肺结核专业知识讲座专家讲座

第七节肺结核袁薇肺结核专业知识讲座第1页讲授目标和要求掌握结核病预防控制掌握检测结核菌惯用方法及临床意义熟悉结核病临床表现和治疗标准了解肺结核病因、发病机制、病理改变及转归了解肺结核病发生与变态反应和免疫力关系肺结核专业知识讲座第2页概述肺结核(pulmonarytuberculosis)是结核分支杆菌感染引发慢性肺部传染病。

肺结核专业知识讲座第3页低收入国家死亡前10位原因6.腹泻5.4%7.疟疾4.4%8.结核3.8%9.慢阻肺3.1%10.交通事故1.9%1.冠心病10.8%2.下呼吸道感染10%3.HIV/AIDS7.5%4.围产情况6.4%5.中风6%肺结核专业知识讲座第4页流行病学全球疫情全球有1/3人口感染结核分枝杆菌,有肺结核患者万,每年新发病例800万WHO将印度、中国、俄罗斯、南非等22个国家列为结核病高负担、高危险性国家。肺结核专业知识讲座第5页流行病学我国Tb病人数居世界第2位全世界每年因结核病死亡人数约200-300万/年因为AID/HIV流行,多耐药Tb菌及患病人数快速增多。WHO1993年宣告:"全球结核病处于紧急状态”在年增加涂阳病例中3/4来自中国、印度、印尼肺结核专业知识讲座第6页我国疫情

高感染率高肺结核患病率高耐药率死亡人数多患病率递减率低中青年患病多地域患病率差异大肺结核专业知识讲座第7页一、病因-结核杆菌结核杆菌分型:人型、牛型、鼠型人型和牛型为主要致病菌肺结核专业知识讲座第8页结核分枝杆菌生物学特征:

１．多形性:细长稍弯曲两端圆形，痰标本中可呈T、V、Ｙ形，及丝状、球状、棒状。２．抗酸性:耐酸染色呈红色，可抵抗盐酸酒精脱色。又称抗酸杆菌肺结核专业知识讲座第9页结核分枝杆菌生物学特征３．生长迟缓:增代时间为14—20小时，培养时间2—8周才长出菌落。

肺结核专业知识讲座第10页结核分枝杆菌生物学特征

４．抵抗力强：对干燥、冷、酸、碱抵抗力强。烈日曝晒2h70%酒精2min紫外线30min煮沸5min5～12%来苏水24h痰吐于纸上烧掉是最简便灭菌方法肺结核专业知识讲座第11页结核分枝杆菌生物学特征

５．菌体结构复杂:类脂质:形成结核结节蛋白质:引发过敏反应多糖类:参加免疫反应肺结核专业知识讲座第12页结核分枝杆菌生物学特征

6．毒力:结核杆菌能侵袭机体任何组织、器官引发进行性疾病，其致病力与其菌体成份相关。7.耐药性:先天耐药、继发耐药肺结核专业知识讲座第13页肺结核传输１.传染源痰结核菌阳性

尤其是痰涂片检验结核菌阳性肺结核病人

主要传染源肺结核专业知识讲座第14页肺结核传输２．传输路径:飞沫传输:经过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话产生微滴排到空气中传输主要方式dropletnuclei(5-10μm)肺结核专业知识讲座第15页肺结核传输２．传输路径:消化道传输:少见，进食牛结核病牛奶或污染奶制品。经过皮肤损伤或切口直接接种:极少见经过胎盘而发生胎内感染:偶有报道。肺结核专业知识讲座第16页肺结核传输传染源传输路径

排菌病人

呼吸道肺结核专业知识讲座第17页结核菌感染和肺结核

发生与发展结核菌感染

吸入结核菌后是否感染取决于:结核菌数量:5～200个结核菌就能够引起感染结核菌毒力宿主肺泡巨噬细胞固有杀菌能力肺结核专业知识讲座第18页结核菌感染和肺结核

发生与发展1.原发感染——原发性肺结核首次感染发病----多为小孩-----缺乏免疫力、变态反应-----反应轻、短暂。Tb菌易沿淋巴、血行播散。原发灶中结核菌沿肺内引流淋巴管抵达肺门淋巴结，引发肺门淋巴结肿大。原发综合征:原发病灶和肿大气管支气管淋巴结。肺结核专业知识讲座第19页结核菌感染和肺结核

