2026年急诊医保知识考试题库及答案

2026年急诊医保知识考试题库及答案一、单项选择题（共20题，每题只有1个正确答案）1.2026年全国统一医保政策规定，急诊留观患者符合以下哪种情形时，留观期间合规医疗费用可并入住院统筹结算？A.留观时长满24小时B.留观后72小时内转住院治疗C.留观期间进行手术治疗D.留观患者为65岁以上老年人【答案】B【解析】政策明确急诊留观72小时内转住院的，留观费用纳入住院统筹核算，其余情形留观不足72小时未转院的按门诊统筹结算。2.2026年纳入基本医保报销范围的院前急救费用，报销规则为？A.全额自费B.按急诊门诊统筹待遇报销C.按住院统筹待遇报销D.按大病保险待遇报销【答案】B【解析】2025年底全国已实现院前急救费用纳入普通门诊统筹覆盖范畴，按急诊门诊待遇执行。3.异地急诊参保人未提前办理异地就医备案的，需在急诊入院后多长时间内补办备案，可正常享受异地急诊报销待遇？A.24小时B.3个工作日C.5个工作日D.7个工作日【答案】C【解析】2026年异地急诊备案时限放宽至入院后5个工作日，超期补办或未备案的，报销比例较备案人员降低10个百分点，不予拒付。4.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，急诊科室串换诊疗项目骗取医保基金，涉案金额1.2万元，医保行政部门可处最低多少元罚款？A.1.2万元B.2.4万元C.6万元D.12万元【答案】B【解析】骗保行为处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，最低处罚标准为涉案金额2倍即2.4万元。5.急诊接诊外伤参保人时，无法明确是否存在第三方责任的，合规处置方式为？A.直接告知患者全部自费B.先行由医保基金垫付，后续核实存在第三方责任的再行追偿C.要求患者签署自费承诺书后按医保报销D.先按全额报销，后续无需追偿【答案】B【解析】2026年医保外伤报销“先行垫付+事后追偿”机制已全国落地，无法明确第三方责任的可先行垫付，后续核实责任后向第三方追偿。6.DRG/DIP支付模式下，急诊抢救病例的超支费用核算规则为？A.全部由医院承担B.全部由科室承担C.单独核算，豁免超支责任，由医保基金据实支付D.按普通DRG组规则分摊超支【答案】C【解析】2026年全国DRG支付改革明确急诊抢救、疑难复杂病例实行单独核算，不纳入普通DRG组结余超支考核。7.2026年职工医保在职人员急诊门诊统筹起付线为100元/年，退休人员急诊门诊统筹起付线为多少？A.30元/年B.50元/年C.100元/年D.150元/年【答案】B【解析】退休人员门诊统筹（含急诊）起付线按在职人员的50%设定，即50元/年，报销比例较在职人员高5个百分点。8.参保人因突发公共卫生事件感染相关疾病产生的急诊费用，报销规则为？A.个人承担30%，医保承担70%B.医保和财政全额承担，个人零支付C.按普通急诊待遇报销D.仅纳入大病保险报销【答案】B【解析】公共卫生事件应急医疗保障政策明确，相关急诊、住院费用全部由医保基金和财政按比例分担，个人无需支付。9.急诊接诊慢特病参保人，病情稳定的前提下，单次开药量最长不超过多少天？A.3天B.7天C.14天D.30天【答案】C【解析】急诊常规开药量不超过3天，慢特病患者病情稳定的可放宽至14天，超出部分医保不予支付。10.2026年全国范围内急诊结算支持的唯一法定医保电子凭证的出具方为？A.医院信息系统B.微信/支付宝第三方平台C.国家医疗保障局D.参保地医保局【答案】C【解析】医保电子凭证由国家医保局统一签发，全国通用，可用于急诊挂号、缴费、结算全流程。11.以下哪种情形的急诊费用可纳入医保报销范围？A.醉驾导致的外伤急诊费用B.自杀自残（精神病发作期除外）导致的急诊费用C.上班途中自己摔倒导致的外伤急诊费用D.境外旅游期间产生的急诊费用【答案】C【解析】无第三方责任的自伤急诊费用可纳入报销，其余选项均属于医保免责范畴。12.急诊日间手术的费用结算规则为？A.按普通门诊统筹报销B.按住院统筹待遇结算，纳入DRG/DIP支付范围C.全额自费D.按大病保险待遇报销【答案】B【解析】2026年急诊日间手术已全部纳入住院结算范畴，享受住院医保待遇。13.急诊接诊医保参保人，需在接诊后多长时间内完成身份核验，避免冒名就诊？A.10分钟B.30分钟C.1小时D.出院前核验即可【答案】B【解析】医保管理规范要求急诊接诊后30分钟内完成人证核验，留存核验记录。14.