中国临床肿瘤学会(csco)胃癌诊疗指南2025

中国临床肿瘤学会(csco)胃癌诊疗指南2025一、指南更新背景与总则本指南基于2023年1月至2024年12月全球范围内胃癌领域发表的高质量循证医学证据，结合中国胃癌患者的流行病学特征与临床诊疗实际，经CSCO胃癌专家委员会多轮投票修订完成，适用于中国境内胃癌患者的规范化诊疗。指南证据等级分为1A（高水平随机对照研究、Meta分析，一致推荐）、1B（高水平随机对照研究、Meta分析，基本一致推荐）、2A（观察性研究、亚组分析，一致推荐）、2B（观察性研究、亚组分析，部分推荐）、3（专家共识，存在一定争议）三个层级，推荐等级分为Ⅰ级（优先推荐，证据充分，可及性高）、Ⅱ级（可选推荐，证据较充分，可及性较好）、Ⅲ级（探索推荐，证据有限，特殊情况适用）。所有胃癌患者诊疗前需明确病理诊断与临床分期，首诊病例需经多学科诊疗（MDT）模式讨论，纳入外科、肿瘤内科、放疗科、病理科、影像科、营养科、姑息医学科等专科医师意见，制定个体化诊疗方案。诊疗过程中需全程关注患者营养状态、生活质量与不良反应管理，鼓励符合条件的患者参与规范设计的临床研究。二、诊断与分期（一）病理诊断1.活检标本诊断胃镜活检标本需常规进行苏木精-伊红（HE）染色，明确腺癌诊断后需完成以下生物标志物检测：错配修复（MMR）蛋白：检测MLH1、MSH2、MSH6、PMS2四个蛋白的表达，任一蛋白缺失判定为错配修复缺陷（dMMR），四个蛋白均表达判定为错配修复完整（pMMR）；无法进行MMR蛋白检测时可采用微卫星不稳定（MSI）检测，MSI-H对应dMMR，MSS/MSI-L对应pMMR，Ⅰ级推荐（1A类证据）。人表皮生长因子受体2（HER2）：免疫组化（IHC）3+直接判定为HER2阳性，IHC2+需进一步行原位杂交（ISH）检测，ISH阳性判定为HER2阳性；IHC0或1+判定为HER2阴性，Ⅰ级推荐（1A类证据）。新增HER2低表达判定标准：IHC1+或IHC2+且ISH阴性，用于指导抗体药物偶联物（ADC）用药选择，Ⅰ级推荐（1B类证据）。程序性死亡受体配体1（PD-L1）：采用22C3抗体检测联合阳性评分（CPS），CPS≥1、CPS≥5、CPS≥10分别作为免疫治疗不同适应症的分层依据，Ⅰ级推荐（1A类证据）。Claudin18.2（CLDN18.2）：采用经认证的IHC检测方法，阳性判定标准为肿瘤细胞膜染色比例≥40%且染色强度≥2+，用于指导CLDN18.2靶向治疗，Ⅰ级推荐（1B类证据）。对于少见病理类型（如鳞癌、神经内分泌癌、肝样腺癌、胃母细胞瘤等），需加做对应免疫组化标志物明确分型，Ⅱ级推荐（2A类证据）。2.手术标本诊断手术切除标本需明确肿瘤部位、大小、大体类型、组织学分型（Lauren分型、WHO分型）、分化程度、浸润深度（T分期）、区域淋巴结清扫数目及转移数目（N分期）、脉管侵犯、神经侵犯、切缘状态，所有手术标本至少清扫16枚以上淋巴结以保证N分期准确性，Ⅰ级推荐（1A类证据）。术后标本需重复验证活检标本的生物标志物结果，若活检与术后检测结果不一致，以术后检测结果为准，Ⅱ级推荐（2A类证据）。（二）影像学分期1.初始分期检查胸腹部增强CT：明确原发肿瘤侵犯范围、区域淋巴结转移、肺转移、肝转移、腹膜转移等情况，Ⅰ级推荐（1A类证据）。盆腔增强CT或超声：女性患者明确卵巢转移（Krukenberg瘤）情况，Ⅰ级推荐（1A类证据）。胃镜+超声内镜：判断肿瘤浸润深度（T分期）与胃周淋巴结转移（N分期），准确率分别可达85%与75%，对于拟行内镜下切除或新辅助治疗的患者为必需检查，Ⅰ级推荐（1A类证据）。