慢性腹泻诊疗指南

慢性腹泻诊疗指南一、定义与分类腹泻指排便次数增多（＞3次/日），粪便量增加（＞200g/日），粪质稀薄（含水量＞85%）；病程超过4周或反复发作即为慢性腹泻，我国社区人群慢性腹泻患病率约为4.0%～8.2%，欧美国家患病率为3%～10%，是消化系统最常见的临床综合征之一。根据病理生理机制可将慢性腹泻分为4类，临床多数病例为混合机制参与：1.渗透性腹泻：因肠腔内存在大量高渗食物或药物，肠黏膜吸收水分受阻引发腹泻，特点为禁食48小时后腹泻停止或显著减轻，粪便渗透压间隙＞125mOsm/kgH₂O，常见病因包括乳糖不耐受、服用镁剂、乳果糖、甘露醇等渗透性泻药、小肠吸收不良。2.分泌性腹泻：因肠道黏膜分泌过多电解质与水分超过吸收能力引发，特点为粪便渗透压与血浆渗透压相近，渗透压间隙＜50mOsm/kgH₂O，禁食48小时后腹泻仍持续存在，粪便量通常＞1L/日，常见病因包括产毒性细菌感染、神经内分泌肿瘤（胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤）、胆酸吸收不良、先天性氯性腹泻、分泌性结肠腺瘤。3.渗出性腹泻：因肠道黏膜炎症、溃疡等病变导致血浆、黏液、脓血渗出，刺激肠道蠕动引发，特点为粪便中含渗出物和血，多伴腹痛、发热，常见病因包括炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）、感染性炎症（慢性菌痢、肠结核、寄生虫感染）、缺血性肠炎、放射性肠炎、肠道肿瘤溃烂。4.动力异常性腹泻：因肠道蠕动过快导致肠内容物过快通过肠腔，与肠黏膜接触时间过短，水分吸收减少引发腹泻，特点为粪便稀或水样，无渗出物，伴肠鸣音亢进、腹痛，常见病因包括肠易激综合征、糖尿病性神经病变、甲状腺功能亢进症、胃切除术倾倒综合征。二、流行病学与病因构成我国慢性腹泻病因构成中，排在首位的是功能性肠病（约占56%），其中肠易激综合征占功能性腹泻的70%以上；第二位是炎症性肠病（约占17%），近年来发病率呈逐年上升趋势，我国IBD发病率从2005年的3.3/10万增长至2016年的9.8/10万；第三位是肠道感染（约占11%），包括细菌、病毒、寄生虫等慢性感染，其中隐孢子虫、蓝氏贾第鞭毛虫、艰难梭菌感染是慢性感染性腹泻常见病因；其他病因包括吸收不良综合征（约占6%）、全身性疾病（糖尿病、甲状腺疾病等，约占5%）、肠道肿瘤（约占3%）、药源性腹泻（约占2%）。需要注意的是，40岁以上新发慢性腹泻、伴体重下降、便血者，恶性肿瘤概率约为12%～18%，需优先排查。三、诊断流程与诊断要点（一）病史采集1.排便与粪便特征：记录排便频率、粪便量、性状：每日排便＞10次伴大量水样便提示分泌性腹泻，多见于血管活性肠肽瘤、霍乱弧菌慢性携带；粪便带脓血黏液提示渗出性腹泻，多见于炎症性肠病、结直肠癌；粪便含未消化食物，伴恶臭味提示脂肪泻，多见于胰腺外分泌功能不全、小肠吸收不良；晨起或餐后排便，粪便量少，便意急迫提示功能性腹泻、肠易激综合征；夜间腹泻多提示器质性疾病，约70%以上的夜间腹泻由肠道器质性病变引发。2.伴随症状：伴发热、消瘦、盗汗提示肠结核、淋巴瘤、炎症性肠病活动期；伴关节痛、皮肤红斑、口腔溃疡提示炎症性肠病、系统性红斑狼疮；伴腹痛，便后缓解提示功能性肠病；腹痛持续不缓解，伴体重下降提示恶性肿瘤、炎症性肠病；伴周边水肿、腹腔积液提示蛋白丢失性肠病、肝硬化；伴长期口渴、多饮、多尿、体重下降提示糖尿病性胃肠病。