老年综合评估学习课件

老年综合评估（CGA）学习课件从"治病"到"治人"，全方位守护老年健康2026年课程导览01认识老年综合评估建立概念认知与核心理念02掌握评估核心内容系统学习五大维度评估03熟悉工具方法掌握常用量表与操作流程04对标最新标准规范理解国标要求与门诊建设共识05实践案例与临床应用通过案例强化评估应用能力认识老年综合评估普通体检看病，老年综合评估看人从“治病”到“治人”的理念转变从"治病"到"治人"的理念转变01老龄化浪潮下的老年健康挑战中国60岁及以上老年人口已突破3.3亿，预计2035年将占总人口的三分之一老年人的健康问题，已经从单一疾病转变为多疾病、功能下降与老年综合征并存老年人健康呈现三大特征3.3亿·2035年三分之一多病共存常同时患有高血压、糖尿病、心脏病等多种慢性病功能衰退认知、活动、自理能力逐渐下降，失能风险升高老年综合征高发跌倒、衰弱、营养不良、痴呆等问题普遍存在传统体检的局限2项局限只查器官病变无法回答“老人过得好不好、能不能自理”隐患被忽视许多功能问题和潜在风险被忽视，直至意外发生才被重视老年综合评估的定义与核心理念老年综合评估（CGA）是通过多学科合作，对老年人进行躯体功能、精神心理、社会支持等多维度的评估CGA是以患者为中心的医疗护理服务理念在老年医学中的具体体现三大核心特征3项多学科团队协作医生、护士、康复师、营养师、心理师共同参与多维度全面评估不只关注疾病，更关注功能、心理、社会与环境持续动态管理评估→干预→随访→再评估，形成健康管理闭环最终目标维持和改善老年人自我照顾能力提高生活质量，实现健康老龄化CGA与普通体检的对比对比呈现CGA与普通体检的本质差异对比维度普通体检老年综合评估CGA评估理念以疾病为中心以患者为中心评估内容器官病变、生化指标功能、心理、社会、环境评估手段仪器检查为主量表+访谈+功能测试关注重点诊断治疗生活质量与自理能力评估目标发现疾病制定个体化干预方案一位老人没有严重器官病变，却因衰弱、营养不良、跌倒风险、认知下降而生活质量极低；这些问题普通体检查不出来，只有CGA能发现CGA适用人群与评估时机谁最该做CGA、什么时候做，一次讲清重点推荐人群5类60岁以上存在功能不全或老年综合征风险的老年人衰弱前期老人近1年体重下降超过

5%、常觉疲惫、爬楼费力计划手术老人评估身体耐受力，减少术后并发症刚出院老人避免“刚出院又住院”的旋转门现象记性变差老人及早筛查认知障碍，别只当“老了”评估时机场景评估建议健康老年人每年

1次

综合评估慢性病稳定期每半年至

1年1次突发疾病或跌倒后立即评估入院或入住养老机构常规开展CGA掌握评估核心内容评估不是查病，而是看人五大维度全面扫描老年健康02五大维度全面扫描老年健康一般医学评估医学维度疾病诊断脏器功能老年综合征用药情况躯体功能评估功能维度日常生活能力步态与跌倒风险精神心理评估心理维度认知功能情绪状态社会支持评估社会维度家庭关系社交网络社区服务一般医学评估：不只查病，更查用药病史采集完整病史、家族史、健康习惯与用药记录体格与实验室检查体格检查、影像学及实验室检查，确定临床医学诊断脏器功能评估脏器功能评估，判断全身各系统运转状况老年综合征筛查6项衰弱营养不良记忆减退视力听力下降大小便失禁便秘常被误认为"衰老正常现象"，实则严重影响生活质量多重用药管理用药风险：重复用药、相互作用、副作用叠加CGA核查：必要性与安全性、剂量与依从性目标：做到少而精、安全有效躯体功能评估：能否独立生活功能变化是虚弱老年人最早最直接的患病信号评估结果直接决定照护等级：独立生活、家属协助，还是需要专业照护基本日常生活能力(BADL)6项吃饭穿衣洗澡如厕行走上下床工具性日常生活能力(IADL)6项买菜做饭吃药理财打电话出门营养与感觉功能：看不见的健康短板从营养与感觉功能两方面，快速识别老年健康风险及早识别、主动干预，别让小问题拖成大病。一副合适的老花镜、一个助听器，有时比吃药更有用营养评估老年人营养不良非常普遍，但极易被忽视评估内容：近3个月体重变化、食欲与进食量、牙齿与吞咽功能、白蛋白及血常规指标营养不良导致：乏力、免疫力下降、伤口不愈合、反复感染、跌倒风险升高感觉功能评估老花眼、白内障、耳聋在老人中极其常见忽视的危害看不清、听不见直接导致：容易跌倒、不敢出门、交流困难、情绪孤僻、误听医嘱认知与心理评估：关注“脑子”和“心情”“早评估、早干预，能明显改善生活质量，减轻家庭负担”—老年健康管理认知下降与抑郁，是老人最易被误解的两类功能病变认知功能评估评估内容评估记忆力、定向力、判断力早期筛查早期发现轻度认知障碍、痴呆常用工具常用工具：MMSE、MoCA情绪心理评估筛查范围筛查焦虑、抑郁、孤独、失眠常用工具常用工具：GDS

