中国急性胰腺炎诊治指南2025

中国急性胰腺炎诊治指南2025一、总则1.1指南目的为规范中国急性胰腺炎（AcutePancreatitis,AP）的临床诊治流程，提高诊疗同质化水平，降低病死率及并发症发生率，结合国内外最新循证医学证据及国内临床实践特点，制定本指南。1.2疾病定义急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内异常激活，引发胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应性疾病，可伴发全身炎症反应综合征及多器官功能障碍。1.3流行病学特征我国AP年发病率呈逐年上升趋势，目前约为13-45/10万人口，其中胆源性AP占比超过50%，高脂血症性AP占比已升至10%-15%，酒精性AP占比约15%-20%，此外创伤、药物、自身免疫性疾病等为少见病因。本病好发于成年人群，重症患者病死率可达15%-30%。二、诊断标准2.1临床表现典型症状：突发中上腹持续性剧烈疼痛，可向腰背部呈带状放射，弯腰抱膝位可部分缓解；常伴频繁恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物或胆汁，呕吐后腹痛无明显缓解；部分患者可出现中度以上发热。体征：轻症患者仅表现为中上腹轻压痛；中度重症及重症患者可出现全腹压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜炎体征，伴肠鸣音减弱或消失；严重者可出现黄疸、四肢湿冷、血压下降、呼吸困难等器官功能衰竭表现。2.2实验室检查胰酶检测：血清脂肪酶活性升高超过正常上限3倍以上，对AP诊断的特异性及敏感性均优于血清淀粉酶，发病后24-72小时达到高峰，可持续7-10天；血清淀粉酶发病后6-12小时升高，24小时达高峰，48-72小时逐渐下降，肾功能不全患者淀粉酶可异常升高。炎症指标：发病72小时后C反应蛋白（CRP）>150mg/L提示胰腺坏死可能；降钙素原（PCT）>0.5ng/ml提示合并感染，PCT持续升高提示感染加重。其他指标：肝肾功能、空腹血糖、血清甘油三酯、电解质检测可评估器官功能及病因，高脂血症性AP患者血清甘油三酯常>11.3mmol/L，重症患者可出现血糖升高、血钙降低（<2mmol/L）。2.3影像学检查腹部超声：作为初筛检查，可快速发现胆道结石、胰腺肿大、胰周渗出，但受肠道气体干扰较大，对胰腺坏死的诊断价值有限，适用于胆源性AP的病因排查。增强计算机断层扫描（CE-CT）：是诊断AP及评估胰腺坏死程度的金标准，推荐发病72小时后进行检查以提高准确性。可清晰显示胰腺肿大、胰周渗出、胰腺坏死（增强扫描无强化区域）、假性囊肿、胰腺脓肿等病变。磁共振成像（MRI）/磁共振胰胆管成像（MRCP）：适用于对碘造影剂过敏或不能行CT检查的患者（如孕妇、肾功能不全患者），MRCP可清晰显示胆道及胰管解剖结构，有助于明确胆道结石、胰管狭窄等病因。2.4确诊标准满足以下3项中的2项即可确诊AP：（1）急性发作的中上腹持续性剧烈疼痛；（2）血清淀粉酶或脂肪酶活性超过正常上限3倍；（3）腹部影像学检查显示胰腺炎症性改变（胰腺肿大、胰周渗出等）。三、病情严重程度分级与评估3.1严重程度分级轻症急性胰腺炎（MAP）：无器官功能衰竭，无局部或全身并发症，病程呈自限性，1-2周内可完全恢复，病死率<1%。中度重症急性胰腺炎（MSAP）：伴有一过性器官功能衰竭（48小时内自行恢复），或伴有局部并发症（胰周积液、无菌性胰腺坏死）但无持续性器官功能衰竭，病死率约3%-5%。重症急性胰腺炎（SAP）：伴有持续性器官功能衰竭（持续超过48小时，需机械通气、血管活性药物或连续性肾脏替代治疗支持），可累及呼吸系统、心血管系统、泌尿系统等，病死率高达15%-30%。3.2病情评估工具Ranson评分：入院时评估5项指标（年龄>55岁、血糖>11.1mmol/L、白细胞>16×10^9/L、乳酸脱氢酶>350U/L、天门冬氨酸氨基转移酶>250U/L），入院48小时再评估6项指标（血细胞比容下降>10%、尿素氮上升>1.79mmol/L、血钙<2mmol/L、动脉血氧分压<60mmHg、碱缺失>4mmol/L、液体丢失>6L），评分≥3分提示重症。APACHEⅡ评分：涵盖12项急性生理学指标及慢性健康状况评分，入院后24小时内评分，评分≥8分提示重症，可动态评估病情变化，评分越高病情越重。BISAP评分：包括5项床旁易测指标（血尿素氮>8.9mmol/L、神志改变、全身炎症反应综合征、年龄>60岁、胸腔积液），评分≥3分提示病死率较高，操作简便适合急诊快速评估。SOFA评分：用于评估器官功能衰竭，任何器官SOFA评分≥2分提示存在器官功能衰竭，持续48小时以上判定为持续性器官功能衰竭。