剧，脑卒中疾病负担预计进一步加重静脉溶栓与机械取栓等再灌注治疗可恢复脑血流，显著改善神经功能残疾8.7%30天病死率37.4%3个月致残率指标数值脑卒中相关DALYs（2021年）5319.1万人年—出血性脑卒中2746.4万人年—缺血性脑卒中2343.0万人年每延误1分钟静脉溶栓，约190万个脑神经元不可逆死亡——"时间就是大脑"02指南四大突破从4.5小时到24小时，从独苗到四选一从4.5小时到24小时，从独苗到四选一深度拆解溶栓时间窗扩展、药物体系扩容、取栓适应证扩大、急诊流程再造四大革命性突破。2024指南发布：开启再灌注治疗新纪元中国卒中学会首部以再灌注治疗为核心的专项指南，标志着缺血性卒中治疗进入精准化时代循证根基与学术领衔发布2024年12月14日正式发布检索系统检索MEDLINE，截至2024年9月30日领衔王拥军教授团队，主导TRACE-Ⅲ等NEJM核心研究体系支撑与政策目标协同《急诊卒中单元建设指南》同场发布政策与《健康中国行动2030年方案》协同目标2030年静脉溶栓率达80%，动脉取栓率达30%基于最新循证证据的指南更新是里程碑式事件四大核心突破总览：从旧标准到新范式从"能不能治"到"怎么治得更好"——指南在时间窗、药物、取栓、流程四个维度实现系统性跨越旧版标准溶栓时间窗：发病后

4.5

小时内溶栓药物：阿替普酶单一选择取栓适应证：中小核心梗死为主急诊流程：到院至用药约

60

分钟2024指南更新溶栓时间窗：延长至

24

小时（基于影像筛选）溶栓药物：四种药物体系（新增替奈普酶、瑞替普酶、rhPro-UK）取栓适应证：扩展至大核心梗死（ASPECTS≥3

分）急诊流程：缩短至约

20

分钟（急诊卒中单元）VS时间窗突破：从4.5小时到24小时从"时钟窗"到"组织窗"，时间窗革命让

67%至75%

的"迟到"患者重获救治机会时钟窗时代固定截止：4.5小时大量患者因超窗被拒发病时间不明者无路径组织窗时代扩展至：24小时基于CTP/MRI评估可挽救脑组织个体化治疗决策依据：2024年6月《新英格兰医学杂志》TRACE-Ⅲ研究，药物替奈普酶4.5-24小时溶栓，致残率降低9%，不增加症状性颅内出血风险时间窗扩展：各级推荐意见一览影像评估是扩展时间窗决策的核心依据0-4.5h4.5-24h各级推荐意见一览时间窗条件推荐药物推荐级别0-4.5hNIHSS≥4分，不限年龄替奈普酶或阿替普酶Ⅰ类，A级0-4.5hNIHSS≥4分，不限年龄瑞替普酶或rhPro-UKⅡa类，B级4.5-9hNIHSS4-26分，CT/MRI不匹配阿替普酶Ⅰ类，A级4.5-24hNIHSS≥6分，前循环LVO，不匹配替奈普酶

0.25mg/kgⅠ类，A级药物体系升级：从"独苗"到"四选一"从阿替普酶"独苗"到四药体系，溶栓药物选择实现历史性扩容高证据等级药物替奈普酶：Ⅰ类推荐（A级证据）单次推注0.25mg/kg，5-10秒完成给药，操作便捷性显著优于传统方案替奈普酶核心优势单次静推简便，急诊快速溶栓关键突破Ⅰ类推荐A级证据最高级别推荐，循证依据充分补充选择与基层突破瑞替普酶：Ⅱa类推荐（B级证据）国产优化工艺，使用便捷、价格更低，打破进口垄断重组人尿激酶原（rhPro-UK）更高纤维蛋白特异性，出血风险较传统阿替普酶有所降低基层断药难题有效解决国产替代打破垄断四种溶栓药物核心参数对比替奈普酶单次静推5-10秒，对比阿替普酶60分钟微泵输注，便捷性优势为急诊快速溶栓提供关键时间窗四种溶栓药物核心参数对比药物剂量给药方式推荐级别阿替普酶0.9mg/kg，≤90mg首剂10%静推1min，余量60min微泵Ⅰ类，A级替奈普酶0.25mg/kg，≤25mg单次静推5-10sⅠ类，A级瑞替普酶按说明书按说明书Ⅱa类，B级重组人尿激酶原按说明书按说明书Ⅱa类，B级取栓适应证大幅扩展：大核心梗死不再是禁区大核心梗死患者也能从取栓中获益，打破旧有禁区时间窗突破从传统6小时延长至24小时覆盖更多患者群体核心适应证发病24h内，CT/MRI提示ASPECTS≥3分且NIHSS≥6分的急性颈内动脉或大脑中动脉近端闭塞（Ⅰ类推荐，A级证据）轻型卒中获益NIHSS4-10分，取栓可降低致残率禁区突破ASPECTS3-5分大核心梗死纳入获益人群打破传统禁区限制基底动脉特殊标准无论发病时间，符合NIHSS≥10分且梗死体积<21ml者推荐取栓循证支撑ANGEL-ASPECT等6项国际多中心研究证实安全有效7%当前国内动脉取栓率30%2030年指南目标桥接治疗：溶栓与取栓的协同增效桥接治疗再通率90%，显著优于单独取栓70%决策原则与疗效对比桥接策略符合取栓适应证且满足溶栓条件者，先溶栓同时桥接取栓（Ⅰ类推荐，A级证据）疗效数据替奈普酶溶栓后立即取栓，再通率90%（vs单独取栓70%），不增加出血转化风险优先原则不可因等待取栓延误溶栓；前循环大血管闭塞替奈普酶桥接优势更为明显执行路径与术后管理01院前预判iStroke系统判断大血管闭塞02急诊推注替奈普酶5-10秒推注，同步启动取栓团队准备03术后管理收缩压<180mmHg，监测血糖及凝血功能，预防出血转化急诊流程再造：就诊至用药缩至20分钟从