3.基础疾病与用药史：详细询问抗生素、质子泵抑制剂、非甾体抗炎药、化疗药、抗高血压药（钙通道阻滞剂、利尿剂）、降糖药（二甲双胍、α糖苷酶抑制剂、GLP-1受体激动剂）等用药史，约20%的慢性腹泻与药物相关，长期使用广谱抗生素可引发艰难梭菌感染、抗生素相关性腹泻，发生率约为5%～30%；了解腹部手术史，胃切除术后腹泻、迷走神经切断术后腹泻，胆囊切除术后胆酸吸收不良性腹泻均为常见术后并发症；了解有无糖尿病、甲状腺功能亢进症、慢性胰腺炎、自身免疫病等基础疾病。4.流行病学与家族史：询问旅居史，疫水接触史提示血吸虫感染，偏远牧区旅居提示贾第虫、隐孢子虫感染；不洁饮食史、接触腹泻患者提示感染性病因；家族性腺瘤性息肉病、炎症性肠病、乳糜泻、遗传性息肉病等均有家族遗传倾向，有消化道肿瘤家族史者需提高肿瘤筛查优先级。（二）体格检查首先评估生命体征、营养状态，慢性腹泻伴体重下降超过基础体重5%提示存在器质性病变，超过10%多提示恶性肿瘤、吸收不良综合征或糖尿病；腹部检查重点关注有无腹部包块、压痛、肠鸣音亢进，右下腹包块提示肠结核、克罗恩病、回盲部肿瘤，左下腹包块提示溃疡性结肠炎合并中毒性巨结肠、乙状结肠癌；直肠指诊是低位直肠癌最简单的筛查方法，约60%的低位直肠癌可通过直肠指诊发现，不可省略。（三）实验室检查1.常规检查：血常规检查：白细胞升高伴中性粒细胞比例升高提示细菌感染，嗜酸性粒细胞升高提示寄生虫感染、过敏性胃肠炎、嗜酸性粒细胞性胃肠炎；血红蛋白降低伴红细胞沉降率增快、C反应蛋白升高提示炎症性肠病、恶性肿瘤、肠结核；大便常规+潜血：粪便镜检发现红细胞、白细胞提示渗出性腹泻，发现寄生虫虫卵、滋养体提示寄生虫感染；粪潜血阳性提示消化道出血，需进一步排查肿瘤、炎症性病变；粪便培养：多次（至少3次）粪便培养可提高慢性细菌性痢疾、沙门菌感染的检出率，对于可疑艰难梭菌感染需检测粪便艰难梭菌毒素A/B。2.生化检查：血清白蛋白降低提示吸收不良、蛋白丢失性肠病；血钙降低提示脂肪泻、甲状旁腺功能减退；空腹血糖、糖化血红蛋白排查糖尿病；甲状腺功能排查甲亢；肿瘤标志物CEA、CA19-9、CA125升高提示消化道肿瘤。3.特殊病因检查：渗透性腹泻可疑者可行粪便渗透压检查，渗透压间隙计算公式：渗透压间隙=粪便渗透压（2×(粪便钠+粪便钾)），＞125mOsm/kgH₂O提示渗透性腹泻；乳糖不耐受可行氢气呼气试验，敏感性约为85%～90%，特异性约为90%；脂肪泻可疑者可行72小时粪便脂肪定量，每日粪便脂肪排出量＞7g可确诊脂肪吸收不良，敏感性约为90%以上；胰功能试验（粪弹性蛋白酶-1测定）＜200μg/g提示胰腺外分泌功能不全，敏感性约为80%～90%，特异性约为95%；乳糜泻可行血清抗组织转谷氨酰胺酶IgA抗体检测，敏感性约为90%，特异性约为95%，诊断金标准为小肠黏膜活检；神经内分泌肿瘤可疑者需检测血清胃泌素（胃泌素瘤）、血管活性肠肽（VIP瘤）、5-羟吲哚乙酸（类癌）、降钙素（甲状腺髓样癌）等；炎症性肠病可行粪钙卫蛋白检测，浓度＞50μg/g提示肠道炎症，鉴别功能性与器质性腹泻的准确率约为90%，也可用于评估疾病活动度。（四）影像学与内镜检查1.