发生与发展结核性胸膜炎淋巴血道肺内肺外播散(隐性菌血症)原发性肺结核干酪性肺炎急性粟粒型肺结核肺结核专业知识讲座第20页结核菌感染和肺结核

发生与发展2.继发性结核：受过Tb菌感染成年人含有免疫力、变态反应病灶反应强烈(干酪、坏死、空洞)Tb菌普通不沿淋巴、血行播散继发性结核病有显著临床症状，轻易出现排菌有传染性。涂阳肺结核不经治疗预后极差，5年内约二分之一死亡另各有四分之一发展为慢性排菌者和自然痊愈肺结核专业知识讲座第21页结核菌感染和肺结核

发生与发展结核病免疫和迟发性变态反应

（一)免疫力（二)变态反应细胞免疫为主Ⅳ型（迟发型)变态反应肺结核专业知识讲座第22页（4~6周后)再次2至3天后局部红肿,溃烂,播至全身、死亡首次++10至14天后局部红肿,表浅溃烂,然后愈合结痂Koch现象:机体对结核菌初感染与再感染不一样反应现象肺结核专业知识讲座第23页结核菌感染和肺结核

发生与发展Koch现象（机体对结核杆菌再感染和初感染表现出不一样反应现象)初感染:细菌被吞噬细胞携带至肺门淋巴结，可有淋巴结肿大及全身播散再感染:已经有初感染者，再感染则局部组织反应猛烈，无淋巴结肿大及全身播散肺结核专业知识讲座第24页病理改变结核病基本病理改变是炎性渗出、增生和干酪样坏死。

1.渗出性病变：主要出现在结核性炎症早期阶段或病变恶化复发时；组织充血、水肿、白细胞浸润肺结核专业知识讲座第25页病理改变2.增生性病变：机体免疫力强，菌量少，毒力低，形成结核结节（特征性病变）。肺结核专业知识讲座第26页病理改变3.干酪样坏死：菌量多，毒力强或变态反应过强→干酪坏死→空洞形成组织细胞肿胀、脂肪变性、细胞核碎裂、溶解、坏死坏死组织呈黄色,似乳酪样半固体或固体物质,故称干酪样坏死肺结核专业知识讲座第27页临床表现（一）症状：1、结核中毒症状：2.呼吸系统症状：午后低热、乏力、纳差、体重减轻、盗汗、月经不调、闭经咳嗽、咳痰、咯血、胸痛,重者可出现呼吸困难肺结核专业知识讲座第28页病变范围小、深---无体征病变范围大,浸润性肺结核或干酪肺炎---实变征慢性纤维空洞性肺结核---类似实变征（实变征+胸廓畸形+气管移位)体征无特异性，多在上肺部(好发:双上肺尖后段、下叶背段)体征临床表现患侧呼吸运动减弱,语颤增强,叩诊浊音,听诊呼吸音减弱,或支气管肺泡呼吸音,肺尖、肩胛间有湿罗音。肺结核专业知识讲座第29页并发症自发性气胸脓气胸支气管扩张肺心病其它组织器官结核等肺结核专业知识讲座第30页试验室及其它检验结核菌检验：确诊依据方法：痰涂、集菌、培养、接种、聚合酶链

痰涂片检验阳性率低：30%～50%。最少检验三次晨痰。涂片抗酸染色为最惯用，也最特异。影像学检验：诊疗肺结核主要方法其它检验：肺结核专业知识讲座第31页结核菌素试验OT（oldtuberculin)——结核菌代谢产物粗提取剂，主要含结核蛋白PPD（PurifiedProteinDerivative)提纯结核蛋白衍生物惯用浓度：OT5IU0.1mlPPD1:10000试验室检验和其它辅助检验肺结核专业知识讲座第32页试验室及其它检验结核菌素试验:PPD特异性差，只能检出结核分枝杆菌感染，而非

检出结核病。对儿童、少年及青年结核病诊疗有参考意义。不能区分自然感染或是卡介苗接种免疫反应。肺结核专业知识讲座第33页结核菌素试验判断标准：48-72h看皮肤硬结直径（横径+纵径/2)<5mm（—)5－9mm弱阳性（+)10-19mm阳性（++)20+mm或皮肤水泡、淋巴管炎强阳性（+++)肺结核专业知识讲座第34页结核菌素试验临床意义：

5IU阳性,成年人表示曾受结核菌感染,不一定患病,(我国成年人70+%阳性)＜3岁儿童,提醒有活动性结核高稀释度(1IU)强阳性(+++),代表有活动结核5IU(－),一周后重复(增强)试验仍(－)或100IU(－)大多可除外结核感染。肺结核专业知识讲座第35页结核菌素试验临床意义：

