慢性心力衰竭规范化诊疗实践指南

慢性心力衰竭规范化诊疗实践指南一、定义与分类慢性心力衰竭（chronicheartfailure,CHF）是多种心血管疾病的终末期阶段，指由于心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损，引起以肺循环/体循环淤血、器官低灌注为主要表现的一组临床综合征。根据《2022ESC急慢性心力衰竭诊断治疗指南》《中国心力衰竭诊断和治疗指南2022》分类标准，依据左心室射血分数（leftventricularejectionfraction,LVEF）将CHF分为四类：1.射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）：LVEF≤40%；2.射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF）：LVEF41%~49%；3.射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）：LVEF≥50%；4.射血分数改善的心力衰竭（HFimpEF）：基线LVEF≤40%，经治疗后复测LVEF>40%，属于单独的临床亚型，需继续维持HFrEF方案治疗。我国心力衰竭患病率数据显示，≥35岁居民心力衰竭患病率为1.3%，较2000年升高44%，现有心力衰竭患者约1205万，其中慢性患者占比超过90%，5年全因死亡率约为42.3%，规范化诊疗可降低15%~20%的全因住院风险与10%~15%的全因死亡风险，是改善CHF预后的核心措施。二、筛查与诊断（一）高危人群筛查对存在冠心病、高血压、糖尿病、肥胖、结构性心脏病、心肌病家族史、接受心脏毒性化疗（如蒽环类药物、HER2抑制剂）的人群列为CHF高危人群，推荐每年进行1次利钠肽筛查联合超声心动图检查，利钠肽升高但未达到诊断阈值者，每6个月随访1次。研究数据显示，对高危人群的早期筛查可使CHF诊断提前1.5~2年，降低23%的失代偿性心力衰竭发生率。（二）诊断流程1.症状与体征评估：典型症状包括活动后呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、下肢水肿、乏力；早期可仅表现为不明原因的体重增加（3天内体重增加≥2kg为液体潴留的敏感指标），老年人可表现为乏力、纳差、意识模糊等不典型症状。体征包括颈静脉怒张、肺部啰音、下肢凹陷性水肿、心脏扩大、第三心音（奔马律）、二尖瓣反流杂音等。2.利钠肽检测：利钠肽是CHF诊断的首选生物标志物，诊断截值遵循以下标准：排除急性失代偿CHF：NT-proBNP<300ng/L，BNP<100ng/L，阴性预测值可达98%以上；慢性CHF诊断：NT-proBNP≥125ng/L，BNP≥35ng/L，高于该截值需进一步行超声心动图检查。需注意，高龄、肾功能不全、房颤、肥胖可影响利钠肽水平：年龄≥75岁患者NT-proBNP诊断截值可调整为≥450ng/L；eGFR<60ml/min/1.73m²时截值可适当上调；BMI≥30kg/m²的肥胖患者利钠肽水平可偏低，需结合临床判断；房颤患者利钠肽水平约升高20%~30%，需结合影像学结果综合评估。3.超声心动图检查：是CHF病因诊断与分型的核心检查，需评估指标包括：LVEF、左心室舒张末期内径、左心室质量指数、相对室壁厚度、E/e'比值、左心房容积指数、三尖瓣反流峰值流速、下腔静脉宽度及呼吸变异度等。对怀疑冠心病的患者推荐行冠状动脉造影或CT冠状动脉成像；对怀疑心肌病（如限制性心肌病、浸润性心肌病）的患者可进一步行心脏磁共振、心肌核素显像或心内膜活检检查。4.其他检查：推荐常规完成血常规、肝肾功能、电解质、血糖、糖化血红蛋白、甲状腺功能、铁蛋白、转铁蛋白饱和度检查，排查贫血、电解质紊乱、糖尿病、甲状腺疾病、铁缺乏等合并症，铁缺乏是CHF患者预后不良的独立危险因素，患病率约为40%~50%，需常规筛查。