医院护理文件书写规范

市人民医院护理文件书写规范

一、书写基本要求

护理文件是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情，

对病人住院期间护理过程的客观记录。护理文件包括体温单、护

理记录单（一般病人护理记录单、危重病人护理记录单）、手术护

理记录单。护理文件书写基本要求是：

（-）护理文件书写应当客观、真实、准确、及时，完整、

合法。

（-）护理文件书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔。

（三）护理文件书写应当使用中文和医学术语，通用的外文

缩写可以使用。

（四）护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，

应当用同色笔双线横行划在错字（句）上，就近写上正确字（句）并

签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

（五）护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应护

士注明日期并签全名，签名要清晰、可辨。实习、试用期护士书

写的护理文件，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修

改并签名。进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专

业工作的实际情况认定后书写护理文件。

（六）因抢救急危病人，未能及时书写抢救记录的，当班护

士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记，记录时间应当具体

到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。

二、体温单

体温单用于记录体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况，如出入

院、手术（分娩）、转科或死亡时间、出入液量、血压、体重等。

（-）眉栏各项：姓名、科别、床号、住院病历号、日期、

手术（分娩）后日数均用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写。

（二）填写“日期”栏时，每页第一日应填写年、月、日，其

余6天只填写日期。如在6天中遇到新的年度或月份开始时，则

应填写年、月、日或月、日。

（三）填写“手术（分娩）后日数”时，以手术（分娩）次日为第一

日，依次填写至14天为止。如在14天内行第二次手术，则不需

填完14天，而在第二次手术的次日用1/2表示第二次手术后第

一日，再填写至14天。三次以上手术以此类推。

（四）在40℃—42℃间相应时间格内，用红墨水笔纵行顶格

填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡，除手术外均写时间。

如“入院于九时三十分”。

（五）病人请假离院须经医师书面签名同意，由护士在体温

单呼吸线10-15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“请假”，在

离院和来院时各测一次体温。测体温时，外出作检查和未清假离

院的病人，原则上应补测，如不能补测，则在呼吸线10—15次

处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“外出”，并在护理记录单上记录

外出原因和时间。如病人拒测体温，则在体温单呼吸线10—15

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次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明"拒测“，并在护理记录单上记