60分钟

到

20分钟，再灌注治疗效率跃升↓67%新型卒中单元架构移动低场强核磁iStroke人工智能辅助决策系统多学科团队（MDT）协同关键时间目标到院至溶栓（DNT）≤30分钟到院至穿刺（DPT）≤90分钟大血管闭塞：绕行急诊/ICU，直送导管室iStroke人工智能影像平台——全部国内自主研发，精准筛选半暗带患者四大突破核心价值与临床影响总结四大突破形成从药物可及性到流程效率的完整闭环，让更多患者获益时间窗突破从"时钟窗"到"组织窗"的理念转变67%-75%迟到患者重获溶栓机会致残率降低9%药物升级从单一进口到四种选择，基层可及性大幅提升替奈普酶单次推注极大简化给药流程取栓扩围大核心梗死与基底动脉闭塞不再被排除7%→30%国内取栓率目标迈进流程再造急救效率质的飞跃DNT30分钟DPT90分钟就诊至用药20分钟药物可及性提升→基层医院能溶栓→流程再造更高效→时间窗扩展+取栓扩围→更多患者符合治疗条件03全流程规范时间就是大脑，规范就是生命时间就是大脑，规范就是生命系统梳理院前识别转运、影像评估、再灌注治疗、二级预防的标准化临床路径。院前急救：BE-FAST快速识别与转运决策≥95%院前NIHSS记录完整率≥98%院前预警率≥94%血氧饱和度维持标准院前环节是缩短发病至治疗时间的关键起点快速识别：BE-FAST量表Balance平衡障碍Eyes视力异常Face面部不对称Arm手臂无力Speech言语障碍Time时间记录转运决策路径优先转运至高级卒中中心具备静脉溶栓和血管内治疗能力超60分钟先送初级卒中中心完成溶栓后再转诊至高级中心急诊绿色通道：分钟级评估与并行处理卒中绿色通道核心模式——"先诊疗、后付费"分钟级时间轴5分钟生命体征、NIHSS评分、血糖测定，通知卒中小组分诊护士10分钟完成初步评估急诊团队15分钟血常规、凝血、血糖，同步启动影像实验室25分钟头颅CT平扫并出具报告影像科硬指标30minDNT≤30分钟溶栓启动时间90minDPT≤90分钟取栓穿刺时间并行处理关键机制同步采集卒中小组同步完成病史采集与知情同意，不等影像结果绕行直达疑似大血管闭塞绕行急诊和ICU，直送导管室影像评估：多模态影像的决策基石作用多模态影像是扩展时间窗决策的基石，非增强CT是急诊首选超急性期（0-6小时）首选NCCT排除脑出血CTA评估血管状态10分钟内完成并解读无需等待多模态即可溶栓扩展窗期（6-24小时/醒后卒中）NCCT+CTA+CTP或MRI（DWI+PWI）评估缺血半暗带核心梗死<70mL且半暗带/核心>1.2取栓获益标准ASPECTS≥3分取栓适应证，<6分出血风险增高；MRI-DWI/PWI后循环敏感性优势；iStrokeAI平台自动评估梗死核心和半暗带体积静脉溶栓：适应证与禁忌证精细化管理溶栓前<185/110mmHg，溶栓后24h维持<180/105mmHg精准筛选条件适应证年龄

≥18岁NIHSS≥4分发病时间在相应时间窗内CT排除脑出血及早期大面积梗死患者或家属知情同意禁忌证近3个月脑出血或重大头颅外伤近21天消化道或泌尿系统出血血小板