正电子发射计算机断层显像（PET-CT）：对于常规影像学检查怀疑远处转移但无法确诊的患者，可进一步行PET-CT检查评估全身转移情况，不推荐作为常规分期检查，Ⅱ级推荐（2A类证据）。诊断性腹腔镜：对于怀疑腹膜转移、腹腔积液的患者，常规行诊断性腹腔镜探查+腹腔脱落细胞学检查，若腹腔脱落细胞学阳性（CY1）则判定为Ⅳ期，Ⅰ级推荐（1B类证据）。2.疗效评估新辅助治疗、姑息治疗患者每2-3周期行影像学疗效评估，采用实体瘤疗效评价标准1.1版（RECIST1.1），免疫治疗患者可同时参考iRECIST标准评估免疫相关疗效。腹膜转移患者需结合腹水变化、肿瘤标志物变化、临床症状综合评估疗效，Ⅱ级推荐（2A类证据）。三、可切除胃癌的治疗（一）早期胃癌（cT1N0M0）1.内镜下治疗符合以下所有条件的早期胃癌患者首选内镜下黏膜剥离术（ESD）：①肿瘤直径≤2cm；②分化型腺癌；③无溃疡形成；④浸润深度局限于黏膜层（cT1a），Ⅰ级推荐（1A类证据）。扩大内镜治疗适应症（满足以下任一条件且无淋巴结转移证据）：①肿瘤直径≤3cm的分化型黏膜内癌合并溃疡；②肿瘤直径≤2cm的未分化型黏膜内癌无溃疡；③肿瘤直径≤3cm的分化型黏膜下浅层癌（SM1，浸润深度<500μm），Ⅱ级推荐（2A类证据）。ESD术后需根据病理结果判断是否追加手术：若切缘阳性、浸润深度达SM2及以上、脉管侵犯、分化差，则需行根治性胃切除术+区域淋巴结清扫，Ⅰ级推荐（1A类证据）。2.手术治疗不符合内镜治疗适应症的早期胃癌患者行根治性手术治疗：肿瘤位于胃上1/3、未侵犯食管结合部的患者，可考虑近端胃切除术+双通道吻合或空肠间置术，保留胃功能，Ⅱ级推荐（2A类证据）；其余患者首选远端胃切除术或全胃切除术，根据肿瘤部位确定，Ⅰ级推荐（1A类证据）。淋巴结清扫范围：cT1N0患者行D1或D1+淋巴结清扫，Ⅰ级推荐（1A类证据）。早期胃癌患者术后无需辅助治疗，定期随访即可，Ⅰ级推荐（1A类证据）。（二）局部进展期胃癌（cT2-4aN0-3M0）1.新辅助治疗对于cT3-4a或N+的患者，优先推荐新辅助治疗后行根治性手术，Ⅰ级推荐（1A类证据）。dMMR/MSI-H患者：新辅助治疗首选PD-1抑制剂单药治疗，治疗周期为3-6个月，客观缓解率可达70%以上，病理完全缓解（pCR）率可达40%-50%，Ⅰ级推荐（1A类证据，基于2024年发表的NEONIPIGA研究中国亚组数据）。pMMR/MSS患者：HER2阳性患者：曲妥珠单抗+XELOX（奥沙利铂+卡培他滨）方案，新辅助治疗3周期后手术，pCR率可达18%，Ⅰ级推荐（1A类证据）；新增可选方案：曲妥珠单抗+帕博利珠单抗+XELOX，pCR率可达24%，Ⅱ级推荐（1B类证据，基于KEYNOTE-811研究新辅助队列数据）。HER2阴性、PD-L1CPS≥5患者：PD-1抑制剂+XELOX或FOLFOX（奥沙利铂+亚叶酸钙+氟尿嘧啶）方案，pCR率可达20%-25%，无事件生存期（EFS）较单纯化疗延长32%，Ⅰ级推荐（1A类证据，基于2024年发表的ORIENT-16新辅助研究、RESONANCE研究数据）。HER2阴性、PD-L1CPS<5患者：首选XELOX或FOLFOX方案新辅助化疗3周期，Ⅰ级推荐（1A类证据）；可选PD-1抑制剂+化疗，Ⅱ级推荐（2A类证据）。CLDN18.2阳性患者：在上述方案基础上联合zolbetuximab，Ⅱ级推荐（1B类证据，基于SPOTLIGHT研究新辅助亚组数据）。新辅助治疗后需再次行影像学评估，排除疾病进展后行根治性手术，手术时机为新辅助治疗结束后4-6周。2.