中国幼年特发性关节炎诊断及治疗临床实践指南

中国幼年特发性关节炎诊断及治疗临床实践指南(2023版)中华医学会儿科学分会免疫学组2023年X月一、前言幼年特发性关节炎（JuvenileIdiopathicArthritis，JIA）是16岁以下儿童最常见的慢性风湿性疾病，以持续6周以上的关节炎为核心表现，可伴全身多系统受累，严重影响患儿生长发育及生活质量。本指南在2010版指南基础上，结合国内外最新临床研究证据、诊疗技术进展及我国临床实践现状制定，旨在规范我国儿童JIA的诊断与治疗，提高诊疗水平，改善患儿预后。二、术语与定义（一）幼年特发性关节炎指16岁以下儿童起病，持续6周以上的关节炎，排除其他已知病因（如感染、创伤、肿瘤、自身免疫病等）的一组异质性疾病。（二）关节炎的定义满足以下任一条件即可诊断关节炎：1.关节肿胀或关节腔积液；2.无明显肿胀，但存在至少2项以下体征：关节活动受限、压痛、局部皮温升高、主观疼痛。三、分类标准（参照国际风湿病联盟2004年分类标准）全身型JIA：每日发热≥2周，伴有关节炎，同时具备以下至少1项系统受累表现：短暂性、非固定性的淡红色斑丘疹，热退疹消；全身淋巴结肿大；肝脾肿大；浆膜炎（胸膜炎、心包炎）。需排除感染性疾病、恶性肿瘤、其他自身免疫病。少关节型JIA：起病最初6个月内受累关节≤4个，分为持续型（整个病程中受累关节始终≤4个）和扩展型（起病6个月后受累关节≥5个）。需排除银屑病性关节炎、附着点炎症相关关节炎及全身型JIA。多关节型JIA（类风湿因子阴性）：起病最初6个月内受累关节≥5个，且类风湿因子（RF）阴性。多关节型JIA（类风湿因子阳性）：起病最初6个月内受累关节≥5个，且RF阳性（至少2次检测阳性，间隔≥3个月）。银屑病性JIA：满足以下任一条件：关节炎合并银屑病；关节炎合并以下2项：指（趾）炎、指甲凹陷/指甲脱离、一级亲属患银屑病。与附着点炎症相关的JIA（ERA）：关节炎合并附着点炎症，或关节炎/附着点炎症合并以下至少2项：骶髂关节压痛或炎症相关影像学证据；人类白细胞抗原B27（HLA-B27）阳性；一级亲属患强直性脊柱炎、银屑病、急性前葡萄膜炎、反应性关节炎；急性前葡萄膜炎；≥6岁儿童起病的关节炎，累及下肢大关节。未分化型JIA：不符合上述6种亚型分类标准，或同时符合2种及以上亚型分类标准的JIA。四、诊断思路与标准（一）诊断步骤病史采集：详细询问起病年龄、关节症状（起病急缓、受累关节部位、疼痛程度、活动受限情况）、全身症状（发热、皮疹、淋巴结肿大、肝脾大等）、既往病史（感染史、外伤史、自身免疫病家族史）、药物过敏史。体格检查：关节检查：系统评估所有关节的肿胀、压痛、活动度、皮温，重点关注脊柱、骶髂关节及附着点（如跟腱、跖筋膜附着处）；全身检查：监测体温，检查皮疹、淋巴结、肝脾大小，评估心肺功能、眼部情况（警惕葡萄膜炎）。实验室检查：常规炎症指标：血常规（白细胞、血小板、血红蛋白）、红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）；自身抗体：RF、抗环瓜氨酸肽抗体（anti-CCP）、抗核抗体（ANA）；感染相关检查：血培养、病毒抗体（如乙肝、结核）、支原体抗体、结核菌素试验（PPD）或γ-干扰素释放试验；特殊检查：骨髓穿刺（疑似血液系统疾病时）、细胞因子检测（如IL-6，用于全身型JIA评估）。影像学检查：X线：评估关节骨质破坏、骨质疏松、间隙狭窄，用于随访病情进展；超声：敏感检测关节腔积液、滑膜增生、附着点炎症，适用于早期病变筛查；MRI：更清晰显示滑膜炎症、骨髓水肿、软骨损伤，尤其适用于脊柱、骶髂关节病变；骨扫描：排查全身多关节受累情况。（二）鉴别诊断感染性关节炎：起病急骤，伴高热、关节红肿热痛明显，血培养或关节液培养可阳性，抗感染治疗有效，病程通常短于6周。风湿热：常有A组溶血性链球菌感染史，表现为游走性大关节炎、心脏炎、环形红斑、皮下结节，抗链球菌溶血素O（ASO）升高，病程有自限性。系统性红斑狼疮（SLE）：多系统受累，有特征性皮疹（蝶形红斑）、肾损害、神经系统受累，自身抗体（ANA、抗双链DNA抗体）阳性。儿童白血病：表现为发热、骨痛、贫血、出血倾向，骨髓穿刺细胞学检查可明确诊断。