急诊抢救使用的医保乙类药品、乙类诊疗项目，报销规则为？A.个人先自付10%后再按医保待遇报销B.取消个人先行自付比例，全额纳入报销基数核算C.全部自费D.个人先自付20%后再按医保待遇报销【答案】B【解析】2026年急诊抢救待遇倾斜政策明确，乙类药品、项目取消先行自付比例，降低参保人抢救负担。15.未备案的跨省急诊参保人，合规费用的报销比例较参保地同级别医院急诊待遇低多少？A.5%B.10%C.20%D.不予报销【答案】B【解析】未备案跨省急诊报销比例下调10个百分点，不得拒付。16.未成年人居民医保急诊门诊统筹的报销比例较成年居民高多少？A.5%B.10%C.15%D.20%【答案】B【解析】居民医保未成年人急诊、门诊待遇统一较成年居民高10个百分点。17.急诊科室虚构急诊服务套取医保基金，累计金额超过多少元，将被追究刑事责任？A.3000元B.5000元C.10000元D.50000元【答案】B【解析】刑法规定骗保金额达5000元以上即构成诈骗罪，需承担刑事责任。18.急诊结算时医保系统故障，参保人先行垫付费用后，需在多长时间内到参保地医保经办机构申请手工报销？A.1个月B.3个月C.6个月D.12个月【答案】C【解析】手工报销时限为费用发生后6个月内，超期无特殊理由不予受理。19.急诊用血的费用，报销规则为？A.全额自费B.纳入急诊门诊统筹报销范围C.仅能使用医保个人账户支付D.按住院待遇报销【答案】B【解析】急诊用血费用已纳入普通门诊统筹覆盖范畴，按急诊待遇报销。20.2026年医保监管部门对急诊医保的专项检查频次不低于每年多少次？A.1次B.2次C.3次D.4次【答案】B【解析】医保基金监管年度计划明确急诊、骨科等重点科室每年专项检查不少于2次。二、多项选择题（共15题，每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.以下哪些急诊合规医疗费用可纳入基本医保基金支付范围？A.符合医保目录的急诊抢救诊疗、药品费用B.急诊留观72小时内转住院产生的留观费用C.已完成异地急诊备案的跨省急诊合规费用D.无第三方责任的外伤急诊救治费用【答案】ABCD2.急诊科室开展医保核验工作时，需完成以下哪些核验流程？A.核验参保人所持医保凭证（含电子凭证）与本人身份一致，杜绝冒名就诊B.外伤患者需核验受伤原因，确认是否存在第三方责任C.核验就诊患者是否符合急诊收治指征，严禁将普通门诊患者按急诊登记D.核验慢特病患者所持慢特病凭证，确认药品与病种匹配【答案】ABCD3.异地急诊备案的合法渠道包括以下哪些？A.国家医保服务平台APPB.参保地12393医保服务热线C.就诊医院医保科代办D.微信/支付宝国家医保小程序【答案】ABCD4.以下哪些属于急诊医保欺诈骗保行为？A.虚构急诊就诊记录、处方套取医保基金B.串换诊疗项目，将自费项目替换为医保目录内项目结算C.默许、协助参保人冒用他人医保凭证就诊D.为参保人虚开急诊药品、耗材【答案】ABCD5.DRG/DIP支付模式下，急诊的特殊支持政策包括以下哪些？A.急诊抢救病例单独核算，不占用科室DRG结余额度B.急诊留观转住院的费用全额纳入住院DRG组核算C.非计划二次急诊住院的费用豁免超支责任D.急诊日间手术按单病种付费，不纳入普通DRG组考核【答案】ABCD6.以下哪些急诊费用医保不予报销？A.工伤导致的急诊费用B.美容整形类急诊费用C.境外产生的急诊费用D.吸毒导致的急诊费用【答案】ABCD7.急诊慢特病参保人就诊的医保管理要求包括以下哪些？A.需出具有效慢特病就诊凭证B.开具药品需与慢特病病种诊断匹配C.开药量最长不超过14天D.符合要求的药品按慢特病门诊待遇报销，不占用普通门诊统筹额度【答案】ABCD8.医保电子凭证可应用于急诊的哪些场景？A.急诊挂号B.急诊缴费C.医保结算D.报销记录查询【答案】ABCD9.参保人对急诊医保结算结果有异议的，可通过以下哪些渠道申诉？A.就诊医院医保科B.参保地医保经办机构C.12393全国医保服务热线D.国家医保服务平台投诉端口【答案】ABCD10.2026年急诊急诊报销的倾斜政策包括以下哪些？A.罕见病患者急诊合规用药纳入特殊保障范围，取消起付线B.低保、特困人员急诊费用取消起付线，报销比例提高10%C.急诊抢救目录外合规药品纳入大病保险倾斜报销范围D.重度残疾人急诊费用全额报销【答案】ABCD11.急诊科室医保管理的台账需留存以下哪些资料？A.参保人身份核验记录B.外伤患者受伤原因问询记录、佐证材料C.急诊结算明细、处方D.