内分泌代谢疾病全套诊疗规范指南

内分泌代谢疾病全套诊疗规范指南一、内分泌代谢疾病诊断通用规范（一）病史采集规范1.核心病史要素：需全面覆盖起病诱因、病程进展、症状特点：①生长发育异常：记录身高年增长速率（儿童期正常年增长5~7cm，<5cm提示生长激素缺乏，>9cm提示巨人症可能）、体重变化幅度（3个月内体重波动>5%需明确为增重或减重，无刻意饮食运动改变的体重波动需高度警惕内分泌疾病）、第二性征发育时间（女孩乳房发育<8岁、男孩睾丸增大<9岁提示性早熟，女孩13岁、男孩14岁无第二性征发育提示性发育延迟）；②糖代谢异常：记录多饮、多尿、多食程度，每日饮水量（正常1000~2000ml，超过2500ml为多饮）、尿量（正常1000~2000ml/24h，超过2500ml为多尿），低血糖发作时间（空腹/餐后）、发作频率、症状缓解方式；③甲状腺疾病：记录怕热/怕冷程度、出汗变化、排便频率（正常1~2次/日，超过3次为排便增多，少于3次/周为便秘）、颈部增粗时间、是否伴随疼痛、压迫症状；④电解质紊乱：记录乏力程度、肢体麻痹发作情况、尿量变化、长期用药史（如利尿剂使用可导致低血钾）；⑤骨代谢疾病：记录骨痛部位、程度、负重是否加重、脆性骨折史（轻微外力即发生的骨折，定义为从站立高度或更低高度跌倒导致的骨折）；⑥性腺疾病：记录月经周期（正常21~35天）、经量变化、性欲变化、不孕不育史。2.既往与特殊病史：明确记录既往内分泌手术史、放疗史、自身免疫病史（如桥本甲状腺炎常合并1型糖尿病、Addison病）、外伤史、慢性疾病史（如慢性肾病可继发甲旁亢），女性需完整记录月经婚育史，儿童需记录出生体重、孕周、母孕期病史，家族史需记录三代以内内分泌疾病史（如糖尿病、甲亢、遗传性内分泌疾病，2型糖尿病家族史会使患病风险升高2~4倍，多发性内分泌腺瘤病为常染色体显性遗传，外显率超过80%）。（二）体格检查规范1.一般检查：测量身高（精确到0.1cm）、体重（精确到0.1kg），计算BMI（正常18.5~23.9kg/m²，24.0~27.9为超重，≥28为肥胖）、腰围（男性正常<90cm，女性<85cm，腹型肥胖诊断切点）、血压（坐位肱动脉血压，非同日3次≥140/90mmHg诊断高血压，内分泌高血压需监测立位血压，观察体位变化波动）；观察神态、皮肤黏膜（Addison病可见皮肤黏膜色素沉着，甲亢可见皮肤湿润多汗，甲减可见皮肤干燥脱屑，库欣综合征可见宽大紫纹、多血质面容）、毛发分布（多囊卵巢综合征可见体毛增多、发际线升高，甲减可见毛发稀疏干枯）。2.专科检查：甲状腺检查采用视诊-触诊-听诊顺序：患者取坐位头稍前倾，首先观察甲状腺是否肿大，然后一手拇指推挤对侧叶，另一手拇指触摸甲状腺大小、质地、结节、压痛，最后用听诊器钟型头放在甲状腺结节处听诊血管杂音；性腺检查检查睾丸大小（成年男性正常容积15~25ml，<12ml提示性腺功能减退）、乳腺发育情况；骨代谢检查检查脊柱棘突压痛、叩击痛，观察有无胸廓畸形、脊柱侧弯。（三）辅助检查规范1.