录拒测的时间。请假、外出、拒测病人的体温、脉搏、呼吸前后

不连线。

（六）呼吸线以下各栏包括住院周数均用蓝黑墨水，碳素墨

水笔填写，用阿拉伯字记数，可免记计量单位。

L大便次数：每隔24小时填写前一日的大便次数，妇无大

便记“0”；如系灌肠后的大便次数应于次数后加短斜线写E,加

3/E表示灌肠后大便3次；3/2E表示灌肠两次后大便3次；12/E

表示自解一次，灌肠后解2次；*/E表示清洁灌肠后大便多次。

表示人工肛门、“※”表示大便失禁者。

2,液体出入量：应当记录前一日24小时的出入总量，用ml

表示，分别填写于相应栏内。

3,尿量：需记录者由下夜班护士每日07：00填写。

4,体重：入院当天应有体重的记录，以kg计数填入，凡因

各种原因不能测体重者，首次应按实际记录”轮椅或平车”以后

此格记录“卧床二体重应当按医嘱或护理常规测量，每周至少

记录一次。

5.身高：新入院患者当日应当测量身高并记录（只需入院记

录一次），单位厘米（cm）o与体重共用一栏，先记录体重，再

记录身高例如：53kg/170cmo

6.血压：单位为mmHg,如120/80o入院当天应有血压的

记录，其余记录则应当按医嘱或护理常规测量，每周至少记录一

次。若医嘱为每日两次测量则均记录在体温单上；每日三次，需

记录在护理记录单上，将离08:00最近的一次血压记录在体温单

上。

7.空格作为机动，根据病情需要记录相关项目，记录痰量、

抽出液、腹围、各种引流量等数字以及药物过敏、人工冬眠、特

殊用药等，液体记ml数，长度记cm数，免记单位名称。

（七）体温曲线的绘制

L体温符号：口腔温度以蓝点（•）表示，腋下温度以蓝叉

（X）表示，直肠温度以蓝圈（◎）表示。

2.按测量度数，用蓝笔绘制于体温单上，相邻的体温用蓝线

相连，如在同一平行线上不连线。

3•新入院（转入）病人、危重病人、手术后、分娩病人每日

至少测量4次体温，连续测量3天，根据病情变化，随时测量。

高热病人每日至少测量6次体温，体温正常后连续测量3天。一

般病人每日常规测量2次体温。

4.物理降温半小时后，测量的温度以红圈（◎）表示，划在物

理降温前温度的同一纵格内，并以红虚线与物理降温前的温度相

连，若体温无改变，在原体温符号外划一红圈；下次测得的温度

应与降温前的温度相连；若病人高热经多次物理降温，应将体温

变化情况记录于护理记录单上。

5,任何异常的高或低体温，应重复测量，待肯定无误后记入,

无误者在原温度符号上方以蓝色“V”表示核实，并须立即报告护

士长或医师，体温＜35。，则于34〜35。横线之间用蓝笔写“不

升”两字，曲线断开不连。

6.人工冬眠（冬眠降温、亚低温治疗）的体温绘制，在35℃线

处用蓝笔划一蓝箭头表示，长度不超过2小格，并与相邻的温度

相连。同时，在体温单相应日期的空格内填写“人工冬眠工

7.患者外出因故未测体温，前后两次体温断开不连。

（A）脉搏、心率曲线的绘制脉搏以红点（•）表示，相邻

的脉搏用红线相连，如在同一平行线上不连线。

1.脉搏短细时，心率以红圈表示，相邻的心率用红线相连，

在脉搏与心率两曲线之间用红笔斜行划线填满。

2,脉搏与体温相重叠时，先划体温符号，再用红笔在其外划

红圈表不。

3,使用心脏起搏器的病人，心率应以红表示，相邻两次

心率用红线相连。

（九）呼吸曲线的绘制

1.呼吸以蓝点（•）表示，相邻的呼吸用蓝线相连，如在同

十平行线上不连线。

2.呼吸少于1（J次者，在呼吸线if）次处填写实际次数，并与

相邻呼吸相连。

3.呼吸与脉搏相重叠时，先划呼吸符号，再用红笔在其外划

红圈表刁

4,使用机械辅助呼吸的病人，呼吸应以蓝“R”表示，相邻的

两次呼吸用蓝线相连。，

三、医嘱及医嘱执行单

（-）医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容

及起始、停止时间应当由医师直接书写在医嘱单上。护士须及时、

准确的执行医嘱。对有疑问的医嘱，护士应与主管医师联系，确

认无误后再执行。

（二）医嘱包括长期医嘱、临时医嘱、长期备用医嘱、临时备

用医嘱。

1.长期医嘱：有效时间24小时以上，医师注明停止时间后

即失效。长期医嘱可由医师直接下在医嘱执行单上或由办公室/

当班护士及时分别转抄于长期医嘱执行单上（输液、注射、口服、

其他等），每项医嘱护士执行后均应及时注明执行日期、时间并

签名。

2.临时医嘱：有效时间在24小时以内，护士应在短时间内

执行，对限定执行时间的临时医嘱，应在限定时间内执行，执行

后在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名。临时执行单执行

完成后每日清理，并在科室保存2年备查。

3.长期备用医嘱（pm医嘱）：有效时间在之24小时以上，医

师注明停止时间后即失效。长期备用医嘱每次执行时应由医师在

临时医嘱单上记录医嘱内容，护士每次执行后应在临时医嘱单上

记录执行日期、时间并签名。

4.临时备用医嘱（sos医嘱）：仅在12小时内有效，过期尚未

执行则失效。护士执行后应及时在临时医嘱单上注明执行日期、

时间并签名。过期未执行应由当班护士用红笔在医嘱上标注“未

用”并签名。

（三）一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救危急病

人需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍,经医师核实后执行。

抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，护士应当据实补记执

行时间并签名。

（四）药物过敏试验皮试结果，记录在临时医嘱单上。阳性

用红笔划表示，阴性用蓝笔划“一”表示，并录入该药品批号,

落实双人查看并双签名。同时应在体温单空格栏内填写药物过敏

阳性记录。

（五）医嘱执行单是护士执行医嘱时的客观、真实的原始记

录。医嘱执行单内容包括病人姓名、科别、住院病历号、床号、

页码、医嘱转抄日期和时间、转抄护士签名、医嘱内容、医嘱停

止日期和时间、护士签名、医嘱执行日期和时间、执行护士签名

等。医嘱执行单用后归入病历保存。

（六）医嘱及执行治疗时间的写法，以24小时计，如上午7

时写作07:00,中午12时写作12:00,午夜12时写作24:00,中

午12时5分，则写12:05o

（七）书写医嘱用拉丁文缩写词或中文，每日3次写为tid或

3/日，每4小时1次写成q4h或1/4小时，每晚一次写为qn或

1/晚。各种注射的简写式：皮下注射写作IH或（皮下），皮内

