诊疗活动查对制度

栾川县人民医院患者安全目的

实行方案

为了更好地为患者服务，体现“患者至上”的服务理念，把

患者安全作为医疗质量工作的重点，保证患者医疗安全，特制定

患者安全目的实行方案如下：

患者安全目的

一、严格执行核对制度，提高医务人员对患者身份辨认的准

确性

二、最大限度减少诊疗操作错误

三、努力提高检查，用药的安全性

四、建立完善医务人员与患者的有效沟通，全面提高患者就

医知情率

五、严防意外受伤及其他医源性损害

六、鼓励积极报告医院隐患与不良事件

七、加强安全保卫工作，完善灾害事故应急预案

重要措施

一、严格执行核对制度，提高医务人员对患者身份辨认的准

确性

1.进一步贯彻各项诊疗活动的核对制度，在抽血、给药、或

输血时，至少同时使用两种患者辨认方法，不得仅以房号作为辨

认依据。开展请病人说出自己名字，后再次核对的确认病人姓名

的方法。

2.在实行任何介入或有创高危诊疗活动前，责任者都要积极

与患者或家属沟通，作为最后确认的手段，以保证对的的患者,

实行对的的操作。

3、完善关键流程辨认措施，即在关键的流程中，均有患者辨

认准确的具体措施，交接程序与记录文献。

4、建立使用“腕带”作为辨认标记制度，至少对手术、昏迷、

神智不清、无自主能力的重症患者，在诊疗活动中使用“腕带”,

作为各项诊疗操作前辩识病人的一种手段，并一方面应在重症监

护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室中得到实行。

二、最大限度减少诊疗操作错误

（一）健全与完善患者辨认制度

L严格执行核对制度。在采血、给药、输液、手术及实行各

种介入与有创诊疗时必须至少同时使用两种辨认患者的方法。（不

得以床号作为辨认依据）

2、建立“腕带”辨认标示制度。至少将手术、昏迷、神志不

清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用“腕带”作为各项

诊疗操作前辨识病人的一种手段，并一方面在重症监护病房、手

术室、产房、急诊抢救室、新生儿科等高危科室中进行实行。

3、在实行任何介入或其它有创高危诊疗操作前，责任者把积

极与患者（或家属）沟通，作为最后辨认与确诊患者的手段。

4,完善关键流程结识措施

一是急诊与病房，与手术室（麻醉），与ICU,与产房之间

流程中有辨认患者身份的具体措施，交接程序与记录。二是产房

与病房之间流程中有辨认产妇（新生儿）身份的具体措施，交接

程序与记录。三是贯彻危重患者的陪送、陪检制度，床位医生决

定，护士执行。

（二）严格防止手术与有创、高危操作部位及术式发生错误。

L建立与实行手术前与有创高危操作前必备资料与药品（如

病历、影像资料、术中特殊用药等）确认制度与程序，并积极邀

请患者（或家属）参与认定，有交接核查表，避免错误的病人、

错误的部位、实行错误的手术

2、在手术、麻醉开始实行前时刻，实行“暂停”程序，由手

术者、麻醉师、手术巡回护士在执行最后确认程序后，方可开始

实行麻醉、手术，对不符合手术规定或有疑问的，实行“暂停”