激素测定规范：①采血时间要求：促肾上腺皮质激素（ACTH）、皮质醇需采集8:00~9:00（峰值）、16:00、0:00（谷值）三个时间点血样，皮质醇昼夜节律消失为库欣综合征核心特点；促甲状腺激素（TSH）、甲状腺激素无严格时间要求，但空腹采血更稳定；性腺激素女性需在卵泡期（月经第2~4天）采血，降低周期波动影响；生长激素（GH）呈脉冲式分泌，单次测定临床意义有限，需结合葡萄糖抑制试验（正常口服75g葡萄糖后GH谷值<0.5μg/L，肢端肥大症抑制后>1μg/L）；②测定方法要求：优先采用电化学发光法、质谱法，保证测定准确性，TSH测定灵敏度可达0.001mIU/L，满足亚临床甲状腺疾病诊断需求。2.功能试验规范：①兴奋试验：适用于激素分泌不足疾病，如促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验：静脉注射TRH200~500μg，分别于0、15、30、60min采血测TSH，原发性甲减基础TSH升高，兴奋后TSH升高超过2~5倍为过度反应；垂体性甲减基础TSH降低，兴奋后无明显升高；②抑制试验：适用于激素分泌过多疾病，如甲状腺摄¹³¹I率抑制试验：口服甲状腺片40mgtid共2周，或左甲状腺素钠100μgqd共2周，重复摄¹³¹I率，抑制率>50%提示单纯性甲状腺肿，<50%提示Graves病；地塞米松抑制试验：小剂量（1mg夜间顿服）用于库欣综合征筛查，服药后次日8点皮质醇<1.8μg/dl排除库欣综合征；大剂量（8mg夜间顿服）用于病因鉴别，皮质醇抑制超过50%提示垂体性库欣病，不被抑制提示肾上腺肿瘤或异位ACTH综合征。3.影像学与病理检查规范：①甲状腺超声：TI-RADS分类评估结节性质，1类阴性，2类良性，3类可能良性（恶性率<2%），4A低度可疑（恶性率2%~10%），4B中度可疑（恶性率10%~50%），4C高度可疑（恶性率50%~90%），5类高度提示恶性（恶性率>90%）；②垂体MRI：增强MRI是垂体病变首选检查，可发现直径<3mm的微腺瘤；③肾上腺CT：平扫+增强可区分腺瘤、增生、癌，腺瘤直径多<4cm，质地均匀，癌多>4cm，形态不规则，伴坏死出血；④骨密度检查：采用双能X线吸收法（DXA），T值≥-1.0为正常骨量，-2.5<T值<-1.0为骨量减少，T值≤-2.5为骨质疏松，T值≤-2.5合并脆性骨折为重度骨质疏松；⑤病理检查：是内分泌肿瘤定性诊断金标准，免疫组化检测可明确肿瘤分泌激素类型，判断遗传性肿瘤分型。二、常见内分泌代谢疾病诊疗规范（一）糖尿病诊疗规范1.诊断标准：采用WHO2019版标准：典型糖尿病症状（多饮、多尿、多食、体重减轻）加以下任意一项：①空腹静脉血糖（FPG）≥7.0mmol/L；②餐后2小时静脉血糖（2hPG）≥11.1mmol/L；③随机静脉血糖≥11.1mmol/L；④糖化血红蛋白（HbA1c）≥48mmol/mol（≥6.5%）。无典型症状者需改日重复检测确认。分型诊断：1型糖尿病：多见于青少年，起病急，“三多一少”症状明显，易发生酮症酸中毒，谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）、胰岛细胞抗体（ICA）阳性，C肽水平低平；2型糖尿病：多见于中老年人，超重或肥胖，起病隐匿，早期无明显症状，C肽水平可正常或升高，抗体阴性，占糖尿病患者90%以上；特殊类型糖尿病：包括胰岛β细胞功能遗传性缺陷、胰岛素作用遗传性缺陷、胰腺外分泌疾病、内分泌疾病（如库欣综合征、甲亢）、药物或化学品所致糖尿病等；妊娠期糖尿病（GDM）：妊娠24~28周行75gOGTT，FPG≥5.1mmol/L、1hPG≥10.0mmol/L、2hPG≥8.5mmol/L，任意一项达标即可诊断。