注射写作IC或（皮内），静脉注射写作IV或（静注），静脉滴入

写作VD或（静滴），肌内注射写作IM或（肌）。

四、护理记录单护理记录分为患者入院护理评估单、护理

记录单（续页）、出入量记录单。

（-）患者入院护理评估单:患者入院护理评估是指护士对患

者入院时基本护理信息收集后的记录。

1.入院患者护理评估：应由经管护士或值班护士在患者入

院2小时内完成。遇急诊手术、抢救等特殊情况不能及时评估时,

须在24小时内完成。

2基本信息：应如实的逐项填写患者科室、床号、住院号、

姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、文化程度、职业、入住时

间、联系人及关系、联系电话、入院诊断。入院诊断是指入院后

医师对患者的初步诊断。

3一般情况：应填写患者入院时的体温、脉搏、呼吸、血

压、身高（cm）、体重（kg）、药物过敏史、沟通能力、皮肤状

况、活动状况、进食状况、睡眠状况、大便状况、小便状况。

有过敏史者，应详细填写过敏的药物、食物名称及反应的症

状。

饮食异常者，应注明吞咽困难、咀嚼困难、管饲等。

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睡眠使用药物时，应详细写明药名、剂量。

皮肤有破损或压力性损伤时，应注明部位，详细情况记入护

理记录。

4.专项评估：应根据《自理能力评估表》、《疼痛评估量表》、

《跌倒/坠床风险评估表》、《压力性损伤风险评估表》进行专项

评估。

5专科评估：应根据各专科不同进行专科评估，并落实专

科的治疗及健康宣教。其中主诉：应以专业术语，不超过20个

字精练综合患者住院的主要症状、病变部位、性质及时间，症状

一般不宜用病名或诊断性名词，但同一种疾病反复入院或肿瘤病

人反复入院放、化疗外。

6护理处置：应勾选入院时所做的入院宣教内容及特殊交

待内容。

(-)护理记录单续页：是指护士根据医嘱和病情对病人住

院期间护理过程的客观记录，患者病情变化及相应治疗的相关记

录均可使用护理记录单续页记录。护理记录单续页分为普通病房

护理记录、神经科护理记录、重症监护护理记录、产科护理记录、

儿科护理记录。

L护理记录单续页应根据医嘱、护理常规和病情作好记录，

记录时间应当具体到分钟。病情观察应根据各专科的护理特点，

如实记录病人客观的病情变化、施行的护理措施和护理效果。

2.记录内容包括病人姓名、科别、住院病历号、床号、页码、

记录日期及时间、体温、，脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理

措施和效果、护士签名等。

3.抢救病人随时记录，未能及时书写抢救记录的，当班护士

应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

4.护理记录频次要求：

(1)原则上遵医嘱记录，病情变化随时记录；

(2)无记录频次医嘱时，根据病情

病危病人：日间至少2小时记录1次，夜间至少4小时记录

1次，病情有变化随时记录。病重病人：病情稳定后至少每班记

录1次。

手术病人：术后的病人根据术后情况随时记录，手术当天应

重点记录手术时间、麻醉方式、手术名称、病人返回病房的时间

及情况、麻醉清醒时间、伤口情况、引流情况、镇痛药使用情况,

详细记录生命体征变化情况。

大手术：术后2小时内每半小时记录一次，2-6小时内每小

时记录一次，6-24小时内每2小时记录一次，24小时后根据病

情和医嘱停记或续记，病情变化随时记录。

小手术：术后6小时内每小时记录1次，6小时后根据病情

和医嘱停记或续记，病情变化随时记录。其中局部麻醉手术术后

3小时内每小时记录1次，3小时后根据病情和医嘱停记或续记,

病情变化随时记录。

5.特殊专科记录单：根据病人病情、专科特点制定专科护理

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记录单。

(三)患者出入量记录单:患者出入量记录是指护士对患者出

入量及管道引流、护理情况的记录。

L使用出入量记录单的情况：①根据医生医嘱要求进行出入

量记录;②危重病人应在告病危的48小时记录24小时出入量,48

小时后根据病情及医嘱要求评估是否继续记录出入量，病情变化

随时记录；③安置有引流管道的患者应观察引流管的引流情况及

旦

里.O

2.出入量记录应该于晨07:()。进行24小时总结，并将总结的

量记录在体温单相应栏上。

3,出入量记录单分为入量和出量记录。入量记录应记录使用

的药物或食物的名称、备用量、实用量；出量记录应记录出量的

具体名称(如尿管、胸引管等)、引流量、引流物的颜色性状、

敷料情况等。

4.晨07:00总结时，记录的入量的液体未输入完毕，应在实

用量栏内填写实际进入的液体量，并在07:01记录余液的量(记

录名称为上组余液)。

五、手术护理记录单

(-)手术护理记录是指巡回护士对手术病人术中护理情况

及所用器械、敷料的据实记录，应当在手术结束后即时完成。

(-)记录内容包括病人姓名、科别、床号、住院病历号、

手术日期、时间、手术名称、术中护理情况、所用各种器械及敷

料的名称、数量的清点核对情况、手术器械护士和巡回护士签名

等。

（三）记录要求：

1.手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中

各种器械及敷料的名称、数量并逐项准确填写。

2.手术中追加的器械、敷料应及时记录。

3.手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术

进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记

录。

4.体腔关闭前，器械护士和巡回护士共目清点台上、台下的

器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师。清点时，如发现器

械、敷料的数量与术前不符或器械有缺损，护士应自及时要求手

术医师共同查找，如查找后的数量仍与术前不符或手术医师拒绝

查找，护士应在手术护理记录单的“其他”栏内注明，并由手术医

师签名。

5.器械护士、巡回护士在手术护理记录单上签名。

6.术毕，巡回护士将手术护理记录单放于病人病历内。

7.手术无菌包的灭菌指示卡和手术植入物（如人工关节、人

工瓣膜等）的合格标识，经检查后粘贴于手术记录单的背面。

六、输血观察记录单

（-）输血观察记录是指护士对输血病人对整个输血过程中

的病