以下情况可出现结核菌素试验阴性：①受结核菌感染小于四面②重症结核病或严重营养不良③使用免疫抑制剂（激素时)④免疫缺点（淋巴廇白血病，HIV、结核病等)肺结核专业知识讲座第36页诊疗方法1、肺结核接触史2、症状、体征3、影象学检验4、痰中找结核菌5.PPD试验肺结核专业知识讲座第37页（二)诊疗程序（1)可疑症状者筛选：痰菌及x线检验（2)x线异常阴影：系统检验，确定是否为肺结核（3)确定有没有活动性结核：x线是否有炎性成份，有没有症状（4)是否排菌：查痰肺结核专业知识讲座第38页

诊疗标准肺结核诊疗程序可疑症状胸部X线检验痰检验

确定有没有活动性

分类（传染性)治疗

肺结核专业知识讲座第39页（三)结核病分类和诊疗关键点1999年中华结核病分会，结核病分型1:原发型肺结核2:血行播散型肺结核3:继发型肺结核4:结核性胸膜炎5:肺外结核6:菌阴肺结核肺结核专业知识讲座第40页分型原发型肺结核:原发综合征、胸内淋巴结结核。多见于儿童，无症状或症状轻微，PPD强阳性哑铃征肺结核专业知识讲座第41页分型2．血行播散型肺结核急性:毒血症显著，常可伴发TB性脑膜炎或其它脏器结核。X-RAY:双侧病灶大小一致，密度均匀，新旧一致。亚急性与慢性:中毒症状不显著，病情发展迟缓。X-RAY:病灶大小，新旧不一，常较对称地分布在两肺上、中部。肺结核专业知识讲座第42页血行播散型肺结核:肺结核专业知识讲座第43页亚急性血行播散型肺结核肺结核专业知识讲座第44页亚急性血行播散型肺结核肺结核专业知识讲座第45页分型继发型肺结核:以浸润病灶、干酪肺炎、纤维空洞、结核病、纤维硬结钙化为主病变。病灶多在锁骨上下，即上叶尖，后段及下叶背段。包含浸润型肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪性肺炎、纤维空洞性肺结核肺结核专业知识讲座第46页浸润型肺结核:为继发性肺TB中最常见X线:片状、絮状阴影，边缘含糊肺结核专业知识讲座第47页右上肺空洞性肺结核病灶干酪样坏死、液化、空洞形成。多有支气管播散病变,痰中经常排菌临床症状较多,发烧咳嗽,咳痰和咯血等。肺结核专业知识讲座第48页继发型肺结核----结核球III型结核患者病灶发生干酪样坏死后,若周围有纤维包裹或与空洞相连支气管发生阻塞,则空洞内干酪样物质不能排出,形成直径＞1.5cm球状病灶称之。肺结核专业知识讲座第49页干酪性肺炎少数III型肺TB因机体抵抗力极差,过敏性很高,或大量TB侵入肺部,引发病灶大片干酪样坏死,病程急性进展,出现高热、呼吸困难等毒血症状。临床称为结核性性肺炎或干酪性肺炎肺结核专业知识讲座第50页慢性纤维空洞性肺结核为肺TB未及时发觉或治疗不妥,空洞长久不愈,空洞壁增厚,病灶出现广泛纤维化,病灶吸收、修补、恶化进展交替进行。此型病程最长,有慢性咳嗽、咯痰和重复咯血,为最主要社会传染源,常并发慢支,支扩,继发感染和肺心病。肺结核专业知识讲座第51页慢性纤维空洞性肺结核一侧或两侧单个或多个厚壁空洞,多伴有支气管播散病灶及显著胸膜增厚。因为肺组织收缩,肺门向上牵拉,肺纹理呈垂柳状阴影,纵隔向病侧牵引,健侧可有代偿性肺气肿。

肺结核专业知识讲座第52页结核性胸膜炎胸痛、呼吸困难,胸腔积液征。包含干性、渗出性、结核性脓胸

胸水:渗出性，草黄色，可为血性，蛋白含量高，在体外易凝固，培养可找到结核菌肺结核专业知识讲座第53页结核性胸膜炎肺结核专业知识讲座第54页（5)其它肺外结核：按部位和脏器命名：如骨关节结核、肾结核等

肺外结核(颈部淋巴结结核)肺结核专业知识讲座第55页6、菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性肺结核1、经典结核症状x线表现2、抗结核治疗有效3、临床排除其它非结核疾病4.PPD强阳性、Tb－抗体（＋）诊疗标准肺结核专业知识讲座第56页6、菌阴肺结核5.PCR和探针检测（＋）6、肺外组织病理证实Tb7、支气管肺泡灌洗液检出抗酸菌8、支气管或肺组织病检（＋）具备1-6中三项，或7-8中一项可确诊。诊疗标准肺结核专业知识讲座第57页肺结核统计方式:分类病变部位、范围痰菌情况化疗史并发症可并发脓气胸、肺气肿、自发性气胸、支气管扩张、继发感染及肺源性心脏病并存病、手术肺结核专业知识讲座第58页肺结核诊疗统计方法病变部位、范围:

