慢性湿疹诊疗指南

慢性湿疹诊疗指南一、定义与流行病学慢性湿疹是由多种内、外因素引起的真皮浅层及表皮慢性炎症性皮肤病，临床上以对称性分布、多形性损害、剧烈瘙痒、反复发作、皮损肥厚苔藓化为主要特征，病程超过3个月。据我国2023年《中国特应性皮炎与湿疹诊疗蓝皮书》数据显示，我国湿疹患病率约为7.5%，其中慢性湿疹占所有湿疹病例的45.2%，发病年龄覆盖全人群，40~65岁中老年人群患病率最高，达11.2%，女性患病率（8.1%）略高于男性（6.8%），城市人群患病率（8.3%）高于农村人群（6.7%）。约72.3%的慢性湿疹患者存在不同程度的睡眠障碍，41.5%的患者出现焦虑抑郁情绪，对生活质量造成严重影响。二、病因与发病机制（一）病因慢性湿疹的病因分为内部因素和外部因素，多数患者为内外因素共同作用的结果：1.内部因素：（1）遗传因素：约30%的慢性湿疹患者存在家族过敏史，特应性体质人群发病风险是普通人群的3.2倍，相关易感基因定位主要集中在5q22.1、1q21.3等区域，与皮肤屏障功能异常、免疫调节紊乱相关。（2）系统性疾病：糖尿病患者慢性湿疹发病率较健康人群高2.8倍，甲状腺疾病、慢性胃肠疾病、慢性感染病灶（慢性扁桃体炎、慢性胆囊炎、肠道寄生虫病）、自身免疫性疾病均为高危因素。（3）神经精神因素：长期精神紧张、焦虑、压力过大可导致下丘脑-垂体-肾上腺轴功能紊乱，诱发或加重慢性湿疹，存在长期焦虑状态的患者慢性湿疹迁延不愈风险升高1.9倍。（4）内分泌与代谢异常：妊娠、月经紊乱、肥胖等均可增加发病风险。2.外部因素：（1）环境因素：空气污染、气候干燥/潮湿、温度变化，长期接触尘螨、花粉、动物皮屑等变应原，北方干燥地区慢性湿疹患病率较南方湿润地区高1.6倍。（2）接触性刺激：长期接触化纤衣物、碱性洗涤剂、化妆品、消毒剂、金属饰品、工业原料等，约41.8%手部慢性湿疹患者存在长期接触刺激性化学物品史。（3）饮食因素：辛辣刺激食物、酒精、海鲜、牛奶等异种蛋白可诱发过敏反应，加重炎症，约28%慢性湿疹患者存在明确的食物诱发史。（4）局部刺激：搔抓、摩擦、不当外用药物刺激是导致湿疹慢性化的核心诱因，持续搔抓可形成“瘙痒-搔抓-肥厚”的恶性循环。（二）发病机制慢性湿疹的核心发病机制包括三方面：①皮肤屏障功能损伤：外界刺激破坏角质层结构，经皮水分丢失增加，皮肤保水能力下降，变应原与刺激物更容易穿透皮肤引发炎症。②Ⅳ型变态反应介导的慢性炎症：变应原进入皮肤后被抗原呈递细胞识别，激活T淋巴细胞，释放多种炎症因子（IL-4、IL-5、IL-13、TNF-α等），持续诱导炎症反应，导致真皮浅层血管扩张、淋巴细胞浸润。③神经免疫调节异常：瘙痒信号诱导神经末梢释放神经肽，进一步加重炎症反应，同时瘙痒感知阈值下降，轻微刺激即可引发剧烈瘙痒，维持疾病慢性进程。三、临床表现（一）好发部位慢性湿疹好发于手、足、小腿、肘窝、股部、乳房、外阴、肛周、外耳道等部位，多对称发布。其中手部慢性湿疹占所有慢性湿疹的30.1%，外阴肛周慢性湿疹占18.7%，小腿慢性湿疹多继发于静脉曲张，占12.4%。（二）典型皮损表现慢性湿疹多由急性、亚急性湿疹迁延不愈转化而来，也可起病即为慢性炎症。皮损特点为：①形态：患处皮肤浸润性红斑基础上出现肥厚、粗糙，表面有不同程度的苔藓样变（皮肤纹理增粗、皮嵴隆起、皮沟加深），可伴有色素沉着或色素减退，少数患者出现皲裂；②继发损害：因搔抓可出现抓痕、血痂，慢性病程中可因刺激急性发作，出现水疱、渗出、糜烂；③自觉症状：持续性剧烈瘙痒，常呈阵发性，夜间或遇热时瘙痒加重，瘙痒程度视觉模拟评分（VAS）平均为6.2分，严重影响睡眠与日常活动；④病程：慢性迁延，反复发作，症状时轻时重，常数月甚至数年不愈，可因接触诱发因素急性发作。