2026年福建省理赔员专业资格试题(理赔员社保理赔)(附答案)

2026年福建省理赔员专业资格试题(理赔员社保理赔)(附答案)一、单项选择题（共20题，每题1.5分，共30分。每题只有1个正确选项）1.根据《福建省基本医疗保险参保人员待遇管理暂行办法（2025修订）》，2026年职工医保参保人员在三级定点医疗机构住院治疗，起付标准调整为（）A.800元B.1000元C.1200元D.1500元2.下列情形中，符合福建省城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹支付范围的是（）A.参保人因美容需求进行的面部激光治疗B.参保人在村卫生室购买的高血压常规用药（甲类）C.参保人在非定点药店购买的感冒退烧药D.参保人因打架斗殴导致的外伤诊疗费用3.某参保职工2026年3月因工外出期间发生交通事故，用人单位未在规定时限内提出工伤认定申请。职工本人可提出工伤认定申请的最晚时间为（）A.2026年6月B.2027年3月C.2028年3月D.无时间限制4.福建省生育保险参保女职工李某，2026年5月顺产一孩，其所在单位2025年度职工月平均工资为8500元。李某可享受的生育津贴金额为（）（注：福建省顺产产假158天）A.8500×3B.8500×5C.8500÷30×158D.8500÷21.75×1585.参保人张某在福州市参保，2026年6月因突发疾病在厦门市三级医院急诊住院。根据《福建省基本医疗保险异地就医直接结算实施细则》，张某办理异地就医备案的方式不包括（）A.通过“福建医保”APP线上提交B.委托亲属到福州市医保中心窗口办理C.拨打厦门市12393医保服务热线申请D.住院后由收治医院代为补办备案6.某企业职工王某2026年7月确诊职业病“尘肺病壹期”，经劳动能力鉴定为伤残四级。根据《福建省工伤保险条例实施办法》，王某应享受的工伤保险长期待遇为（）A.一次性伤残补助金+伤残津贴B.一次性工伤医疗补助金+伤残津贴C.一次性伤残就业补助金+伤残津贴D.仅伤残津贴7.城乡居民医保参保人陈某（65岁）2026年8月因脑梗死在县级医院住院，总费用4.8万元，其中乙类药品费用8000元（个人先行自付10%），起付线800元，政策范围内报销比例75%。陈某需个人承担的费用为（）A.48000-（48000-800-8000×10%）×75%B.48000-（48000-800-8000）×75%C.800+（8000×10%）+（48000-800-8000×90%）×25%D.800+（48000-800）×25%8.下列关于福建省工伤保险辅助器具配置的表述，正确的是（）A.辅助器具配置需由用人单位直接向省劳动能力鉴定委员会提出申请B.配置的义肢最高支付限额为3万元/具，使用周期5年C.超出目录范围的辅助器具费用由工伤保险基金全额支付D.工伤职工自行更换未到期的辅助器具，费用由个人承担9.参保人林某2026年9月因患尿毒症开始规律血液透析治疗。根据福建省医保政策，其门诊特殊病种“慢性肾功能衰竭（尿毒症期）”的年度支付限额为（）A.8万元B.12万元C.18万元D.不设年度限额10.某企业2026年10月未按时缴纳职工医保费，导致职工黄某当月住院费用无法直接结算。企业于11月补缴欠费后，黄某的住院费用（）A.可追溯报销，待遇不受影响B.仅报销补缴后发生的费用C.因断缴超过30天，不予报销D.报销比例降低20%11.职工医保参保人郑某2026年11月在定点药店购买糖尿病用药“胰岛素注射液”（甲类药品），费用120元。根据福建省医保个人账户使用规定，下列支付方式正确的是（）A.全额由统筹基金支付B.全额从个人账户支付C.个人账户支付60元，统筹基金支付60元D.因属门诊购药，需先达到起付线后再报销12.工伤职工吴某2026年12月因旧伤复发需住院治疗，已领取过一次性工伤医疗补助金并与单位解除劳动关系。根据政策，其旧伤复发医疗费用（）A.由工伤保险基金支付B.由原用人单位支付C.由吴某个人承担D.由基本医疗保险基金支付13.城乡居民医保参保人徐某2026年1月在省外三甲医院住院（已备案），总费用12万元，其中自费项目2万元，起付线2000元，政策范围内报销比例60%。