<100×10⁹/LINR>1.7血糖

<2.7

或

>22.2mmol/L溶栓后24小时管理要点抗血小板管控24h内原则上禁用，影像复查确认无出血转化后方可启动神经功能监测出现头痛、恶心、意识恶化等症状，立即复查头颅CT排除出血转化"溶栓bundle"质控DNT、血压达标率、症状性颅内出血发生率、24hNIHSS改善率VS机械取栓：适应证分层与技术优化从时间窗驱动转向影像驱动的精准分层适应证分层前循环大血管闭塞发病24h内，ASPECTS≥3分，NIHSS≥6分，机械取栓（Ⅰ类推荐，A级证据）基底动脉闭塞发病12h内强烈推荐；12-24h符合灌注标准者可考虑（Ⅱa类推荐）大核心梗死（ASPECTS3-5分）ANGEL-ASPECT等6项研究证实，取栓仍能显著改善功能结局技术优化与全程管理技术改进球囊导引导管联合支架取栓，提高首次再通率，缩短穿刺至再灌注时间，降低出血风险多模态影像指导CTA/CTP评估侧支循环（ASITN/SIR分级），侧支良好者预后更佳术后管理收缩压<180mmHg，监测血糖及凝血功能，预防出血转化和高灌注综合征抗血小板治疗：双抗策略精准化21天双抗是轻型卒中标准方案，基因分型指导精准用药标准双抗方案轻型卒中（NIHSS≤3）或高危TIA：发病24h内启动阿司匹林+氯吡格雷持续21天后改为单药维持（Ⅰ类推荐，A级证据）显著降低90天卒中复发风险出血风险管控双抗获益集中于前21天超过90天可能增加出血风险定期评估HAS-BLED评分基因指导精准替代CYP2C19功能缺失等位基因携带者推荐替格瑞洛联合阿司匹林（首日180mg，后90mgbid）替代氯吡格雷方案新增替代选择药物适用人群推荐级别西洛他唑高出血风险患者Ⅱb类推荐，B级证据吲哚布芬阿司匹林不耐受者Ⅱb类推荐，B级证据二级预防：综合危险因素管理限盐<5g/日戒烟限酒合理膳食增加运动控制体重减轻精神压力三大支柱筑牢防线，生活方式夯实基础血压管理目标

<130/80mmHg（80岁以上

<140/90mmHg）H型高血压患者补充叶酸降低卒中风险血脂管理LDL-C首要指标：极高危

<1.8mmol/L，高危

<2.6mmol/L生活方式干预不佳者启动他汀类药物抗栓治疗非心源性：阿司匹林或氯吡格雷单药长期预防心源性（如房颤）：启动抗凝治疗围术期血压与血糖精细化管理溶栓期血压管理溶栓前：<185/110mmHg未达标者禁止溶栓溶栓后24h：<180/105mmHg避免剧烈波动取栓围术期血压维持收缩压<180mmHg术前避免过度降压保障侧支灌注综合代谢管理目标血糖7.8-10.0mmol/L>10.0予胰岛素、<3.3予葡萄糖纠正吞咽困难者24-48h内启动鼻饲营养体温≥38℃即予物理或药物降温04前沿展望从百万减残到精准治疗，中国方案引领世界从百万减残到精准治疗，中国方案引领世界呈现2030年溶栓率80%、取栓率30%的政策目标，以及神经保护、纳米靶向给药等前沿突破。2030年政策目标：从"海口宣言"到国家行动政策起源海口宣言2023年12月发起，提出每年减少致残43.5万人的愿景健康中国行动《心脑血管疾病防治实施方案（2023-2030年）》，设定三大核心目标核心目标80%静脉溶栓比例30%动脉取栓治疗率机构覆盖所有二级医疗机构都能开展静脉溶栓建立覆盖全国的培训中心与安全监测反馈系统，构建"1+N"区域协同模式1家高级卒中中心+N家初级卒中中心，双向转诊与远程影像判读68→42minDNT中位数132→89minDPT神经保护重大突破：米诺环素改写历史近20年首个明确可改善卒中预后的神经保护药物米诺环素·EMPHASIS研究发表2026年《Lancet》，天坛医院王伊龙教授团队方案发病72h内加用口服4.5天，短程多靶点抗炎结果90天良好功能预后显著提高，不增加出血风险机制抑制小胶质细胞过度激活，降低IL-6/TNF-α，减轻血脑屏障破坏川蛭通络胶囊·CONCERN研究认可获国际卒中大会认可功能独立率38.1%vs30%（+8.1%）全因死亡率1.9%vs4.1%安全性不增加颅内出血神经保护治疗从"无效"时代进入"有据可循"的新阶段VS纳米靶向给药：突破血脑屏障的前沿探索2026年，天坛医院与清华大学联合研究发表于《Cell》，首次提出颅骨内纳米靶向给药技术传统困境血脑屏障穿透难大分子或神经保护药物难以穿透血脑屏障全身给药副作用大全身给药副作用大、脑内浓度低技术突破颅骨微创打孔注射注射载药纳