批量伤员分级救治诊疗指南2025

批量伤员分级救治诊疗指南20251适用范围本指南适用于各类突发公共事件（含自然灾害、事故灾难、社会安全事件、公共卫生事件衍生伤害）导致的批量伤员救治，即同一事件造成10名及以上人员伤亡、其中重伤员3名及以上的大规模伤亡事件（MassCasualtyIncident,MCI）分级救治工作，供各级卫生健康行政部门、医疗卫生救援机构、应急救援队伍开展批量伤员处置时参考使用，也可作为突发伤害批量处置的培训、考核、质量控制依据。2术语与定义2.1批量伤员：同一突发不良事件导致的，超出接诊医疗机构即时处置能力的伤员群体，本指南定义为同一事件致伤亡≥10人、重伤≥3人。2.2分级救治：将批量伤员按照伤情严重程度划分优先级，依托不同救治阶梯分别实施对应强度的处置，最大化利用有限医疗资源，降低整体死亡率和致残率的救治体系。2.3预检分诊：在批量伤员到达后快速评估伤情，划分救治优先级的流程，分为现场快速分诊、医疗点二次分诊、院内确定性分诊三级流程。2.4损伤控制外科（DamageControlSurgery,DCS）：针对严重多发伤合并生理功能紊乱的伤员，优先实施救命性手术控制出血和污染，待生命体征稳定后再行确定性修复，降低手术打击导致的死亡风险的外科策略。2.5挤压综合征：肢体长时间受压导致肌肉组织坏死，释放肌红蛋白等毒性物质入血，引发急性肾损伤、电解质紊乱的综合征，是地震等灾害中伤员早期死亡的主要原因之一。3分级救治体系与职责划分按照我国现有突发公共事件医疗卫生救援体系，批量伤员分级救治划分为三个阶梯，各阶梯职责明确如下：3.1第一阶梯：现场急救与紧急分流责任主体：前置应急救援医疗队、现场急救点、基层医疗卫生机构、院前急救团队。核心目标：快速识别危重伤，实施救命性干预，控制伤情进展，快速安全分流后送，降低现场死亡率。核心要求：事发后1小时内完成全部伤员的初次分诊，总现场处置时间不超过4小时。3.2第二阶梯：早期救治与损伤控制责任主体：距离事发现场50km范围内的二级以上定点救治医院、前方移动医院。核心目标：稳定生命体征，明确损伤诊断，完成损伤控制处置，分流重症伤员至后方具备确定性治疗能力的机构，降低早期死亡率。核心要求：接收伤员后2小时内完成二次分诊，4小时内完成所有危重伤员的生命支持处置。3.3第三阶梯：确定性治疗与功能康复责任主体：区域/国家医学中心、三级甲等综合医院、各专业创伤救治中心。核心目标：完成确定性损伤修复，控制并发症，促进功能恢复，降低远期致残率和死亡率。核心要求：接收伤员后24小时内完成全面评估，制定个体化诊疗方案，72小时内完成确定性手术（符合指征者）。4伤情分级与分诊标准本指南采用国际通用的四级颜色标识分诊体系，结合我国2023年更新的《大规模伤亡事件分诊规范》，明确分级标准如下：4.10级：死亡/濒死（黑色标识）符合以下任意一项即可判定：①心跳呼吸停止超过10分钟，未持续实施心肺复苏者；②不可逆性脑损伤（如脑干横贯伤、严重颅脑损伤GCS评分<5分，预计无存活可能）；③全身三度烧伤面积>90%TBSA（总体表面积）；④严重多器官损伤，生理指标不可逆紊乱（pH<7.0，收缩压<60mmHg对治疗无反应），存活概率<1%。处置原则：优先保障可挽救伤员，0级伤员置于指定安全区域，必要时行姑息对症处理。4.2I级：急危重伤（红色标识，需立即救治）符合以下任意一项即可判定：①气道梗阻、窒息、吸入性损伤伴呼吸困难；②失血性休克，收缩压<90mmHg（儿童<70+2×年龄mmHg，老年人<80mmHg）；③严重颅脑损伤GCS评分<9分，脑疝形成征象；④张力性气胸、开放性气胸、连枷胸伴严重通气障碍；⑤活动性大出血，出血量>1000ml/24h或>100ml/h；⑥颈部、脊柱损伤伴神经功能障碍；⑦肢体离断伤、骨盆骨折伴休克；⑧全身烧伤面积>50%TBSA，或任何面积烧伤合并重度吸入性损伤；⑨严重多发伤，损伤严重度评分（ISS）>25分。处置原则：立即启动救命处置，1小时内必须获得确定性干预，优先后送。I级伤员在批量伤员中的占比通常为15%~25%。