程序，并报告医务科进一步确认。

（三）严格执行诊疗常规及操作规程。

L纯熟掌握本专业各种疾病诊疗常规及操作规程。

2、对患者进行充足评估，制定符合诊疗规范规定的诊疗计

划。

3、认真执行医疗安全核心制度，涉及首诊负责制、三级医师

查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、

手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护

理制度、核对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、

技术准入制度、临床用血审核制度。

4.临床实验室“危急值”项目能满足本院急诊、手术与各类

重症监护病房等部门急、危、重症患者的临床需求。涉及定量分

析（如血常规、凝血、生化等）和定性分析（如寄生虫、烈性传

染病、微生物培养等）

5.属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，特别是分

析前质量控制措施，对患者的辨认及标本的流程（如：标本采集、

储存、运送、交接、解决的规定，并认真贯彻）与报告有可靠的

途径和规定的时间，并能为临床提供征询服务。

6.出现“危急值”应立即复核、确认、登记，并及时报告临

床医生。

7、临床医生对实验室的“危急值”报告及时分析解决，并追

踪结果，同时报告上级医生或医务科。

（二）、贯彻全面质量管理与改善制度，按规定开展室内质控,

参与室间质评，对床边检查项目进行严格比对。

（三）、各类检查报告及时、准确、规范、严格审核，实行复

核双签字。

（四）、提高检查科室对患者意外情况的应急处置能力。

1.各临床及医技检查科室对患者检查过程中也许突发的如：

晕厥、休克、心跳呼吸骤停、I型变态反映等意外情况，有现场

应急处置的准确与能力。

2、医技科室建立突发病情应急救治机制，保证患者抢救及时

有效

（五）提高患者用药的安全性

2、1.建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟

通。

3、一是在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做

到对的执行医嘱、不得使用口头或电话告知的医嘱或检查数据。

二是在紧急抢救急、危、重患者时，对医师下达的口头临时医

嘱，护士应向医生反复背述，在执行时双重检查的规定（特别

是在超常规用药情况下）事后应准确记录。

4、做好病房用药安全

1）病房及抢救室药柜药品存放的品种、数量、使用、补充、

核查和多余药品的解决均有相应的规范和记录。

2）毒剧、精神、麻醉药品存放、登记与管理制度健全、贯彻,

符合法规规定与行政规章规定，严格管理和登记。

3）病房药柜注射药、内服药、外用药与消毒药严格各自分类

分开放置。

4）存放的高危药品不得与其它药物混放，高浓度电解质制剂

（涉及氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等）肌肉松弛剂与细

胞毒化等高危药品，必须单独存放，严禁与其它药品混合存放,

且有醒目的志。

5）病房及抢救室抢救用药，按药理作用或用途分类放置，标

志醒目。

6）所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都有严格核对程序并

认真遵循。

7）在开具与执行医嘱（或处方）时要注意药物过敏史和配伍

禁忌，相关警示标记醒目。

8）进一步完善输液配伍的安全管理，确认药物有无配伍禁

忌、控制静脉输注流速、予防输液反映。

9）病房建立重点药物用药后的观测制度和程序，医师、护士

知晓并能执行这些观测制度和程序、且有文字证明。

10）药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不

良反映的征询服务指导。

3.做好门诊用药安全。

1）药师应为门诊患者提供合理用药的方法及用药不良反映的

服务指导。

2）完善输液和输血安全管理，严把药物配伍禁忌，核对与巡

视观测关，选择合适的静脉输注流速，予防与及时处置输液和输

血反映和并发症。

四、建立完善医务人员与患者的有效沟通，全面提高患者就

医知情率

（一）认真贯彻医患沟通制度，针对患者及家属普遍存在担

忧多，信任少，敏感和有争议的问题，以科学为基础进行有效沟

通。

（二）住院病人沟通制度。住院医师接诊病人后认真向病人

介绍自己，及时将病情、初步诊断、治疗方法，也许出现的并发

症，预计医疗费用告之病人，并记入病程记录。

（三）实行有创检查与治疗。（各种穿刺，造影等）必须在实

行操作前向病人或家属交待术中、术后也许出现的并发症，医疗

意外及医师在操作中采用的应对措施，将内容计入病程记录、并

签字。

（四）认真贯彻高风险环节签字制度

L为了充足尊重病人的知情权、批准权、在诊疗环节中实行

规范性签字制度，如《输血批准书》各种穿刺检查批准书，《造

影批准书》，门诊各类手术批准书等，向病人告之内容要全面,

也许发生的并发症及医疗意外，并规定患者及家属签字。