2.治疗规范：①控制目标：空腹血糖4.4~7.0mmol/L，非空腹<10.0mmol/L，HbA1c<7.0%（年轻无并发症者可放宽至<6.5%，老年合并严重并发症者放宽至7.5%~8.5%），血压<130/80mmHg，LDL-C<2.6mmol/L（合并冠心病<1.8mmol/L），BMI尽可能接近18.5~23.9kg/m²；②生活方式干预：为所有糖尿病治疗基础，每日总热量控制：休息状态25~30kcal/kg，轻体力劳动30~35kcal/kg，中体力35~40kcal/kg，重体力>40kcal/kg，碳水化合物占总热量50%~65%，蛋白质15%~20%，脂肪20%~30%，规律运动，每周至少150分钟中等强度有氧运动（心率=170-年龄），每次至少30分钟；③药物治疗：2型糖尿病一线首选用药为二甲双胍，起始剂量500mgqd/bid，最大剂量2000mg/d，不耐受者可选用α糖苷酶抑制剂或SGLT-2抑制剂；二甲双胍血糖不达标者加用第二类降糖药物，根据合并症选择：合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或高风险，优先选择SGLT-2抑制剂或GLP-1RA；合并心力衰竭，优先选择SGLT-2抑制剂；合并慢性肾脏病（eGFR<60ml/min/1.73m²），优先选择SGLT-2抑制剂或GLP-1RA；1型糖尿病、妊娠糖尿病、糖尿病急性并发症需用胰岛素治疗，基础+餐时胰岛素方案是首选，每日基础胰岛素占总剂量50%，餐时胰岛素分三次餐前注射；④并发症监测：每3个月检测HbA1c，每年检查眼底、尿微量白蛋白/肌酐比值、神经传导速度、下肢血管超声，早期筛查糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病周围神经病变。3.**急性并发症处理规范：糖尿病酮症酸中毒（DKA）：血糖多在16.7~33.3mmol/L，血酮体>3mmol/L，pH<7.3，HCO3-<15mmol/L；处理：第一步补液，首个24小时补液4000~6000ml，开始1~2小时输入生理盐水1000~2000ml，纠正脱水；第二步小剂量胰岛素静脉滴注，剂量0.1U/kg·h，每1~2小时监测血糖，血糖下降速度以每小时3.9~6.1mmol/L为宜，血糖降至13.9mmol/L时改为5%葡萄糖液加胰岛素（按2~4g葡萄糖加1U胰岛素）；第三步纠正电解质紊乱，血钾<5.5mmol/L即开始补钾，纠正酸中毒，pH<7.1才少量补充碳酸氢钠；第四步处理诱因。高渗高血糖综合征（HHS）：血糖≥33.3mmol/L，血渗透压≥320mOsm/L，pH>7.3，处理原则同DKA，补液量更多，首个24小时补液6000~10000ml，优先补充生理盐水。（二）甲状腺疾病诊疗规范1.甲状腺功能亢进症（Graves病）诊断：①高代谢症状：怕热、多汗、多食易饥、体重下降、心悸手抖；②甲状腺弥漫性肿大，可闻及血管杂音；③血清TSH降低，FT3、FT4升高；④TRAb阳性，甲状腺摄¹³¹I率升高（2小时>25%，24小时>50%），高峰前移。