以二、四前肋内端下缘作水平线，将两肺分为上、中、下肺野。无病变记（-)，空洞记“0”肺结核专业知识讲座第59页肺结核统计方式痰菌结果涂（+)（－)，集（+)（－)，培（+)（－)，未查，无痰肺结核专业知识讲座第60页肺结核诊疗统计方法•化疗史:分初治与复治。初治:凡既往未用过抗结核药品治疗或用药时间少于一个月新发病例。复治:凡既往应用抗结核药品一个月以上新发病例、复发病例、初治治疗失败病例等肺结核专业知识讲座第61页继发型肺结核（浸润性)、右中、涂（-)、初治

18岁青年男性患者，因乏力、盗汗半月就诊，门诊胸片提醒右中肺结核（渗出性病变为主)，入院后查痰，连续三次痰涂片未找到结核杆菌。既往无肺结核病史类型病变部位及范围痰菌化疗史并发症并存症手术肺结核诊疗统计方式举例肺结核专业知识讲座第62页书写举例•左上肺Ⅰ型结核，痰涂（－)，初治。•双肺Ⅱ型结核（急性)，痰涂（－)，复治，左侧气胸，糖尿病。•右下肺继发性肺结核（干酪样肺炎)，痰涂（－)，初治，糖尿病•可在类型后加括弧说明，如血行播散型肺结核可注明急性或慢性；继发性肺结核可注明空洞或干酪样肺炎。肺结核专业知识讲座第63页肺结核治疗化学治疗

对症治疗手术治疗肺结核专业知识讲座第64页肺结核治疗（一)化疗：适应症：全部活动性肺结核病人标准：早期、联合、适量、规律和全程目标（作用)：杀菌、灭菌、预防耐药菌产生。肺结核专业知识讲座第65页肺结核化学治疗惯用抗结核病药品杀菌剂：INH、RFP——对细胞内外、生长或近乎静止Tb菌均可杀灭（全杀菌剂）SM——对细胞外Tb菌有杀灭作用PZA——对细胞内Tb菌有杀灭作用抑菌剂：EMB.PSA等半杀菌剂半杀菌剂肺结核专业知识讲座第66页肺结核化学治疗异烟肼（H)：为预防和治疗首选药品，全杀菌剂。副作用肝脏损害，周围N炎。不宜与抗酸药品同服。偶见精神异常、发烧、皮疹等。单用3个月可有70%菌株耐药。利福平（R)：为利福霉素半合成衍生物，全杀菌剂。为当前治疗TB最有效药品。应作为首选药品副作用：肝功、过敏反应、胃肠道反应。

肺结核专业知识讲座第67页肺结核化学治疗链霉素（S)：细胞外杀菌药(碱性环境中)，半杀菌药。副作用：听N损害(第八对脑N)吡嗪酰胺（Z)：B菌群为佳杀菌剂(细胞内，酸性环境中)，半杀菌药。副作用：高尿酸血症、关节痛、肝功损害、胃肠不适肺结核专业知识讲座第68页肺结核化学治疗给药方法与疗效顿服：血药高举浓度比长时间连续低浓

度好，主张日用量一次顿服。间歇给药化疗（间歇疗法)肺结核专业知识讲座第69页

当前我国规划全程督导化疗方案

每日用药间歇用药初治涂（＋）2HRZE/4HR2H3R3Z3/4H3R3

初治涂（－）2HRZ/4HR2H3R3Z3/4H3R3

复治涂（＋）2HRZSE/4-6HRE2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3

化疗方法与方案肺结核专业知识讲座第70页肺结核治疗（二）对症治疗1、激素应用：急性严重毒性症状、大量胸腔积液2.咯血处理:标准：镇静、止血、患侧卧位。预防和抢救因咯血所致窒息，预防支气管播散。小量咯血：抚慰、消除担心，酚磺乙胺（止血敏）、卡络柳钠（安络血）。大咯血：严格卧位休息，应用垂体后叶素，高血压、冠心病、心力衰竭、孕妇禁用。支气管动脉栓塞法。

肺结核专业知识讲座第71页对症治疗

并发症:感染、Tb播散、休克、窒息(最危险并发症)抢救办法——解除气道阻塞——体位引流或抽吸、插管、气管切开肺结核专业知识讲座第72页肺结核治疗（三)手术治疗适应症:

肺组织严重破坏，长久内科治疗难于恢