4.3Ⅱ级：中重伤（黄色标识，可延迟4~6小时救治）符合以下任意一项即可判定：①中度颅脑损伤GCS评分9~12分，无进行性意识障碍；②闭合性腹部损伤无休克征象；③开放性骨折、关节脱位；④单根或多根肋骨骨折，肺挫伤不伴严重呼吸衰竭；⑤烧伤面积20%~50%TBSA，无吸入性损伤；⑥单纯脊柱骨折无神经损伤；⑦ISS评分16~25分。处置原则：生命体征监测，4~6小时内完成处置，优先级次于I级，次优先后送。Ⅱ级伤员在批量伤员中的占比通常为30%~40%。4.4Ⅲ级：轻伤（绿色标识，可延迟12小时以上救治）符合以下任意一项即可判定：①轻度颅脑损伤GCS评分13~15分，无颅内出血征象；②软组织挫伤、擦伤，闭合性单个肢体骨折；③烧伤面积<20%TBSA，无吸入性损伤；④无内脏损伤的穿透伤；⑤ISS评分<16分。处置原则：延后处置，可就地观察或延后后送，病情稳定后可分流至下级医疗机构。Ⅲ级伤员在批量伤员中的占比通常为35%~45%。4.5分诊质量要求初次现场分诊：单个伤员评估时间≤30秒，总体分诊完成时间≤事件发生后1小时，分诊准确率≥85%；二次医疗点分诊：单个伤员评估时间≤2分钟，总体分诊完成时间≤伤员到达后2小时，分诊准确率≥95%；确定性院内分诊：完成所有损伤排查，错漏诊率<2%。5各阶梯分级救治核心要点5.1第一阶梯：现场急救核心操作要点本阶段仅实施救命性处置，避免在现场开展复杂操作延长分流时间：（1）气道管理：舌后坠伤员放置口咽通气管，昏迷伤员头偏向一侧清除口腔异物，气道完全梗阻立即行环甲膜穿刺或切开，快速开放气道。（2）止血处置：肢体活动性大出血采用加压止血无法控制时，立即使用止血带，按照《中国急诊止血带使用专家共识2024》规范操作：绑扎位置为上肢上臂上1/3处、下肢大腿中上部，避免绑扎在小臂或小腿肌肉薄弱处，清晰标注绑扎时间；止血带总持续使用时间≤6小时时，肢体缺血坏死发生率<1%，超过6小时坏死发生率升高至12.3%，不推荐途中频繁放松止血带，仅在绑扎超过6小时需放松时，每次放松1~2分钟，放松前提前补液，做好止血准备，避免休克和严重再灌注损伤。躯干伤口出血采用纱布填塞加压包扎止血，离断肢体用无菌敷料包裹，放置于4℃密封容器冷藏，禁止直接浸泡于冰水中。（3）紧急损伤处置：张力性气胸立即于锁骨中线第二肋间穿刺减压，开放性气胸立即用无菌敷料封闭伤口转为闭合性气胸；所有骨折行简易外固定，避免搬运过程中损伤血管神经。（4）分流后送原则：后送优先级依次为I级→Ⅱ级→Ⅲ级→0级，I级伤员必须配备医护人员跟车转运，持续监测生命体征，转运途中死亡率要求控制在<5%。5.2第二阶梯：早期救治与损伤控制要点本阶段核心目标是稳定生命体征，避免生理功能进一步紊乱，为确定性治疗创造条件：（1）接收准备：批量伤员接收前，定点医院预留床位需满足：二级医院预留床位不低于总开放床位的10%，三级医院预留不低于20%，开放创伤绿色通道，预留手术间、ICU床位，做好血液、药品、器械准备。（2）二次分诊修正分级：初次现场分诊错分率可达15%~20%，因此所有伤员接收后必须重新评估，修正分诊分级，避免遗漏隐匿性危重伤。（3）生命支持：失血性休克采用限制性低血压复苏策略，出血未控制前维持收缩压在80~90mmHg，避免过度补液升高血压导致血块脱落再次出血；大出血合并凝血功能障碍，早期按照1:1:1比例输注红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板，可降低大出血死亡率约30%。（4）损伤控制外科应用：对于严重多发伤合并死亡三联征（低体温<35℃、酸中毒pH<7.3、凝血功能障碍PT>16s或APTT>60s），必须实施DCS策略，避免一期长时间确定性手术加重生理紊乱：①第一步：90分钟内完成救命操作，控制出血（结扎、填塞、止血）、控制污染（修补破口、封闭创面），不强行切除损伤脏器或修复复杂损伤，快速关闭体腔；②第二步：入ICU复苏，纠正低体温、凝血障碍、酸中毒，复苏时间24~72小时；③第三步：生命体征稳定后行二期确定性手术。数据显示DCS可将严重多发伤死亡率从40%以上降低至18%，是第二阶梯救治的核心技术。