徐某可报销的金额为（）A.（120000-20000-2000）×60%B.（120000-2000）×60%C.（120000-20000）×60%D.（120000-2000-20000×10%）×60%14.下列情形中，符合福建省生育保险待遇申领条件的是（）A.参保职工怀孕2个月流产，未办理生育登记B.参保职工配偶未就业，男方连续缴费满6个月C.参保职工生育时中断缴费1个月，次月补缴D.参保职工生育后离职，未继续缴纳生育保险15.工伤认定中，“因工外出期间”不包括（）A.职工受单位指派到异地参加行业研讨会B.职工经单位批准到异地采购原材料C.职工在异地出差期间自行游览景区时受伤D.职工受单位委托到异地送文件途中16.职工医保参保人王某2026年4月在定点医院进行“冠状动脉支架植入术”，使用进口支架（医保目录内，个人先行自付20%），支架费用4万元。该费用的医保支付方式为（）A.40000×（1-20%）×统筹支付比例B.40000×统筹支付比例C.40000×20%由统筹支付，其余自付D.全额自付17.城乡居民医保参保人陈某2026年5月因意外摔倒导致骨折（无第三方责任），其住院费用（）A.不予报销，属意外伤害B.按普通住院政策报销C.需先由商业保险赔付后再报销D.报销比例降低30%18.工伤保险基金不能用于支付的项目是（）A.工伤职工劳动能力鉴定费B.工伤职工安装假肢的费用C.工伤职工住院期间的伙食补助费D.用人单位未参保时职工的工伤待遇19.参保人李某2026年6月办理医保关系从福建省转移至广东省，其职工医保个人账户余额（）A.可一次性提取现金B.自动清零C.随关系转移至广东医保账户D.留存原账户，不可使用20.某企业2026年7月为职工补缴2025年1月至2026年6月的工伤保险费，补缴期间职工发生的工伤事故（）A.由工伤保险基金支付新发生的费用B.所有费用由用人单位承担C.补缴后可追溯享受全部待遇D.仅报销医疗费，不支付伤残津贴二、多项选择题（共10题，每题2分，共20分。每题有2个及以上正确选项，错选、漏选均不得分）21.根据《福建省基本医疗保险药品目录（2026年版）》，下列药品不纳入医保支付范围的有（）A.主要起滋补作用的中药饮片B.含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品C.预防性疫苗（国家免疫规划除外）D.血液制品（急救抢救除外）22.下列情形中，应当认定为工伤的有（）A.职工在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力伤害B.职工在下班途中，受到非本人主要责任的城市轨道交通事故伤害C.职工因工外出期间，因个人原因与他人发生争执被打伤D.职工在工作时间突发疾病，经抢救48小时后死亡23.福建省生育保险待遇包括（）A.生育医疗费用B.生育津贴C.男职工护理假津贴D.计划生育手术医疗费用24.城乡居民医保参保人办理门诊特殊病种认定需提供的材料包括（）A.社会保障卡或身份证B.近1年内的相关病历资料（如出院小结、检查报告）C.单位出具的收入证明D.《福建省基本医疗保险门诊特殊病种认定申请表》25.工伤保险中，停止享受待遇的情形有（）A.工伤职工拒绝接受劳动能力鉴定B.工伤职工移居境外C.工伤职工丧失享受待遇条件D.工伤职工拒不接受治疗26.职工医保参保人异地就医直接结算需满足的条件包括（）A.已办理异地就医备案B.就医医院为全国异地就医直接结算定点医疗机构C.参保状态正常D.备案类型为“异地长期居住”或“临时外出就医”27.下列关于福建省医保基金监管的表述，正确的有（）A.定点医疗机构虚构医疗服务项目套取基金的，处骗取金额2-5倍罚款B.参保人将医保卡转借他人使用的，暂停其医保待遇6-12个月C.医保行政部门可对定点药店进行突击检查D.举报医保基金违法违规行为最高可获10万元奖励28.工伤职工劳动能力鉴定的等级包括（）A.伤残一级至十级B.生活自理障碍等级（完全、大部分、部分）C.停工留薪期确认D.旧伤复发确认29.城乡居民医保参保人住院费用中“政策范围内费用”包括（）A.甲类药品费用B.乙类药品（个人先行自付部分除外）C.医保目录内诊疗项目费用D.超标准的床位费30.