异地急诊备案凭证【答案】ABCD12.以下关于急诊留观费用报销的说法正确的是？A.留观不足24小时未转住院的，按普通门诊统筹报销B.留观超过72小时未转住院的，按普通门诊统筹报销C.留观72小时内转住院的，留观费用并入住院统筹结算D.留观费用一律按住院统筹报销【答案】ABC13.以下关于异地急诊报销的说法正确的是？A.未备案的异地急诊费用不予报销B.备案后的异地急诊可直接在就诊医院刷卡结算C.未备案的异地急诊费用可带回参保地手工报销D.异地急诊备案无需提供就医地居住证【答案】BCD14.急诊接诊外伤患者，需留存以下哪些材料用于医保核验？A.受伤时间、地点、原因的问询记录B.交警部门出具的责任认定书（如有）C.受伤部位照片D.同行人员佐证证言（如有）【答案】ABCD15.急诊科室出现以下哪些情形，将被暂停医保服务资格？A.连续3个月骗保金额超过5万元B.累计3次被查实存在骗保行为C.拒绝配合医保部门监督检查D.未按要求核验参保人身份导致冒名就诊累计10次以上【答案】ABCD三、判断题（共15题，正确打√，错误打×）1.急诊留观时长不足24小时的，合规医疗费用统一按住院统筹待遇报销。【答案】×【解析】留观不足24小时未转住院的，按普通门诊统筹待遇报销。2.异地急诊未备案的，一律不予报销。【答案】×【解析】未备案的异地急诊仅报销比例下调10%，可正常报销。3.急诊外伤患者如果隐瞒第三方责任骗取医保基金，仅需退回骗取的费用，无需承担其他责任。【答案】×【解析】骗保行为需处2-5倍罚款，金额达5000元以上的追究刑事责任。4.2026年全国范围内急诊就医均可凭医保电子凭证直接结算，无需携带实体社保卡。【答案】√5.急诊日间手术的费用按普通门诊统筹待遇报销。【答案】×【解析】急诊日间手术按住院统筹待遇结算。6.退休人员急诊门诊统筹的报销比例比在职人员高5个百分点。【答案】√7.参保人因酒驾、无证驾驶导致的急诊费用，医保不予报销。【答案】√8.医保系统故障期间急诊产生的费用，由个人全额承担，不予报销。【答案】×【解析】可先行垫付，6个月内到参保地医保局手工报销。9.急诊科室可以将普通门诊患者登记为急诊患者，提高医保报销比例。【答案】×【解析】属于串换诊疗项目的骗保行为。10.慢特病患者急诊就诊时，开具的与病种无关的药品，也可以按慢特病待遇报销。【答案】×【解析】仅匹配慢特病诊断的药品可享受相应待遇。11.突发公共卫生事件期间，参保人感染相关疾病产生的急诊费用，个人无需承担任何费用。【答案】√12.急诊留观超过72小时未转住院的，费用按住院统筹待遇报销。【答案】×【解析】超过72小时未转住院的按普通门诊统筹报销。13.医保基金监管部门有权调取急诊的所有诊疗记录、结算台账，无需提前告知医院。【答案】√14.急诊抢救使用的医保目录外药品，全部由个人承担，不纳入任何医保保障范围。【答案】×【解析】符合条件的目录外急诊抢救药品纳入大病保险倾斜报销范围。15.参保人急诊结算时，可以使用家庭成员的医保个人账户共济支付个人自付部分。【答案】√四、案例分析题（共4题）1.案例背景：参保人张某为外省职工医保参保人员，2026年到本地旅游时突发急性阑尾炎，在我院急诊就诊，留观36小时后转普外科住院治疗，家属入院时未办理异地急诊备案，出院结算时询问能否享受医保待遇。请给出合规处置流程。【参考答案】①首先告知家属异地急诊备案时限为入院后5个工作日，当前仍在备案有效期内，指导家属通过国家医保服务平台APP、12393热线等渠道补办异地急诊备案，无需返回参保地办理；②张某急诊留观36小时后转住院，符合留观费用并入住院结算的政策要求，将留观期间的合规费用全部纳入住院DRG组核算；③若家属超期未办理备案，告知其可选择两种报销方式：一是在院直接结算，报销比例较备案人员低10个百分点；二是全额自费后带回参保地手工报销，报销比例同样下调10%。2.案例背景：参保人李某骑电动车与私家车相撞，私家车驾驶人逃逸，李某急诊就诊时谎称自己骑车摔倒，要求用医保报销，接诊医生核实其伤势符合车祸外伤特征。请给出合规处置流程。【参考答案】①第一时间做好外伤登记，详细询问李某受伤时间、地点、原因，留存受伤部位照片，告知其隐瞒第三方责任骗取医保基金属于违法行为，一旦查实将面临退回基金、2-5倍罚款，金额较大的追究刑事责任；②告知李某如需医保报销，需提供交警部门出具的肇事方逃逸、无法找到第三方的责任认定书，材料齐全后可按无第三方责任外伤政策报销，由医保基金先行垫付；③若李某无法提供相关证明，明确告知其该笔费用不属于医保报销范围