（三）分期与预后评估推荐采用美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）心力衰竭分期，明确疾病进展阶段：A期：高危阶段，无心脏结构/功能异常，无心力衰竭症状，如高血压、冠心病、糖尿病患者；B期：前临床阶段，存在心脏结构/功能异常，无心力衰竭症状，如心肌梗死病史、左心室肥厚、无症状瓣膜病；C期：临床阶段，存在心脏结构异常，有或曾有心力衰竭症状；D期：终末期阶段，休息时仍有症状，需反复住院，日常活动严重受限。预后评估推荐采用纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级评估症状严重程度，同时结合NT-proBNP水平、肾功能、LVEF进行危险分层：低危：NT-proBNP<1000ng/L，eGFR≥60ml/min/1.73m²，NYHAⅠ~Ⅱ级，1年死亡率<5%；中危：NT-proBNP1000~3000ng/L，eGFR30~59ml/min/1.73m²，NYHAⅡ~Ⅲ级，1年死亡率5%~15%；高危：NT-proBNP>3000ng/L，eGFR<30ml/min/1.73m²，NYHAⅢ~Ⅳ级，1年死亡率>15%。三、规范化药物治疗（一）HFrEF的基础治疗：新四联方案新四联方案是目前HFrEF的一线基础治疗，包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂（MRA）、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i），四类药物均可降低HFrEF患者全因死亡率，应尽早启动，尽早达到目标剂量。1.ARNI/ACEI/ARB：ARNI优先于ACEI/ARB推荐，ARNI可较ACEI进一步降低20%的心血管死亡风险和15%的心力衰竭住院风险。对于未使用过ACEI的患者，可直接起始ARNI治疗；对于正在使用ACEI的患者，需停用ACEI36小时后换用ARNI，起始剂量根据血压调整：起始沙库巴曲缬沙坦50mg每日2次，每2~4周倍增1次，目标剂量200mg每日2次，收缩压<100mmHg者起始剂量减半。不能耐受ARNI者，使用ACEI（依那普利起始2.5mg每日2次，目标剂量10mg每日2次；贝那普利起始2.5mg每日1次，目标剂量10~20mg每日1次）；ACEI咳嗽不能耐受者换用ARB（缬沙坦起始40mg每日2次，目标剂量160mg每日2次；氯沙坦起始25mg每日1次，目标剂量50~100mg每日1次）。用药禁忌：双侧肾动脉狭窄、妊娠、血管神经性水肿、血钾>5.4mmol/L、收缩压<90mmHg禁用，用药后1~2周复查肌酐与血钾，肌酐升高较基线不超过30%可继续治疗，超过50%需减量停药。2.β受体阻滞剂：在血流动力学稳定的HFrEF患者中应尽早启动，优先推荐选择性β1受体阻滞剂：比索洛尔（起始1.25mg每日1次，目标剂量10mg每日1次）、美托洛尔缓释片（起始12.5~25mg每日1次，目标剂量200mg每日1次）、卡维地洛（起始3.125mg每日2次，目标剂量25mg每日2次，体重>85kg者目标剂量50mg每日2次）。禁忌证：二度及以上房室传导阻滞（无起搏器保护）、症状性心动过缓、低血压、急性心力衰竭失代偿期。用药注意：起始剂量需小，每2~4周倍增1次，静息心率降至55~60次/分为目标心率，达到最大耐受剂量后维持治疗，用药早期可能出现乏力、轻度血压下降，多数可耐受，无需停药。研究显示，β受体阻滞剂可降低HFrEF患者34%的心源性猝死风险。3.MRA：对于eGFR≥30ml/min/1.73m²、血钾<5.0mmol/L的HFrEF患者，无论是否合并糖尿病，均推荐加用MRA，优先推荐螺内酯，起始剂量10~20mg每日1次，目标剂量20~25mg每日1次；不能耐受螺内酯者换用依普利酮，起始25mg每日1次，目标剂量50mg每日1次。