治疗：①抗甲状腺药物（ATD）：适用于轻中度甲状腺肿大、孕妇、高龄、术前准备，首选甲巯咪唑（MMI），起始剂量10~30mgqd，病情控制后逐渐减量至维持剂量5~10mgqd，总疗程1.5~2年，治疗前和治疗后每1~2周监测血常规，每4周监测甲状腺功能，粒细胞缺乏（粒细胞<0.5×10⁹/L）为严重不良反应，需立即停药；②¹³¹I治疗：适用于ATD治疗失败、甲状腺肿大Ⅱ度以上、合并心肝肾疾病不能手术者，剂量按每克甲状腺组织100~120μCi计算，治愈率85%以上，主要远期并发症为永久性甲减，需终身甲状腺激素替代治疗；③手术治疗：适用于甲状腺显著肿大压迫气管、怀疑恶变、ATD过敏不能耐受¹³¹I治疗者，术后主要并发症为甲状旁腺功能减退、喉返神经损伤。2.甲状腺功能减退症诊断：①低代谢症状：怕冷、乏力、体重增加、便秘、嗜睡；②血清TSH升高，FT4降低，原发性甲减；TSH正常或降低，FT4降低，中枢性甲减；③亚临床甲减：TSH升高，FT4正常。治疗：①左甲状腺素钠（L-T4）替代治疗，原发性甲减起始剂量1.6~1.8μg/kg·d，空腹早餐前30~60分钟服用，老年合并冠心病起始剂量12.5~25μg/d，逐渐加量；②亚临床甲减：TSH>10mIU/L、合并血脂异常、动脉粥样硬化、备孕或妊娠者需启动L-T4治疗；③妊娠甲减：TSH控制目标：孕早期0.1~2.5mIU/L，孕中期0.2~3.0mIU/L，孕晚期0.3~3.0mIU/L，全程监测TSH调整剂量，避免影响胎儿智力发育。（三）骨质疏松症诊疗规范1.诊断标准：基于DXA测定：T值≤-2.5即可诊断骨质疏松，发生过脆性骨折即可诊断为重度骨质疏松，无需等待骨密度结果。脆性骨折指低能量损伤导致的骨折，如站立高度跌倒、日常活动即可发生的骨折，常见部位为椎体、髋部、桡骨远端。2.风险分层：①低风险：T值-2.5<T值<-1.0，无脆性骨折，10年髋部骨折风险<3%，10年主要骨质疏松性骨折风险<20%；②中风险：存在1项危险因素（年龄>65岁、绝经后、长期糖皮质激素使用、低体重、吸烟、过量饮酒、家族骨折史），10年骨折风险介于低风险和高风险之间；③高风险：T值≤-2.5或T值≤-1.0合并1次以上脆性骨折，10年髋部骨折风险≥3%、主要骨质疏松性骨折风险≥20%，需立即启动抗骨质疏松药物治疗。3.治疗规范：①基础治疗：每日钙元素摄入1000mg，元素钙补充：饮食不足部分额外补充，维生素D每日摄入800~1000IU，促进钙吸收，适当户外活动，避免跌倒，戒烟限酒，避免过量饮用咖啡、碳酸饮料；②药物治疗：抑制骨吸收药物为一线用药：双膦酸盐：阿仑膦酸钠70mg每周一次，晨起空腹服用，喝200ml温水，站立30分钟避免食管不良反应，每年连续使用3~5年评估后停药；降钙素：适用于骨痛明显的患者，可短期缓解疼痛；促进骨形成药物：特立帕肽（PTH1-34），适用于高骨折风险患者，每日皮下注射20μg，总疗程不超过2年；③随访：每1~2年复查骨密度，每年检测骨转换标志物（BTMs），评估药物疗效。（四）痛风及高尿酸血症诊疗规范1.诊断标准：高尿酸血症：非同日两次空腹血尿酸，男性>420μmol/L（7mg/dl），女性绝经前>360μmol/L（6mg/dl），绝经后>420μmol/L；痛风：高尿酸血症基础上出现特征性关节炎表现、尿路结石或肾绞痛发作，结合关节液穿刺镜下见双折光尿酸盐结晶即可确诊。2.