手术治疗手术方式：标准根治性胃切除术，远端胃肿瘤行远端胃切除术，胃中上部肿瘤、弥漫性胃癌行全胃切除术，食管胃结合部癌（SiewertⅡ、Ⅲ型）行全胃切除术或近端胃切除术，Ⅰ级推荐（1A类证据）。淋巴结清扫范围：常规行D2淋巴结清扫，对于食管胃结合部癌需清扫下纵隔淋巴结，Ⅰ级推荐（1A类证据）。微创手术：腹腔镜胃癌根治术的远期疗效与开腹手术相当，创伤更小、恢复更快，推荐在有经验的中心开展，Ⅰ级推荐（1A类证据）；机器人胃癌根治术在淋巴结清扫数目、术后并发症发生率方面优于腹腔镜手术，可作为可选方案，Ⅱ级推荐（2A类证据）。3.术后辅助治疗未行新辅助治疗的患者：pT1-2N0患者：无需辅助治疗，定期随访，Ⅰ级推荐（1A类证据）。pT3-4或N+的pMMR患者：XELOX方案化疗6个月，或S-1单药化疗1年（适用于Ⅱ期患者），Ⅰ级推荐（1A类证据）；PD-L1CPS≥5患者，化疗基础上加用PD-1抑制剂辅助治疗1年，无病生存期（DFS）延长42%，Ⅰ级推荐（1B类证据，基于KEYNOTE-585研究辅助队列数据）。pT3-4或N+的dMMR患者：PD-1抑制剂单药辅助治疗1年，DFS较化疗延长68%，无需化疗，Ⅰ级推荐（1A类证据，基于2024年发表的CHECKMATE-577胃癌亚组数据）。HER2阳性患者：辅助化疗联合曲妥珠单抗治疗1年，Ⅰ级推荐（1B类证据）。行新辅助治疗的患者：新辅助治疗后达pCR的患者：术后可采用原方案（不含铂类）辅助治疗共6个月（含新辅助治疗时间），Ⅰ级推荐（2A类证据）。新辅助治疗后未达pCR的pMMR患者：术后采用原方案辅助治疗至6个月，Ⅱ级推荐（2A类证据）；HER2阴性患者可口服TAS-102辅助治疗1年，降低复发风险，Ⅱ级推荐（2A类证据，基于SAMIT研究数据）。dMMR患者无论新辅助治疗疗效如何，术后均采用PD-1抑制剂单药辅助治疗满1年，Ⅰ级推荐（1A类证据）。四、不可切除局部晚期/转移性胃癌的治疗（一）一线治疗1.dMMR/MSI-H患者首选PD-1抑制剂单药治疗，客观缓解率（ORR）可达60%，中位总生存期（OS）超过30个月，无需联合化疗，Ⅰ级推荐（1A类证据）；对于肿瘤负荷大、症状明显的患者，可短期联合化疗后行免疫维持治疗，Ⅱ级推荐（2A类证据）。2.pMMR/MSS患者HER2阳性患者：曲妥珠单抗+帕博利珠单抗+XELOX/FOLFOX方案，ORR可达72%，中位OS达21.8个月，Ⅰ级推荐（1A类证据，基于KEYNOTE-811研究最终OS数据）；若PD-L1CPS<1，可选曲妥珠单抗+化疗方案，Ⅰ级推荐（1A类证据）。进展后可换用T-DXd（德曲妥珠单抗）二线治疗，Ⅱ级推荐（1A类证据，基于DESTINY-Gastric01研究数据）。HER2阴性患者：PD-L1CPS≥5：PD-1抑制剂+XELOX/FOLFOX方案，中位OS达19.2个月，Ⅰ级推荐（1A类证据，基于ORIENT-16、RATIONALE305研究长期随访数据）。PD-L1CPS1-4：PD-1抑制剂+化疗，中位OS较单纯化疗延长15%，Ⅰ级推荐（1B类证据）；也可选择单纯化疗，Ⅱ级推荐（2A类证据）。PD-L1CPS<1：首选XELOX/FOLFOX/SOX（奥沙利铂+替吉奥）化疗方案，Ⅰ级推荐（1A类证据）；可选PD-1抑制剂+化疗，Ⅱ级推荐（2B类证据）。CLDN18.2阳性（≥40%）患者：在上述化疗/免疫+化疗方案基础上联合zolbetuximab，中位OS较对照组延长4.6个月（18.2个月vs13.6个月），HER2阴性CPS≥5患者：zolbetuximab+PD-1抑制剂+化疗，ORR可达73%，中位OS达22.3个月，Ⅰ级推荐（1A类证据，基于SPOTLIGHT、GLOW研究中国亚组数据）。