（三）不同部位特殊表现1.手部慢性湿疹：多对称发生于指背、掌侧、手背，皮损表现为浸润肥厚，冬季易发生皲裂，可累及甲周导致甲营养不良，因手部日常接触刺激物多，复发率高达78.3%。2.小腿慢性湿疹：多继发于下肢静脉曲张，好发于小腿下1/3内侧，皮损表现为暗褐色浸润性红斑，伴苔藓样变，可伴色素沉着，反复发作者易诱发淤积性皮炎，严重者出现慢性溃疡。3.外阴肛周慢性湿疹：外阴湿疹好发于大小阴唇、阴蒂，肛周湿疹局限于肛周，皮损表现为浸润肥厚，因局部潮湿、摩擦瘙痒剧烈，可因搔抓出现浸渍、皲裂，继发感染风险升高。4.耳部慢性湿疹：好发于耳廓、外耳道，皮损表现为红斑、肥厚结痂，可累及耳廓后沟，常因挖耳刺激诱发，合并真菌感染时瘙痒加重。5.乳房慢性湿疹：多见于哺乳期女性，好发于乳头、乳晕及其周围，皮损表现为浸润性红斑、轻度肥厚，可有皲裂，自觉瘙痒伴轻度疼痛，停止哺乳后多数可逐渐缓解，单侧长期不愈的乳房湿疹需排除乳房Paget病。四、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准慢性湿疹诊断主要依据病史与典型临床表现，诊断要点包括：①病程超过3个月，有反复发作史，可追问到急性/亚急性湿疹阶段，或有明确的内外诱发因素；②典型皮损：对称性分布的浸润肥厚性皮损，存在苔藓样变，伴随剧烈瘙痒；③排除其他类似疾病后即可确诊。辅助检查可用于明确病因、评估病情：1.变应原检测：包括血清特异性IgE检测、皮肤点刺试验、斑贴试验，其中斑贴试验对接触性慢性湿疹的病因诊断价值最高，约42%的慢性湿疹患者可通过斑贴试验检测出明确的接触性变应原，常见变应原包括镍、铬、甲醛、松香、橡胶添加剂、防腐剂等。2.皮肤屏障功能检测：采用皮肤水分测试仪、经皮水分丢失（TEWL）检测，慢性湿疹患者患处TEWL较正常皮肤升高30%~150%，皮肤含水量降低40%以上，可客观评估屏障损伤程度，指导治疗。3.组织病理学检查：表现为表皮角化过度伴角化不全，棘层肥厚，表皮突延长，真皮浅层毛细血管周围淋巴细胞浸润，可见嗜酸性粒细胞，对于诊断不明确、怀疑恶性病变的患者可行组织病理检查明确诊断。4.其他检查：血常规检查可发现部分患者嗜酸性粒细胞升高，合并感染时可见白细胞、中性粒细胞升高；怀疑系统性疾病者可行血糖、甲状腺功能、肝肾功能等检查明确基础疾病。（二）鉴别诊断慢性湿疹需与以下常见疾病鉴别：1.慢性单纯性苔藓（神经性皮炎）：好发于颈项部、骶尾部、肘膝关节伸侧，皮损特点为典型的苔藓样变，边界清楚，无多形性损害，无急性湿疹发作史，瘙痒常先于皮疹出现，多由神经精神因素诱发。慢性湿疹病程中常有渗出史，皮损多对称，边界不清，可资鉴别。2.特应性皮炎：患者多有婴幼儿期湿疹病史，存在个人或家族过敏性疾病史（过敏性鼻炎、哮喘、过敏性结膜炎），血清总IgE升高，外周血嗜酸性粒细胞升高，符合特应性皮炎的Williams诊断标准，慢性湿疹多无明确的特应性病史，发病年龄更偏向中老年，可鉴别。3.手足癣：手足癣多单侧起病，逐渐发展，皮损边界清楚，可有水疱、脱屑，边缘活动，中央趋于消退，真菌镜检或培养阳性，慢性手足湿疹多对称，边界不清，真菌检查阴性，可鉴别。4.银屑病：典型银屑病皮损为边界清楚的红色斑块，表面覆盖多层银白色鳞屑，刮除鳞屑可见薄膜现象与点状出血，好发于头皮、四肢伸侧，多数患者冬季加重，夏季缓解，组织病理有特征性改变，可与慢性湿疹鉴别。5.