治疗规范：①一般治疗：限酒，减少高嘌呤食物（动物内脏、海鲜、肉汤）摄入，减少果糖摄入，多饮水，每日饮水量2000ml以上，控制体重，规律运动；②降尿酸治疗指征：痛风发作2次及以上，或发作1次合并以下任意一项：年龄<40岁、有痛风石或关节腔尿酸盐沉积证据、尿酸性肾结石、肾功能损害（eGFR<60）、高血压、糖尿病、血脂异常、卒中、冠心病、心力衰竭，起始降尿酸治疗；③控制目标：无合并症者血尿酸<360μmol/L，有痛风石、慢性关节炎、频繁发作者<300μmol/L；④药物选择：抑制尿酸生成：别嘌醇、非布司他，别嘌醇需检测HLA-B*5801基因，阳性者禁用，避免严重超敏反应；促进尿酸排泄：苯溴马隆，适用于eGFR>30ml/min/1.73m²、尿酸排泄减少型患者，用药期间需多饮水碱化尿液；⑤急性痛风性关节炎：发作后24小时内启动抗炎止痛治疗，首选非甾体类抗炎药（NSAIDs）或秋水仙碱，秋水仙碱起始剂量1.0mg口服，1小时后追加0.5mg，12小时后改为0.5mgqd/bid，不良反应少，疗效确切，不能耐受者可短期使用中小剂量糖皮质激素。（五）库欣综合征诊疗规范1.诊断步骤：①筛查：对存在高血压、血糖升高、中心性肥胖、宽大紫纹、骨质疏松、性腺功能紊乱的患者筛查，第一步小剂量地塞米松抑制试验、24小时尿游离皮质醇（UFC）测定，不被抑制提示库欣综合征；②定位分型：大剂量地塞米松抑制试验，垂体ACTH腺瘤（库欣病）血ACTH轻度升高，皮质醇可被抑制，垂体MRI可发现微腺瘤，占库欣综合征70%；肾上腺腺瘤/癌：ACTH降低，皮质醇不被抑制，肾上腺CT可发现占位，占15%~20%；异位ACTH综合征：ACTH显著升高，皮质醇不被抑制，多为小细胞肺癌、胸腺肿瘤，占5%~10%；③治疗：库欣病首选经蝶窦垂体腺瘤切除术，治愈率80%~90%；肾上腺肿瘤首选手术切除，恶性肿瘤需术后辅以放化疗；异位ACTH综合征首选切除原发肿瘤，无法手术者采用肾上腺皮质激素合成抑制剂（米托坦、酮康唑）控制症状；术后需补充糖皮质激素，逐渐减量至停药，多数患者需3~6个月下丘脑-垂体-肾上腺轴功能恢复。（六）原发性醛固酮增多症诊疗规范1.诊断：对难治性高血压（三种降压药仍不能达标）、高血压伴低血钾（血钾<3.5mmol/L）、肾上腺偶发瘤合并高血压、早发高血压家族史（<40岁发病）、早发脑血管病家族史筛查，测定醛固酮/肾素比值（ARR），ARR>30（醛固酮单位ng/dl，肾素单位ng/ml/h）提示筛查阳性，进一步行盐水负荷试验、卡托普利抑制试验确诊，CT定位明确病变类型：醛固酮腺瘤（占60%）、特发性醛固酮增多症（占30%），单侧肾上腺静脉采血（AVS）是分型金标准，可区分单侧病变和双侧病变。2.治疗：醛固酮腺瘤首选腹腔镜下单侧肾上腺切除术，术后高血压治愈率50%~70%，大部分患者血钾可恢复正常；特发性醛固酮增多症首选药物治疗，采用醛固酮受体拮抗剂螺内酯，起始剂量20~40mgqd，逐渐调整剂量，监测血钾，避免高血钾，血压不达标者联合其他降压药物。三、内分泌代谢疾病随访管理规范1.病情稳定患者：①糖尿病：血糖达标者每3个月随访一次，检测HbA1c、血压、体重，每年检测并发症相关指标；②甲状腺疾病：甲亢ATD治疗维持期每3个月随访一次，甲减L-T4替代治疗达标后每6~12个月随访一次，调整剂量后4~6周复查TSH；③骨质疏松：抗骨质疏松治疗后