2.对高风险医疗环节，除尊重病人知情权、批准权同时也要

尊重病人的拒绝权。病人明确表达不批准的手术和操作，原则上

不做。

3,住院病人不准请假离院回家。

（五）紧急抢救急危重症的特殊情况下，对医生下达的口头

临时医嘱，护士应向医生反复背诵述，执行时护士、医生双重检

查核对药品（特别是在超常规用药情况下）并保存药物空瓶，以

便抢救完毕后核对。事后应准确记录。

（六）对接获的口头或电话告知的“危急值”或其他重要的

检查（涉及医技科室其他检查）结果，必须规范、完整地记录检

查结果和报告者的姓名与电话，进行确认后方可使用。

五、严防患者意外损伤及其他医源性损害

（一）防止患者意外受伤。

1.认真实行有效，防止患者跌倒、压疮等非自主性损害。

2.各诊区清洁地面时要避开人员高峰期并有防滑提醒。

3.认真做好环境的安全评估，对潜在的伤害性因素进行整

改。

4、定期检查输液吊轨，档帘情况，防止悬挂物，砸伤患者

5.、卧床病人需要加强巡视，防止坠床，床头设有警示标志。

6.、建立跌倒与压疮等非自主性损害的认定制度。

7、、对特殊药物的输液（化疗药物、脂肪乳等）加强观测，防

止输液外渗。

8、、对意外损害紧急采用救治措施，使损害降到最小限度。

（-）防止其他医源性损害

L控制医院感染

1）认真贯彻医护人员手卫生管理制度和手卫生规范。

2）严格医护人员在手术操作过程中的无菌操作观念和常规。

3）手术后和多种治疗后的废弃物解决必须分类，妥善处置。

4）多种内镜、腔镜及介入诊疗器械和口腔科器械清洗、消毒

符合规定。

5）各种物理检查、动作要轻柔、准确、细致。

6）各种检查（物理、病理、化验等）都必须掌握适应症时机,

及按规范规定做好查前或查后的相关工作。

六、积极报告医疗隐患与不良事件

L提倡积极报告不良事件，建立鼓励医务人员报告的机制。

2.建立健全威胁病人安全的医疗隐患报告制度。

3.及时分析解决医疗隐患信息，从医院管理体系、运营机制，

规章制度等方面进行有针对性的连续改善。

4.定期进行医疗安全教育，改善分析具体实行方案。

5.及时、细致排查医疗隐患，并化解矛盾。对已经发生的医

患纠纷，应积极采月措施，按三级解决方案实行，及时办结。

6.各科室建立良好的医疗安全文化氛围，增强医疗安全意识,

切实采用有效措施，提高医疗服务质量，保证医疗安全。

七、加强保卫、消防、食品卫生安全工作，完善灾害事故应

急预案。

1.切实加强对医院保安的管理，贯彻门卫管理制度，密切关

注流动人员的情况。

2.贯彻保卫的值班巡逻制度，加强对医院重点要害部位和事

件多发地段的值班巡逻，避免事故的发生。

3.定期检查各部位的消防设

施和器材，保持医院各个消防通道的畅通。

4、重点加强食堂管理和饮用

水卫生管理。食堂设施要符合有关规定规定；工作人员要定期进

行健康体检，严格配证上岗；食堂的设施、设备、餐具要定期、

及时进行消毒；要随时保持食堂内的清洁卫生。

5、完善医院《停电、停水、

停气的应急处置预案》，定期组织应急人员队伍演练。

二OO九年二月二十六日

主题词：安全目的方案

栾川县人民医院2023年2月26日印发

患者安全目的实行方案考核细则

一、考核小组

组长：顾扬

副组长：彭泗民尹正康

成员：顾扬彭润民尹正康杨庆堂王琪庄焕自华跃进

王义蒋晓宁陈国庆

二、考核细则

员任

项目分值内容实行细则考核方法及评分标准

科室

各医院应建女健企.也者防认别度、医哌核对制度、输血核对制度、手术核对制1.检杳患者辨认制度及各项核对制度是否傀仝，缺一

度、操作核对制度.三查七对制度.并在实际工作中认我执行,准询班认患者.项扣2分：

（20分）2、抽进医务人m是否在操作前按照规章制堂进行核对

和疥认患者.•项不合格扣5分.

护理部

操作前2.抽杳医务人力是否在操作前按照现章制度进行核对

①提府医务人员

辨认和疥认患者.•项不合格扣5分.

对等齐辨认的准150

（40分）2、抽进医务人员是否在操作前按照规章制堂进行核对

诵性

和疥认患者.•项不合格扣5分.

严格执行三代七分

抽血、论药、输血等操作前使川床号和姓名进行.患者辨认，（20分）现场抽查医务人员是否在执行抽血，给药，输血等操

对制度

作前使用床号和姓名核对和粉认患者，缺一项扣5分.护理部

介入等各侯院应建立健全手术（介入手术）术前医患沟通制度；手术（介入手术）术统一项制度扣2分，医务科

自危诊前患者确认耐度，（20分）护理部

疗活动手术由任者应按照上述制度的境定，与患者（索尿）进行积极沟通，作为准确校行手术的任者是否在手术（介入）术前，按照制度医务科

而辨认流认思者的球后一步，（20分）规定核对，作为辨认思拧的延后一步，一人不合格扣护理部

（40分）5分.

各医院应建立健全急诊与病房,急诊与手术室，急诊与ICU之间的管理流程1.检查医院是否it立上述管理流程和交接处范，缺一

和交接规范,具体展定思苕的辨认和交接措施,并建立辨认和交接记或扣1分।

求:.（10分）2、检查医务人员执行上述管理流程和交接爆范的情医务科

况.一项不合格扣2分；护理部

3、检费辨认和交接记求内容，缺一项扣2分.门诊部

3,检杳辨认和交接记录内容.缺一项扣2分.