乳房Paget病：好发于中老年女性，多单侧发病，皮损表现为边界清楚的红色斑片，类似湿疹，逐渐扩大，可有浸润性硬结，渗出结痂明显，无明显瘙痒，组织病理可见Paget细胞可确诊，对于单侧长期不愈的乳房湿疹需常规行病理检查排除本病。6.皮肤淋巴瘤：原发性皮肤T细胞淋巴瘤早期可表现为类似慢性湿疹的红斑、浸润性斑块，瘙痒顽固，对常规治疗反应差，皮损逐渐进展，组织病理可见异型T淋巴细胞浸润，需病理结合免疫组化鉴别。五、治疗慢性湿疹的治疗原则为：去除诱发因素，修复皮肤屏障，控制炎症，缓解瘙痒，减少复发，提高生活质量。治疗策略应根据患者病情严重程度、皮损部位、年龄等因素个体化制定。（一）一般治疗1.避免诱发因素：明确变应原后应避免接触，避免过度清洁，禁止热水烫洗、暴力搔抓，减少化纤衣物摩擦，避免接触刺激性洗涤剂与化学物品；禁食明确可诱发加重的食物，限制辛辣刺激食物与酒精摄入；调整作息，避免精神过度紧张，积极治疗系统性基础疾病，清除慢性感染病灶。2.皮肤屏障修复：全程使用保湿润肤剂，是慢性湿疹基础治疗的核心，无论疾病发作还是缓解阶段均需坚持使用。保湿润肤剂可补充皮肤脂质，减少经皮水分丢失，修复皮肤屏障，降低复发率20%~30%。建议选择不含香料、防腐剂、色素的医用护肤品，根据皮肤状态选择剂型：干燥肥厚性皮损选择封闭性强的软膏、霜剂，潮湿部位选择轻薄的乳剂，每日使用至少2次，每日用量建议至少2g/1%体表面积。（二）外用药物治疗外用药物是慢性湿疹的一线治疗方案，根据皮损部位、厚度选择合适剂型与强度：1.糖皮质激素（外用糖皮质激素，TCS）：是目前治疗慢性湿疹最常用的一线药物，根据作用强度分为弱效、中效、强效、超强效四级：①弱效激素：如氢化可的松乳膏、地奈德乳膏，适用于面部、外阴等薄嫩部位，以及儿童患者；②中效激素：如糠酸莫米松乳膏、丙酸氟替卡松乳膏、丁酸氢化可的松乳膏，适用于躯干四肢的中度皮损；③强效、超强效激素：如卤米松乳膏、复方氟米松软膏、丙酸氯倍他索软膏，适用于肥厚、苔藓化的慢性皮损，限用于手掌、足底、四肢伸侧等厚皮部位，连续使用不超过4周。使用原则：初始足剂量控制炎症，肥厚皮损可采用封包治疗提高疗效，封包可使疗效提高10~100倍，封包时间一般不超过8小时，避免长期连续使用诱发皮肤萎缩、毛细血管扩张、色素异常等不良反应。2.钙调磷酸酶抑制剂（TCI）：包括他克莫司软膏（0.03%、0.1%）、吡美莫司乳膏，适用于面部、颈部、外阴、眼睑等薄嫩部位，以及对激素抵抗或不宜使用激素的慢性湿疹患者，无激素相关的皮肤萎缩等不良反应，长期使用安全性好，常见不良反应为用药初期局部轻度烧灼感、瘙痒，多在1~2周后逐渐耐受。研究显示，0.1%他克莫司软膏治疗面部慢性湿疹的有效率可达82.5%，长期维持治疗可降低复发率41%。3.磷酸二酯酶4（PDE-4）抑制剂：克立硼罗软膏，为新型非激素外用抗炎药物，适用于2岁及以上儿童与成人慢性湿疹，尤其适合薄嫩部位皮损，不良反应轻微，主要为轻度局部刺激，长期使用安全性好，临床研究显示，其治疗轻中度慢性湿疹的总体有效率为75.6%，优于安慰剂。4.止痒剂与角质松解剂：对于瘙痒明显的患者，可外用樟脑软膏、薄荷脑软膏对症止痒；对于过度肥厚、角化明显的皮损，可联合使用5%~10%水杨酸软膏、尿素软膏软化角质，促进抗炎药物吸收，提高疗效。5.抗感染治疗：慢性湿疹皮损出现渗出、红肿，怀疑合并细菌感染时，可外用莫匹罗星软膏、夫西地酸乳膏等抗生素控制感染；合并真菌感染时，可联合外用抗真菌药物。（三）系统药物治疗系统药物主要用于控制症状，减轻炎症瘙痒，适用于外用药物控制不佳、瘙痒严重影响生活质量、泛发性皮损的患者：1.