影像学检查：腹部CT/MRI可观察肠壁厚度、腹腔淋巴结、腹部包块，对于肠道肿瘤、炎症性肠病、腹腔结核的诊断价值较高，小肠CTE/MRE对克罗恩病的诊断敏感性约为85%，特异性约为95%，可显示肠壁增厚、瘘管、脓肿等病变；胆道、胰腺MRI可明确慢性胰腺炎、胰腺肿瘤引发的吸收不良；胃肠道钡剂造影可观察胃肠道动力、黏膜病变，对于无法耐受内镜检查者可选用。2.内镜检查：结肠镜检查可观察全结肠与末端回肠，对于结直肠肿瘤、炎症性肠病、感染性病变可直接观察并取活检，诊断准确率约为90%以上，40岁以上慢性腹泻患者均推荐常规行结肠镜检查；胃镜检查可排查胃源性腹泻，如胃泌素瘤、萎缩性胃炎；小肠镜检查适用于怀疑小肠病变（小肠肿瘤、小肠克罗恩病、乳糜泻）的患者，可直接观察全小肠并取活检；胶囊内镜对于小肠病变的检出率约为60%～70%，是不明原因慢性腹泻的一线小肠检查方法，禁忌证为可疑胃肠道梗阻。（五）不明原因慢性腹泻的诊断路径对于经过常规检查（血常规、粪常规、结肠镜等）仍无法明确病因者，按照以下路径排查：首先排查是否存在药源性腹泻，停用可疑药物观察2～4周，若腹泻停止即可确诊；其次排查小肠病变，行胶囊内镜或小肠CTE，必要时小肠镜活检；若怀疑内分泌疾病，行激素水平检测、腹部影像学定位；怀疑免疫相关腹泻，行自身抗体检测；所有不明原因慢性腹泻均需常规行粪便寄生虫检测，包括抗原检测、分子生物学检测，提高隐孢子虫、贾第鞭毛虫的检出率。四、治疗原则与方案慢性腹泻的治疗遵循“病因治疗为主，对症治疗为辅，改善临床症状，提高生活质量”的原则，避免盲目使用止泻药与抗生素。（一）病因治疗1.感染性慢性腹泻：根据病原体药敏结果选用敏感抗生素，慢性细菌性痢疾选用喹诺酮类（左氧氟沙星）或三代头孢，疗程2～4周；艰难梭菌感染首选万古霉素口服，轻中度可选用甲硝唑，重度推荐万古霉素+fidaxomicin，复发病例可采用粪菌移植治疗，治愈率约为80%～90%；寄生虫感染：蓝氏贾第鞭毛虫选用甲硝唑，隐孢子虫感染对于免疫功能正常者无需特殊治疗，免疫缺陷者选用硝唑尼特；肠结核需规范抗结核治疗，疗程12个月以上。2.炎症性肠病：溃疡性结肠炎根据疾病活动度与范围选择治疗方案：轻中度活动期选用5-氨基水杨酸制剂（美沙拉嗪），诱导缓解剂量每日4g，维持缓解剂量每日2～3g；重度活动期选用糖皮质激素（泼尼松每日40～60mg），激素无效或依赖者选用生物制剂（抗肿瘤坏死因子-α单抗、抗整合素单抗）；克罗恩病活动期诱导缓解可选用糖皮质激素、生物制剂，维持缓解选用硫唑嘌呤或生物制剂，合并狭窄、瘘管者需评估手术指征。3.吸收不良综合征：乳糜泻需终身坚持无麸质饮食，严格避免小麦、大麦、黑麦等含麦胶的食物，多数患者症状可在2～4周内缓解；乳糖不耐受需避免含乳糖的食物，或使用乳糖酶补充剂；慢性胰腺炎胰腺外分泌功能不全需补充胰酶制剂，餐时服用，同时可加用质子泵抑制剂抑制胃酸分泌，提高胰酶活性；胆酸吸收不良性腹泻选用胆酸螯合剂（考来烯胺），可结合肠道内胆酸，减少对结肠黏膜的刺激，有效改善腹泻。4.药源性腹泻：立即停用可疑致病药物，多数轻度腹泻可在停药后1～3天自行缓解，重度腹泻需纠正水电解质紊乱，艰难梭菌感染按前述方案治疗，必要时短期使用万古霉素。5.肿瘤相关慢性腹泻：胃肠道恶性肿瘤首选手术治疗切除原发肿瘤，神经内分泌肿瘤根据肿瘤类型、分期选择手术切除、生长抑素类似物、靶向治疗等，生长抑素类似物可有效控制类癌、VIP瘤引发的分泌性腹泻，有效率约为70%～80%。6.