下列关于福建省工伤保险费率的表述，正确的有（）A.实行行业差别费率和浮动费率B.一类行业基准费率为0.2%C.用人单位上年度工伤发生率超过行业平均水平150%的，费率上浮D.工伤保险费由用人单位和职工共同缴纳三、案例分析题（共4题，每题12.5分，共50分）案例1：参保人张某，男，58岁，福州市职工医保参保人（连续缴费10年）。2026年3月15日因“急性心肌梗死”入住福州市某三级医院（三甲），3月28日出院。住院总费用18.6万元，其中：甲类药品：3.2万元乙类药品：5.8万元（个人先行自付10%）检查费：2.1万元（全部政策范围内）手术费：4.5万元（含进口心脏支架2.8万元，个人先行自付20%）床位费：1.2万元（医院标准50元/天，医保支付标准35元/天）其他自费项目：1.8万元已知：2026年福州市职工医保三级医院住院起付线1200元，起付线以上至5万元部分报销90%，5万至15万元部分报销92%，15万元以上部分报销95%。问题：计算张某本次住院个人需承担的费用（需列出计算步骤）。案例2：李某，男，42岁，厦门市某制造企业职工（工伤保险参保）。2026年4月10日19时（下班时间为18时），李某骑电动车下班途中，为避让突然横穿马路的行人，不慎摔倒致右肱骨骨折。事故发生后，李某未报警，自行前往医院治疗，花费医疗费1.2万元。企业认为李某受伤时间超过下班时间1小时，且未取得交通事故责任认定书，故未在30日内申请工伤认定。李某于2026年7月15日自行向社保部门申请工伤认定。问题：（1）李某的情形是否符合工伤认定条件？说明理由。（2）企业未按时申请工伤认定需承担何种责任？（3）李某的医疗费应如何处理？案例3：王某，女，30岁，泉州市某科技公司职工（生育保险连续缴费2年）。2026年5月20日顺产一孩（符合计划生育政策），产假158天。王某产前12个月平均工资为1.2万元/月，其所在单位2025年度职工月平均工资为1.1万元/月。公司在王某产假期间仅发放基本工资4000元/月，其余工资未发放。王某产后申请生育津贴，公司以“已发放基本工资”为由，拒绝将生育津贴差额支付给王某。问题：（1）王某可领取的生育津贴金额是多少？（2）公司的做法是否合法？说明理由。（3）王某应如何维护自身权益？案例4：陈某，男，55岁，漳州市城乡居民医保参保人（2026年正常缴费）。2026年6月5日，陈某在田间劳作时被毒蛇咬伤，自行到镇卫生院治疗，后因病情加重转至漳州市某三甲医院（未办理转诊手续），共花费医疗费5.6万元（其中政策范围内费用4.8万元）。陈某认为未办理转诊是因情况紧急，要求按正常比例报销。问题：（1）城乡居民医保参保人未办理转诊手续异地就医的报销比例如何规定？（2）陈某的情形是否属于“急诊”范围？说明理由。（3）陈某的医疗费应如何报销？答案一、单项选择题1.C2.B3.B4.C5.C6.A7.C8.D9.D10.A11.B12.B13.A14.B15.C16.A17.B18.D19.C20.A二、多项选择题21.ABCD22.AB23.ABD24.ABD25.ACD26.ABCD27.ABC28.ABCD29.ABC30.ABC三、案例分析题案例1：（1）计算政策范围内费用：乙类药品个人先行自付：5.8万×10%=0.58万，政策范围内部分：5.8万-0.58万=5.22万进口支架个人先行自付：2.8万×20%=0.56万，政策范围内部分：2.8万-0.56万=2.24万床位费超标准部分：（50-35）×14天=210元=0.021万（自费），政策范围内部分：1.2万-0.021万=1.179万甲类药品3.2万、检查费2.1万、手术费中其他部分（4.5万-2.8万=1.7万）均属政策范围内政策范围内总费用=3.2+5.22+2.1+1.7+2.24+1.179=15.639万元（2）计算统筹支付金额：起付线1200元=0.12万分段计算：0.12万至5万部分：（5-0.12）×90%=4.88×0.9=4.392万5万至15万部分：（15-5）×92%=10×0.92=9.2万15万至15.639万部分：（15.639-15）×95%=0.639×0.95≈0.607万统筹支付总额=4.392+9.2+0.607≈14.199万（3）