抗组胺药物：为首选止痒药物，根据瘙痒发作时间选择：①白天瘙痒明显者选择第二代非镇静抗组胺药物，如氯雷他定（10mgqd）、西替利嗪（10mgqd）、依巴斯汀（10mgqd），无中枢镇静副作用，安全性好，适合长期使用；②夜间瘙痒明显影响睡眠者，可联合第一代有镇静作用的抗组胺药物，如氯苯那敏、赛庚啶，或选择羟嗪，睡前服用，既可以止痒也可以改善睡眠。抗组胺药物的疗程根据病情调整，一般连续使用2~4周，症状控制后逐渐减量停药，可有效降低反弹风险。研究显示，规律使用第二代抗组胺药物可使65%~75%的慢性湿疹患者瘙痒评分降低超过50%。2.糖皮质激素（系统用）：不作为慢性湿疹常规用药，仅用于严重泛发性慢性湿疹急性发作、红皮病型湿疹，常规治疗无效时短期使用，一般使用泼尼松0.5mg/(kg·d)，症状控制后1~2周逐渐减量停药，避免长期使用引发不良反应，禁止骤然停药导致症状反弹。3.免疫抑制剂：用于常规治疗无效、病情严重反复发作的慢性湿疹患者，使用期间需监测不良反应：①环孢素：常用剂量为3~5mg/(kg·d)，分2次口服，起效快，一般1~2周即可见效，症状控制后逐渐减量，疗程一般不超过3~6个月，使用期间需监测血压、肾功能、血尿酸；②甲氨蝶呤：每周7.5~15mg口服，疗程数周至数月，使用期间需监测血常规、肝肾功能；③雷公藤多苷：剂量为1~1.5mg/(kg·d)，分3次口服，起效较慢，不良反应包括性腺抑制、肝损伤、骨髓抑制，育龄期患者慎用。4.生物制剂：近年来生物制剂在炎症性皮肤病中应用逐渐推广，dupilumab（度普利尤单抗，抗IL-4/IL-13双靶点抑制剂）已经获批用于中重度特应性皮炎，对于合并特应性体质的重度难治性慢性湿疹，临床研究显示度普利尤单抗治疗16周后，可使60%~70%的患者EASI评分下降75%以上，瘙痒评分下降超过60%，安全性好，不良反应轻微，主要为注射部位反应、结膜炎。其他靶向药物如抗IL-17、抗TNF-α抑制剂也在难治性慢性湿疹的临床研究中显示出一定疗效。5.中医中药：慢性湿疹中医辨证多为血虚风燥、湿热瘀滞，治疗以养血祛风、润燥利湿、活血化瘀为主，可口服消风散、当归饮子等方剂加减，也可使用中成药如润燥止痒胶囊、防风通圣丸等对症治疗；外用中药湿疹膏、青黛散也可用于慢性局限性湿疹的辅助治疗，需在正规中医指导下使用。6.抗焦虑抑郁药物：对于合并严重焦虑抑郁、瘙痒与情绪密切相关的患者，可联合使用多塞平、阿米替林等药物，既可以改善情绪也可以减轻瘙痒，从小剂量开始逐渐加量，注意不良反应。（四）物理治疗物理治疗对于慢性局限性肥厚性湿疹疗效肯定：1.紫外线疗法：窄谱中波紫外线（NB-UVB，311~313nm）是目前最常用的方法，适用于泛发性慢性湿疹，每周治疗2~3次，起始剂量根据最小红斑量设定，逐渐递增剂量，疗程一般12~20次，总有效率可达70%~85%，不良反应轻微，主要为局部红斑、瘙痒、色素沉着。长期治疗需注意皮肤光老化风险。2.UVA-1疗法：对于重度难治性慢性湿疹疗效优于NB-UVB，尤其适用于浸润肥厚性皮损，但设备普及度较低。3.液氮冷冻治疗：适用于局限性、非常肥厚、对药物治疗抵抗的慢性湿疹皮损，通过冷冻破坏异常增生的组织，诱导炎症消退，每2~4周治疗1次，不良反应主要为疼痛、水疱、色素异常。4.浅层X线放射治疗：对于常规治疗无效的顽固性慢性局限性湿疹，可采用浅层X线照射，总剂量不超过10Gy，疗效确切，但因潜在的远期致癌风险，仅用于其他治疗无效的难治性病例。（五）特殊人群治疗1.儿童慢性湿疹：优先选择低强度激素（弱效、中效），避免长期使用强效激素，面部薄嫩部位优先选择钙调磷酸