全身性疾病相关慢性腹泻：糖尿病性腹泻控制血糖是基础，同时可使用α-硫辛酸改善神经病变，辅以止泻对症治疗；甲状腺功能亢进症控制甲状腺功能后腹泻可自行缓解；系统性红斑狼疮累及肠道者需使用糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗。（二）对症支持治疗1.纠正水电解质酸碱平衡紊乱与营养支持：慢性腹泻长期发作可导致脱水、低钾血症、低钠血症、营养不良，需根据水电解质检查结果补充液体与电解质，对于长期体重下降、低蛋白血症者，可适当补充白蛋白，存在营养吸收障碍者可给予肠内或肠外营养支持。2.止泻药物：止泻药物仅作为对症缓解症状使用，未明确病因前慎用强止泻药物，避免掩盖症状。黏膜保护剂：蒙脱石散，可覆盖保护肠道黏膜，吸附肠道内毒素、水分，每次3g，每日3次，安全性高，适用于各类慢性腹泻，不良反应少见，偶见便秘；吸附剂：活性炭、考来烯胺，可吸附肠道内毒素、胆酸，适用于胆酸吸收不良、中毒性腹泻；阿片类受体激动剂：洛哌丁胺，可抑制肠道蠕动，减少排便次数，每次2mg，每日不超过16mg，适用于非感染性功能性腹泻，肠梗阻、感染性腹泻中毒症状明显者禁用；地芬诺酯，作用机制与洛哌丁胺类似，因潜在依赖性，不推荐长期使用；生长抑素类似物：奥曲肽，可抑制神经内分泌肿瘤的激素分泌，控制分泌性腹泻，也可用于难治性糖尿病性腹泻，不良反应包括注射部位疼痛、胃肠道反应、血糖异常；氯离子通道抑制剂：鲁比前列酮，可激活氯离子通道，增加肠道液体分泌，常用于便秘型肠易激综合征，也可用于部分分泌性腹泻；胆汁酸调节剂：考来维仑，对于胆汁酸腹泻的缓解率约为70%，不良反应较考来烯胺更少。3.肠道微生态制剂：慢性腹泻多存在肠道菌群紊乱，补充微生态制剂可改善肠道微环境，缩短腹泻病程，常用制剂包括双歧杆菌、乳杆菌、枯草杆菌、酪酸梭菌等，对于抗生素相关性腹泻、艰难梭菌感染复发、功能性腹泻均有辅助治疗作用，重度菌群紊乱可考虑粪菌移植治疗，有效率约为70%～80%。4.抗焦虑抑郁治疗：对于功能性腹泻、肠易激综合征合并明显焦虑抑郁状态的患者，可酌情使用5-羟色胺再摄取抑制剂（氟西汀、帕罗西汀）或去甲肾上腺素再摄取抑制剂（度洛西汀），可改善情绪同时缓解腹泻症状，有效率约为50%～70%。五、特殊类型慢性腹泻的诊疗要点（一）功能性腹泻功能性腹泻指持续或反复发作的稀便、水样便，不伴腹痛或腹部不适，排除器质性病变、代谢性疾病，符合罗马Ⅳ诊断标准：诊断前症状出现至少6个月，近3个月符合诊断标准，平均至少25%的排便为稀便或水样便，不伴排便费力、肛门直肠梗阻，无IBS的腹痛、腹胀表现。治疗以对症为主，首先调整饮食，避免摄入刺激性食物、产气食物、高渗性食物，然后根据排便次数选用洛哌丁胺或蒙脱石散止泻，合并肠道菌群紊乱加用微生态制剂，精神症状明显者加用抗焦虑抑郁药物，总体预后良好。（二）肠易激综合征相关腹泻属于功能性肠病，腹泻型IBS占IBS的60%～70%，诊断符合罗马Ⅳ标准，表现为腹痛伴排便习惯改变，便后腹痛缓解，粪常规、结肠镜无器质性病变。治疗：首先调整饮食，避免诱发症状的食物，乳糖不耐受者去除乳糖，低FODMAP饮食可改善约60%患者的症状；药物治疗首选解痉药（匹维溴铵），可缓解肠道痉挛，改善腹痛腹泻，止泻选用洛哌丁胺或蒙脱石散，益生菌可改善腹胀腹泻，对合并焦虑抑郁者加用抗抑郁药，新型药物包括鸟苷酸环化酶激动剂利那洛肽，可改善整体症状，有效率约为45%～55%。（三）老年人慢性腹泻老年人慢性腹泻病因构成中，功能性肠病占45%，肠道