（5）分流：生命体征稳定后，需要复杂专科治疗的伤员需在6小时内分流至第三阶梯医疗机构，转运过程中持续维持生命体征稳定。5.3第三阶梯：确定性治疗与康复要点本阶段核心目标是挽救生命、保全功能、降低远期致残率：（1）全面评估：采用全身CT扫描联合多学科评估，明确所有损伤，排除隐匿伤，根据ISS评分制定个体化诊疗方案。（2）确定性治疗：损伤控制术后24~72小时生理指标稳定后，及时行确定性手术，完成骨折固定、血管神经修复、脏器重建、创面修复等操作；对于不符合损伤控制指征的伤员，24小时内完成确定性手术。（3）并发症防控：所有I级、Ⅱ级伤员，入院12小时内排除活动性出血后，启动静脉血栓栓塞症（VTE）规范预防，可将VTE发生率从18%降至4%以下；重症伤员采用肺保护通气策略预防ARDS，规范使用抗菌药物预防脓毒症，数据显示规范并发症防控可降低重症伤员死亡率约12%。（4）早期康复与心理干预：生命体征稳定后24~48小时启动床边康复训练，循序渐进推进功能锻炼，可降低远期致残率约18%；批量伤员中30%~50%会出现创伤后应激障碍（PTSD），伤后1周常规开展心理筛查，阳性者及时干预，可将远期PTSD发生率降低约25%。6特殊类型批量伤员分级救治要点6.1地震伤批量伤员地震伤特点为多发骨折、挤压综合征发生率高，挤压综合征发生率约为10%~15%，是仅次于颅脑损伤的第二死亡原因。分级分诊时，将肢体受压超过1小时伴明显肿胀麻木的伤员列为I级；现场处置尽早补液，未解压前予等渗生理盐水1000~1500ml/h输注，补充碳酸氢钠碱化尿液，维持尿液pH>6.5；筋膜室压力>30mmHg立即切开减压，伤后6小时内切开肢体保全率可达91%，超过12小时降至47%；合并急性肾损伤、血钾>6.5mmol/L时，尽早启动CRRT治疗，可降低挤压综合征死亡率约20%。6.2爆炸伤批量伤员爆炸伤特点为复合伤多、隐匿性冲击伤多，约30%伤员存在体表无伤口的内脏冲击伤。分诊时，所有暴露于爆炸冲击波范围的伤员，即使无症状也列为Ⅱ级以上，留观至少24小时；肺冲击伤是早期主要死亡原因，常诱发急性ARDS，早期机械通气采用6ml/kg预计体重的低潮气量策略，维持平台压<30cmH2O，可降低ARDS死亡率约15%；多发破片伤不建议术中强行取出所有深部无功能损伤的异物，避免增加手术创伤，可择期处理。6.3烧冲复合伤批量伤员烧冲复合伤指烧伤合并冲击波损伤，休克和ARDS发生率高，总死亡率与烧伤面积正相关，烧伤面积>80%TBSA死亡率可达70%以上。分级时，所有合并吸入性损伤的伤员一律列为I级，尽早行气管切开，避免水肿进展导致窒息；补液采用晶体胶体联合方案，维持尿量0.5~1ml/kg/h，休克稳定后再后送，避免途中休克加重。6.4踩踏伤批量伤员踩踏伤特点为胸腹部挤压伤、窒息、肋骨骨折、肺挫伤多见，救出时间与死亡率直接相关，10分钟内救出的伤员死亡率约10%，超过30分钟死亡率升高至60%，因此现场优先快速救出埋压伤员，优先处理气道梗阻和张力性气胸，密切监测氧合情况，早期识别肺挫伤诱发的ARDS。7质量控制与安全管理7.1核心质控指标本指南明确批量伤员分级救治必须满足以下质控要求：（1）现场初次分诊完成时间：≤事件发生后1小时，达标率≥95%；（2）I级伤员首次处置等待时间：≤10分钟，达标率≥95%；（3）初次分诊准确率：≥85%，二次分诊准确率≥95%；（4）I级伤员转运途中死亡率：≤5%；（5）危重伤员（ISS>25分）院内总体死亡率：≤15%；（6）挤压综合征伤员总体截肢率：≤15%；（7）非手术指征伤员静脉血栓栓塞症（VTE）规范预防率：≥90%，总体VTE发生率：≤5%；（8）批量伤员伤后1个月PTSD筛查率：≥90%；（9）伤员信息（含电子伤票）完整率：≥100%。7.2感染防控批量伤员中开放性伤口感染发生率为12%~22%，需落实：①所有开放性损伤伤员，伤后12小时内规范注射破伤风被动免疫制剂，无全程免疫史者同时注射破伤风类毒素；②污染伤口清创术后，预防性使用第一代头孢菌素联合甲硝唑不超过24小时；③定期消毒灾区环境，规范处置医疗废物，监测饮用水源，避免传染病暴发；④定期监测创面病原菌耐药性，防控院感暴发。7.3信息管理所有批