关键流

3、检费辨认和交接记录内容,缺-■项扣2分.

程辨认

各医院应建立健全手术（麻醉）与病房,手术（麻醉,与ICU之间的管理漉程1.检兑医院是否建立匕逑管理漉程和交接比范,缺一

（30分）

和交接现数，具体圾定思齐的辨认和交接措施,并建立辨认和交接记>!（扣1分：

业.（10分）2.检查医务人员执行1.述管理流程和交接戏范的情

医务科

况,一，不合格扣2分;

护理部

3、枪簧辨认和交接记录内容，缺一项扣2分.

3•枪杳辨认和交接记录内容,统一项扣2分.

3、检杳辨认和交接记求内容.缺一项扣2分.

各医院应建立健全产房与病房之间的管理流程和交接规例.具体规定存者的1.检自医院是否嫂立上述管理流程和交接址他.缺一

W认和交接措施.并建富明认和交接记录.（10分）项扣1分:

2、检点医务人员执行上述管理流程和交接燥范的情

医务科

况，一项不合格扣2分；

护理部

3、检？f济认和交接记录内容，缺-■项扣2分.

3,检杳辨认和交接记求内容.缺一项扣2分.

3.检竞辨认和交接记录内容.缺一项扣2分.

谩高对患者辨认各医院应建健全肮带标记制度与操作程序.（5分）检查医院是否建，y腕带标记制度与操作程序，不合格•顶

扣分，护理部

的准蝌性在落标1

识管理

皖希上应标明忠右伯息的项目熄范（胭区、床号、住院号、性别、年斜，性惭恰克您百腕曲称吧内容是否指楚，项口是讨规地.-

严格执行三位七（40分）

等）.（5分））!（不合格扣1分.护理部

对制度

对于手术,昏迷,神志不清,无自主能力的克拉患存使用腕带标记，作为各1.检查医务人员为患有佩豉腕带标记情况,一人不合

琼诊疗蝴作笳析识性者的•种方法.（10分）格扪2分：

2、松杳医护人M运用豌带标记进行忠者辨认的执行僧

况，对于未使用蜿带标记，而执行诊疗捺伐.杳出一

例扣5分.

2,检荏灰护人员运用我带标记进行袅者讲式的执行情护理部

况,对于未使用使用标记,而执行诊疗操作.杳出一

例扣5分.

2、检查医护人力运用腕带标记进行愚苕辨认的执行情

况.对于未使用腕带标记,而执行诊疗掾作.杳出一

例扣5分.

在取症监护病房、手术京、急诊抢救家、新生儿及儿祖等患者使用腕带标记，作1.检杳侯务人员为患者做喊视带标记情况，一人不合

为各项诊疗操作前辨识思齐的一种方法，（10分）格扣2分।

2、检查医护人员运用腕带标记进行忠善辨认的执行情

况,对于未使用境带标记，而执行诊疗掾作.查出一

倒扣5分.

2.检杳医护人m运用腕带标记进行患者疥认的执行情护理部

况，对于未使用腕带标记，而执行诊疗操作.查出一

例扣5分.

2、检查灰护人员运用腕带标记进行息者辨认的执行情

况，对于未使用腕用标记,而执行诊疗操作.吞出一

例扣5分.

.患者M或椀带标记山准硝无误,佩戴部位皮肤完整.无擦伤、手部血运良1.检杳医务人m为患者M或模带标记内容坦否准祗.

好.（10分）・人不合格扣10分；

2、检夷患者腕部皮肤的保护情况，一处损伤扣2分.护理部

2.检我患者腕部皮肤的保护情况，-•处描色扣2分.

2、枪雀患者腕部皮肤的保护情况.-处损伤扣2分.

医院应建》健全西昂首理制度'有、麻药M管理制度、安全用药管理电段、用检查各项药品哲理制度及书•理现范是否健全.缺一项

供务科

150药品药后观测制度、药剂科用药征询与合理用药管理制度、高危药品的管理规范等扣2分.

②提面病房与门筠剂科

管理设卓恻4.<10^>

诊用其的安全性

分（40分）对病房药品的存放、使用、限触.定期核杳有严格的管理规范，并认其执行和1.检有病房药品在存放，使用.限额.定用核查等方医务科

武彻.（8分）面，髭皆有严格的管理规范，块一项扣1分：药剂科

2、检竞医务人员对上述荷品管理规范的执行情况，•

项不合格和2介.

2.检杳医务人M对上述药品管理规范的执行价况，•

项不合格扣2分.