3.3早期高危因素识别存在以下因素的患者病情进展为重症的风险显著升高：年龄>65岁、肥胖（BMI>30kg/m²）、高脂血症（甘油三酯>11.3mmol/L）、胆道完全梗阻、既往AP病史、合并糖尿病或慢性心肺肾疾病、入院时休克或呼吸困难。四、治疗方案4.1一般治疗禁食水与胃肠减压：轻症患者可短期禁食（1-3天），待腹痛缓解、肠鸣音恢复、淀粉酶下降后逐步恢复流质饮食；重症患者需延长禁食时间，必要时行胃肠减压以减轻腹胀及呕吐症状。液体复苏：发病早期（72小时内）的核心治疗措施，首选乳酸林格液等晶体液，根据患者心率、血压、尿量、血细胞比容等指标调整输液速度，维持尿量>0.5ml/kg·疼痛管理：首选非阿片类镇痛药（如对乙酰氨基酚），疼痛剧烈者可使用阿片类镇痛药（如哌替啶），避免使用吗啡（可能导致Oddi括约肌痉挛加重腹痛），注意监测呼吸及意识状态。营养支持：推荐发病24-48小时内启动早期肠内营养，优先选用鼻空肠管途径输注整蛋白型肠内营养制剂，可维持肠道屏障功能，降低感染并发症风险；无法耐受肠内营养时可给予肠外营养，待病情缓解后逐步过渡到肠内营养。4.2药物治疗抑制胰酶分泌：生长抑素及其类似物（如奥曲肽）可通过抑制胰泌素、缩胆囊素的分泌而减少胰酶合成，减轻胰腺炎症反应，推荐用于中度重症及重症AP患者，疗程5-7天。抑酸治疗：质子泵抑制剂（PPI）或H₂受体拮抗剂可抑制胃酸分泌，间接减少胰酶分泌，同时预防应激性溃疡，可常规用于AP患者。抗生素治疗：仅用于怀疑或确诊合并感染的患者（如感染性胰腺坏死、胆管炎、脓毒症），首选能覆盖革兰阴性菌及厌氧菌的广谱抗生素（如碳青霉烯类），疗程7-14天，根据细菌培养及药敏结果调整用药，不推荐预防性使用抗生素。益生菌：对于存在肠道功能障碍的患者，可酌情使用双歧杆菌、乳酸杆菌等益生菌调节肠道菌群，降低感染并发症风险，但不推荐常规用于所有AP患者。4.3内镜治疗对于胆源性急性胰腺炎患者，尤其是伴有胆道梗阻、胆管炎或黄疸表现者，应尽早行内镜逆行胰胆管造影（ERCP）+内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST），推荐在发病72小时内进行，以快速解除胆道梗阻，阻断病情进展。对于轻症胆源性AP患者，若未合并胆道梗阻，可在病情稳定后（发病2-4周）行腹腔镜胆囊切除术，预防AP复发。4.4外科治疗手术指征：感染性胰腺坏死经保守及微创治疗无效、胰腺脓肿、胆道梗阻经内镜治疗失败、腹腔间隔室综合征、胃肠道瘘或胰瘘合并严重感染等并发症。手术时机：推荐在发病2-4周后进行，待胰腺坏死组织与正常组织界限清晰、周围形成纤维包裹后实施手术，可降低手术出血及感染扩散风险。手术方式：优先选择微创治疗，如经皮穿刺引流（PCD）、腹腔镜下坏死组织清除术、视频辅助腹膜后清创术等；对于微创治疗无效或病情复杂的患者，可考虑开腹手术，术后需持续冲洗引流。五、并发症处理5.1器官功能衰竭急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：给予高流量吸氧，若血氧饱和度持续<90%需行无创机械通气，必要时行有创机械通气，采用小潮气量（6-8ml/kg理想体重）肺保护通气策略，配合俯卧位通气改善氧合。急性肾损伤（AKI）：维持有效循环血量，避免使用肾毒性药物，若尿量持续减少、血肌酐进行性升高，需行连续性肾脏替代治疗（CRRT）以清除炎症介质、维持内环境稳定。循环衰竭：快速补液纠正低血容量休克，若补液后血压仍不稳定，需使用去甲肾上腺素等血管活性药物维持平均动脉压≥65mmHg，监测中心静脉压指导补液。5.2局部并发症感染性胰腺坏死：首选经皮穿刺引流联合敏感抗生素治疗，若引流效果不佳或病情进展，需行坏死组织清除术；术中需尽量保留有活力的胰腺组织，避免过度清创。胰瘘：多数胰瘘可经保守治疗治愈，包括禁食水、肠内营养、生长抑素抑制胰酶分泌、持续引流等；经久不愈（>3个月）的胰瘘可考虑内镜下胰管支架置入或手术治疗。胰腺假性囊肿：无症状的小囊肿（直径<6cm）可每3-6个月复查腹部超声或CT随访观察；若囊肿直径>6cm、出现压迫症状（腹痛、黄疸、呕吐）或合并感染，可行内镜引流、经皮穿刺引流或手术引流。六、随访与复发预防6.1病因随访胆源性AP患者：病情稳定后应行胆囊切除术，术后每年复查腹部超声1次，排查胆道结石复发；未行胆囊切除术的患者需每3-6个月随访胆道情况。高脂血症性AP患者：严格控制饮食，坚持低脂、低胆固醇饮食，必要时服用贝特类降脂药物，每3个月复查血脂1次，维持甘油三酯<5.65mmol/L。酒精性AP患者：严格戒酒，避免接触含酒精的食物及饮料，每6个月复查肝功能、胰腺功能1次。6.2胰腺功能随访重症AP患者出院后第3、6