反应性关节炎：常有前驱感染史（如肠道、泌尿系统感染），表现为非对称性下肢大关节炎，可伴尿道炎、结膜炎，病程多为自限性。五、治疗原则早期诊断、早期规范治疗，迅速控制炎症，延缓病情进展；个体化治疗：根据亚型、病情严重程度、患儿年龄、生长发育情况制定治疗方案；联合治疗：合理联用非甾体类抗炎药、糖皮质激素、改善病情抗风湿药（DMARDs）及生物制剂；全面管理：关注患儿生长发育、心理健康、社会适应能力，重视并发症预防与处理；治疗目标：实现临床缓解或低疾病活动度，保护关节功能，提高生活质量。六、各亚型治疗方案（一）全身型JIA一线治疗：非甾体类抗炎药（NSAIDs），如布洛芬（50-100mg/kg·d，分3-4次口服）、萘普生（10-15mg/二线治疗：糖皮质激素，用于全身症状严重、NSAIDs无效的患儿，初始剂量泼尼松（1-2mg/kg·三线治疗：生物制剂，优先推荐白细胞介素-6（IL-6）抑制剂（托珠单抗，8mg/kg，每2周静脉滴注1次）；病情难治者可联用甲氨蝶呤（MTX，10-15mg/(m²·周)，口服或皮下注射）。（二）少关节型JIA一线治疗：NSAIDs控制症状；关节腔注射糖皮质激素（如曲安奈德，0.5-1mg/kg，最大剂量<60mg/关节），用于单关节受累的患儿，间隔3-6个月可重复注射。二线治疗：ANA阳性患儿需每3-6个月筛查眼部葡萄膜炎，若出现关节扩展或葡萄膜炎，加用MTX。三线治疗：对MTX无效的扩展型患儿，可选用肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂（如依那西普，0.4mg/kg，每周2次皮下注射）。（三）多关节型JIA（RF阴性）一线治疗：NSAIDs缓解症状。二线治疗：MTX为首选DMARDs，疗程至少6-12个月，无效时可联用柳氮磺吡啶（50-60mg/kg·d）或羟氯喹（5-6.5mg/三线治疗：TNF抑制剂（依那西普、阿达木单抗），用于DMARDs治疗无效的患儿。（四）多关节型JIA（RF阳性）治疗方案参照成人类风湿关节炎，首选MTX联合TNF抑制剂；病情严重者可短期联用小剂量糖皮质激素（泼尼松<0.5mg/kg·（五）银屑病性JIA一线治疗：NSAIDs或关节腔注射糖皮质激素。二线治疗：MTX（同时改善关节症状与银屑病皮疹），或柳氮磺吡啶。三线治疗：TNF抑制剂（如英夫利昔单抗），或白细胞介素-17（IL-17）抑制剂，用于难治性患儿。（六）与附着点炎症相关的JIA（ERA）一线治疗：NSAIDs，控制关节疼痛与附着点炎症。二线治疗：柳氮磺吡啶（50-60mg/kg·d），用于三线治疗：TNF抑制剂，用于合并骶髂关节炎、葡萄膜炎或难治性病例。（七）未分化型JIA根据患儿临床表型、受累关节情况及系统受累程度，参照上述相应亚型的治疗方案选择治疗药物。七、并发症管理（一）葡萄膜炎多见于少关节型JIA（ANA阳性）患儿，需每3-6个月进行裂隙灯检查，早期发现、早期治疗：1.局部糖皮质激素滴眼液（如泼尼松龙滴眼液）；2.严重者加用MTX或生物制剂；3.避免长期局部使用糖皮质激素，防止青光眼、白内障等不良反应。（二）生长发育迟缓与疾病活动、糖皮质激素使用相关，管理措施：1.控制疾病活动，尽量减少糖皮质激素用量；2.定期监测身高、体重、骨龄，必要时使用生长激素治疗；3.保证充足营养，均衡饮食，适当运动。（三）骨质疏松1.补充钙剂（500-1000mg/d）与维生素D（400-800IU/d）；2.病情稳定后适当进行负重运动；3.严重骨质疏松者可使用双膦酸盐类药物（如阿仑膦酸钠）。（四）感染风险1.生物制剂治疗前需筛查结核、乙肝、丙肝，活动性感染患儿禁用生物制剂；2.治疗期间避免接触感染患者，出现发热、咳嗽等感染症状及时就医；3.定期接种疫苗（活疫苗需在生物制剂停用3-6个月后接种）。八、随访与监测随访频率：疾病活动期：每1-3个月随访1次；临床缓解期：每3-6个月随访1次；使用生物制剂治疗者：每1-2个月监测不良反应。监测内容：疾病活动评估：关节症状、ESR、CRP、JIA疾病活动评分（JADAS）；生长发育：身高、体重、骨龄；药物不良反应：胃肠道症状、肝肾功能、血常规、血