2、检隹俣务人员对上述药品管理煨范的执行情况，•

项不合格扣2分.

依法进行毒'剧.叫群类药品的管理和登记,核簧无误.检荏毒、剧.麻群类药品的管理、量记及核点情况,•

医务科

（8分）处不合格扣1分.

药剂科

fif浓度电解质制剂（氯化怦、磷化押及0.9%以上氯化衲）、肌肉松弛剂、细1.松花高危药品是否单独存放，一处不合格扣2分；

胞毒性等高危药品应单独存放，并有醒目的记。（8分》2、枪衣各类高危药品是否有旗目的记，一处不合格扣

1分.

医芬科

2.检查各类高危药品是否有期!目的记.戈不合格川】

招剂科

分.

2、检查各类高危药品是否有醒目的记.•处不合格招

1分.

注射药、内服药与外用药分开放附，并有醒目的记.（6分）1.枪簧注射药、内黑药与外用药是否分开放a，一处

不合格扣2分।

药品医务科

2、检查上述药品苑否有盼日的记，一外不合格扣1分,

管•理药剂科

2.检查上述麴从是否有醒口的记,一外不合格加1分.

2、松官上述为M是否有醒口的记.•外不合格扣1分.

开通H1S系统的饭院（虫点为三级医院》，在HIS系统中应联入合理用药管理医院II1S系统中未设有合理用药管理的系统扣5分.

准隋的系统（5分）临床医师.护士在工作中未得到使用扣5分.信息科

提高墓房与门诊核时

用药的安全性用药在处方给弱及用为伏明的转投和执行过程中,应认真核对.检削］诊西房处方给药及住院护士用为医就勺转抄和执

,，,西（15分）行过程中的核对情况,转投错误.一次扣5分:执行错

护理部

（20分）课，--处扣10分.

各医院应在解目依曾放&临床用药配伍禁忌表.（5分）未放置用药配伍禁忌表，扣5分.

安全炉理洸

配伍

医生应根据配伍禁忌去,开具处方，保证药物的配伍安全.检在医生开具处方的药物配伍情况,发现•例配伍禁医务科

（25分）

（10分）忌扣5分.药剂科

沪士在技行注射剂氏眠时.应根抠配伍生0.认成核查.保证药物安公注检杳护士兄:否按照配伍际蜘执行注射剂医耽发01­

护理部

射,（10分》例限伍禁忌扣10分*

药剂科

各医院应明确规定城房福要重点观测的药物种类及名称，并人人知L检瓷是否对需要巾戊现判的药物进行明确展定,无规定

晓.（10分）扣5分：

2、抽食医务人彷对成点观测药物的种类及片称的掌握

情况，一人不掌握扣2分.供务科

2.抽杏医务人m对质点观测药物的种类及名称的掌握药剂科

情况，一人不掌握扣2分.

重点药2、抽衣灰务人员对血点观测药物的种类及名称的掌握

品管理情况.一人不掌掷扣2分.

（25分）各医院应建立健全建点药物的观测制度和观测程序.（5分）1.没有戊点药物观测制度扣2分：

俣务科

2.没有笊点药物观刈程序扣2分.

药剂科

2、没有近点药物观测程序扣2分.

庆炉人员可以纯熟学押甲点药物的观&J制度和程序，并认爽快抽女医务人员对雨点药物的观测制度和程印的本好惭

行,（1。况，一人不合格扣2分。医务科

分）药剂科

药肺为门诊患者用费提供合理用药方法指导，并向患者具体说明药物存在的1.抽杳门诊药历是否设有药物征询窗口，并配备药师

严重不良反映及观测方法.（10分》提供服务，有工作日记，一项不合格扣2分；

2、抽杳世者是否掌报合理用药方法及药物"求不良反

映的观测方法，一人不知晓扣1分〃医务科

2.抽查患者是否掌握合理用药方法及药物严重不决反筠剂科

用药现

映的观测方法,一人不知晓扣1分.

察指导

2、抽筐患者是否挈提令理用药方法及药物如至不良反

（2。分）

映的观测方法，•人不知哓扣1分.

临床药师为临床馁生提供合现用药指导，进一或临床观测药物不良反炎阅病历，检存药帅冬与临床我房，会诊和抢救，病

映.（10分）例讨论，井能及时提H；药物治疗的指导性总见，不按医务科

底定执行加2分.（取点是三级、二甲医院）的刑科

医务科

输注药各医院应建"健全输注药物安全管理制度,谕注药物配依禁忌管理制•项1W度不做全扣2分.