用药后1~2周复查血钾与肌酐，血钾>5.4mmol/L需减量，>5.6mmol/L需停药，MRA可降低HFrEF患者18%的全因死亡率。4.SGLT2i：无论HFrEF患者是否合并2型糖尿病，均推荐常规使用SGLT2i，达格列净10mg每日1次、恩格列净10mg每日1次为优先推荐方案，起始无需剂量调整，收缩压<90mmHg者可减半起始。SGLT2i可降低HFrEF患者14%的全因死亡率和15%的心力衰竭住院风险，常见不良反应为泌尿生殖系统感染，罕见酮症酸中毒，需告知患者监测相关症状。新四联方案启动策略：对于初治HFrEF患者，推荐在1~2周内逐步叠加所有四类药物，优先每类药物小剂量联合，再逐步倍增至目标剂量，避免先滴定某一类药物至目标剂量再加用其他药物，可缩短达到全方案治疗的时间，更早改善预后。对于已经接受旧三联（ACEI/ARB+β受体阻滞剂+MRA）治疗的患者，优先将ACEI/ARB换为ARNI，再加用SGLT2i，完成新四联方案转换。（二）HFrEF的其他药物治疗1.利尿剂：仅用于存在液体潴留的患者，用于缓解呼吸困难与水肿症状，不改善预后，常用药物包括袢利尿剂：呋塞米起始20~40mg每日1次，目标剂量根据体重调整，最大剂量一般不超过160mg/天；托拉塞米起始10~20mg每日1次，生物利用度更高，适合肾功能不全患者。当出现利尿剂抵抗（每日使用呋塞米≥80mg仍不能达到满意利尿效果）时，可加用噻唑烷二酮类利尿剂（吲达帕胺1.25~2.5mg每日1次）或托伐普坦（15mg每日1次，优先用于合并低钠血症的患者），用药期间监测体重与电解质，3天内体重下降0.5~1.0kg/天为合适利尿效果，水肿消退后可减量至最小维持剂量长期维持，避免长期大剂量使用导致电解质紊乱与肾功能损伤。2.伊伐布雷定：对于窦性心律的HFrEF患者，使用最大耐受剂量β受体阻滞剂后静息心率仍≥70次/分，推荐加用伊伐布雷定，起始5mg每日2次，目标剂量7.5mg每日2次，可减慢心率，降低12%的心血管死亡风险，禁忌证：病窦综合征、二度房室传导阻滞、静息心率<60次/分。3.洋地黄类药物：仅用于HFrEF合并快速心房颤动，或经上述治疗仍有症状的患者，地高辛起始0.125mg每日1次，控制血药浓度在0.5~0.9ng/ml，可改善症状，降低心力衰竭住院风险，不降低死亡率，避免大剂量使用导致洋地黄中毒。（三）HFmrEF与HFimpEF的治疗HFmrEF患者推荐首先启动SGLT2i治疗，可降低13%的心力衰竭住院与心血管死亡复合终点事件风险；在此基础上，根据合并情况加用ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂、MRA，对于利钠肽升高、存在左心室重构的HFmrEF患者，推荐按照HFrEF方案启动新四联治疗。HFimpEF患者需终身维持HFrEF的新四联方案治疗，即使LVEF恢复正常也不建议停药，停药会增加心力衰竭复发与左心室重构进展风险，研究显示停药后1年心力衰竭复发率可达30%以上。（四）HFpEF的治疗HFpEF占所有CHF患者的50%左右，目前规范化治疗方案包括：1.基础治疗：无论是否合并糖尿病，均推荐加用SGLT2i，达格列净或恩格列净可降低HFpEF患者15%的心力衰竭住院与心血管死亡复合终点风险，为一线推荐用药。2.针对合并症治疗：合并高血压者控制血压<130/80mmHg，优先推荐ARNI/ACEI/ARB联合β受体阻滞剂治疗；合并房颤者控制心室率，必要时抗凝治疗；合并肥胖者减重，BMI控制在18.5~24kg/m²；存在液体潴留者使用利尿剂缓解症状，常规筛查合并症并控制可降低HFpEF患者20%的失代偿住院风险。3.其他药物：对于LVEF≥50%、存在左心室舒张功能异常的HFpEF患者，可酌情使用MRA，eGFR≥30ml/min/1.73m²、血钾正常者可小剂量使用螺内酯，可降低部分患者心力衰竭住院风险。