（二）二线治疗1.一线接受过曲妥珠单抗治疗的HER2阳性患者：HER2仍为阳性：首选T-DXd单药治疗，ORR达42%，中位OS达12.5个月，Ⅰ级推荐（1A类证据，基于DESTINY-Gastric02研究数据）；可选RC48-ADC（维迪西妥单抗），ORR达24.8%，中位OS达7.9个月，Ⅰ级推荐（1A类证据，基于C008研究数据）。HER2转阴：按HER2阴性患者方案治疗。2.HER2阴性患者：一线未接受免疫治疗的患者：PD-1抑制剂单药（限CPS≥1）或PD-1抑制剂联合紫杉醇类化疗，中位OS较单纯化疗延长3-5个月，Ⅰ级推荐（1A类证据）。一线已接受免疫治疗的患者：首选紫杉醇+雷莫芦单抗，中位OS达9.6个月，Ⅰ级推荐（1A类证据）；可选TAS-102单药，中位OS达7.8个月，Ⅰ级推荐（1A类证据，基于TAGS研究中国亚组数据）；可选阿帕替尼单药，中位OS达6.5个月，Ⅰ级推荐（1A类证据）。3.CLDN18.2阳性患者：一线未接受CLDN18.2靶向治疗的患者，可选CAR-T细胞治疗（如CT041），ORR达48.6%，中位无进展生存期（PFS）达5.6个月，Ⅱ级推荐（1B类证据，基于2024年ASCO公布的中国Ⅱ期研究数据）；也可选择zolbetuximab联合化疗，Ⅱ级推荐（2A类证据）。（三）三线及以上治疗1.常规治疗进展的患者，优先推荐参加临床研究，Ⅰ级推荐（1A类证据）。2.无临床研究机会的患者：未使用过抗血管生成药物的患者：可选瑞戈非尼、呋喹替尼等小分子抗血管生成药物，中位OS较安慰剂延长2-3个月，Ⅱ级推荐（2A类证据）。存在FGFR2扩增/融合的患者：可选培米替尼，ORR达33%，中位PFS达5.7个月，Ⅱ级推荐（2A类证据，基于FIGHT研究数据）。存在NTRK融合的患者：可选拉罗替尼、恩曲替尼，ORR可达60%以上，Ⅱ级推荐（2A类证据）。腹膜转移患者：可采用腹腔灌注化疗（紫杉醇+顺铂）联合全身系统治疗，控制腹水与腹膜病灶，Ⅱ级推荐（2A类证据）。五、特殊类型胃癌的诊疗（一）食管胃结合部癌（AEG）1.分期：SiewertⅠ型按照食管癌分期与治疗原则，SiewertⅡ、Ⅲ型按照胃癌分期与治疗原则，Ⅰ级推荐（1A类证据）。2.可切除SiewertⅡ型患者：经胸入路与经腹入路手术的远期疗效相当，根据肿瘤侵犯食管长度选择入路，侵犯食管<2cm选择经腹入路，侵犯食管≥2cm选择经胸入路，Ⅰ级推荐（1A类证据）。3.局部进展期AEG：新辅助放化疗的pCR率可达30%，优于单纯新辅助化疗，对于cT3-4N+的患者可选新辅助放化疗，Ⅱ级推荐（2A类证据）。（二）腹膜转移胃癌1.分期：仅腹腔脱落细胞学阳性（CY1P0）的患者，经全身治疗后若细胞学转阴，可行根治性手术+术后腹腔灌注化疗，中位OS可达30个月，Ⅱ级推荐（2A类证据）。2.腹膜转移合并中等量以上腹水的患者：优先行腹腔置管引流腹水，之后行腹腔灌注化疗联合全身系统治疗，待腹水控制后再行全身治疗，Ⅰ级推荐（2A类证据）。3.腹膜转移患者营养风险发生率达80%以上，诊疗全程需常规行营养风险筛查（NRS2002评分），评分≥3分者需给予肠内或肠外营养支持，Ⅰ级推荐（1A类证据）。（三）老年胃癌患者（≥75岁）1.可切除患者：经术前评估体能状态良好（ECOG评分0-1）、无严重基础疾病的患者，首选手术治疗，围手术期治疗方案适当调整，避免使用高毒性化疗药物，Ⅰ级推荐（2A类证据）。2.转移性患者：ECOG评分0-1者可行单药化疗（替吉奥或卡培他滨）联合靶向/免疫治疗，ECO