（五）终末期D期CHF的药物治疗对于NYHAⅣ级、血流动力学不稳定的终末期患者，可静脉使用血管活性药物改善症状：存在低心排量综合征者可使用正性肌力药物（米力农、左西孟旦），左西孟旦不增加心肌耗氧，更适合合并冠心病的患者，可短期改善血流动力学，不推荐长期使用；血压低者可联合使用血管收缩药物（去甲肾上腺素）维持灌注，病情稳定后尽早过渡到口服基础治疗，有适应证者考虑心脏移植或左心室辅助装置植入。四、非药物规范化治疗（一）心脏再同步化治疗（CRT）适应证：符合以下全部条件的HFrEF患者推荐植入CRT：①窦性心律，LVEF≤35%，QRS时限≥150ms，NYHAⅡ~Ⅳ级，经指南推荐的药物治疗至少3个月仍有症状；②房颤节律，LVEF≤35%，QRS时限≥150mg，NYHAⅡ~Ⅳ级，药物控制心室率效果不佳，可考虑植入CRT；③LVEF≤35%，预计心室起搏比例>40%，需要植入永久起搏器的患者，推荐直接植入CRT。CRT可逆转左心室重构，降低HFrEF患者15%~20%的全因死亡率，符合适应证者应尽早评估植入，避免进展至终末期后丧失手术机会。（二）植入型心律转复除颤器（ICD）适应证：①HFrEF患者，经3个月以上优化药物治疗，LVEF仍≤35%，NYHAⅡ~Ⅲ级，预期生存期超过1年，推荐植入ICD用于心源性猝死的一级预防；②既往发生过室性心动过速、心室颤动的HFrEF患者，推荐植入ICD用于二级预防，可降低50%以上的心源性猝死风险，对于不符合CRT适应证的患者，可单独植入ICD，符合CRT适应证者推荐植入CRT-D（带有ICD功能的CRT）。（三）其他非药物治疗1.对于药物治疗效果不佳、符合指征的终末期CHF患者，推荐评估左心室辅助装置植入或心脏移植，是目前延长终末期患者生存期的最有效方案，左心室辅助装置可作为心脏移植前的桥接治疗，也可作为终末期治疗的长期方案。2.对于CHF合并继发性二尖瓣反流的患者，经优化药物治疗后仍有症状，可评估经导管二尖瓣修复术（MitraClip），可改善症状，提高生活质量。3.对于CHF合并心房颤动，CHA₂DS₂-VASc评分≥2分的患者，推荐长期口服抗凝药物（华法林或新型口服抗凝药）预防血栓栓塞，新型口服抗凝药优先推荐，不需要常规监测凝血指标，出血风险更低。五、合并症管理CHF患者常合并多种合并症，规范管理合并症可显著改善预后：1.铁缺乏：定义为血清铁蛋白<100μg/L，或铁蛋白100~299μg/L且转铁蛋白饱和度<20%，对于合并铁缺乏的CHF患者，无论是否存在贫血，推荐静脉补充铁剂（羧基麦芽糖铁），可改善运动耐量，降低心力衰竭住院风险，口服铁剂吸收差，不推荐作为首选。2.糖尿病：优先选择SGLT2i控制血糖，可同时改善心力衰竭预后，不推荐噻唑烷二酮类、DPP-4抑制剂（沙格列汀、阿格列汀）用于CHF合并糖尿病患者，此类药物可增加心力衰竭住院风险。3.慢性肾功能不全：eGFR<30ml/min/1.73m²的患者，ARNI/ACEI/ARB/MRA均需减量并密切监测肌酐与血钾，SGLT2i在eGFR≥20ml/min/1.73m²的患者中仍可使用，可改善心肾功能预后。4.房颤：控制静息心室率<80次/分，活动后心室率<110次/分，CHA₂DS₂-VASc评分≥2分者规范抗凝，不建议常规进行节律控制，药物复律或导管消融仅用于症状明显、控制室效果不佳的患者。5.高血压：CHF患者血压控制目标为<130/80mmHg，优先选用ARNI、ACEI/ARB、β受体阻滞剂、利尿剂，避免使用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓），此类药物抑制心肌收缩力，可加重HFrEF症状。六、患者自我管理与随访（一）自我管理1.体重监测：指导患者每日晨起空腹排空膀胱后测量体重，若3天内体重增加≥2kg，提示存在隐性液体潴留，需增加利尿剂剂