老年抑郁量表易被误解的信号真相很多老人不是脾气变差，而是认知下降或抑郁预警信号易怒、多疑、不爱说话、不想活、昼夜颠倒社会支持与环境评估：全方位的安全网孤独感重的老人健康风险

显著升高环境微改造，可以大大降低老年人跌倒风险社会支持评估家庭关系了解亲情支持与照护分工社区参与评估活动参与度与社交圈子邻里关系判断社交网络密度🏠居家环境评估检查项风险点浴室无防滑垫、无扶手走廊与客厅照明不足、电线绊脚厨房燃气安全、操作台高度不适地面地砖高差、地毯卷边环境改造建议💡安装扶手和防滑垫、增加夜间感应灯、厨房装烟感报警器多重用药与疼痛管理：容易被忽视的隐患多重用药常见问题重复用药、相互作用、副作用叠加吃错药、漏吃药药物导致跌倒、头晕、低血压用药核查核心问题药品是否都临床必需？利弊如何？有无药品-疾病、药品-药品相互作用？剂量是否恰当？老年人常需减量依从性如何？常见类型老年人常见腰腿痛、关节痛、骨质疏松痛、神经痛、癌性疼痛恶性循环长期疼痛导致失眠、抑郁、不敢活动、卧床，形成恶性循环规范止痛评估后规范止痛，让老人重新动起来熟悉评估工具方法工欲善其事，必先利其器标准化量表让评估更科学03常用评估量表总览评估领域常用量表用途日常生活能力ADL评估自理能力认知功能MMSE、MoCA筛查认知障碍抑郁情绪GDS筛查老年抑郁营养风险NRS-2002、MNA-SF评估营养状况衰弱FRAIL评估衰弱程度平衡与跌倒Tinetti、Berg、Morse评估跌倒风险移动能力起立-行走试验(TUG)测试步态与平衡CGA系统支持单项评估综合评估快速评估自定义评估快速筛查五种模式认知评估工具：MMSE与MoCA临床案例案例中78岁张奶奶MoCA得分

22/30，提示认知障碍认知筛查不是“考记忆”，而是发现可干预的早期问题MMSE简易精神状态检查评估定向力、记忆力、注意力、计算力、语言能力广泛用于认知障碍筛查，满分

30分应用于常规CGA认知模块MoCA蒙特利尔认知评估较MMSE更敏感，更适用于轻度认知障碍早期筛查满分

30分，正常一般要求

≥26分跌倒风险评估工具：TUG、Tinetti与Berg起立-行走试验（TUG）方法：从

46cm

高椅子站起，走

3米，转身走回，坐下观察：坐姿平衡、站立转换、步态稳定度判定：用时

＜10秒

为正常，时间越长风险越高Tinetti步态与平衡量表评估步态、步速和下肢肌力闭眼单脚站立可提前

半年

预警跌倒风险Berg平衡量表通过

14项

平衡任务测评平衡能力与跌倒风险、行动能力等维度整合分析营养与心理评估工具：NRS-2002与GDS工具讲解式，介绍营养和心理评估工具的具体应用衰弱评估FRAIL：评估疲劳、抗阻力、行走、疾病、体重下降五个方面，2026年新共识已将其纳入CGA常规评估。营养风险筛查NRS-2002住院和社区常用结合体重变化评分配合MNA-SF用于老年人群老年抑郁量表GDS专为老年人设计问题设计巧妙获取真实情绪反馈衰弱评估FRAIL评估疲劳、抗阻力、行走、疾病、体重下降已纳入CGA常规评估营养风险筛查NRS-2002住院和社区常用营养风险筛查工具结合体重变化、进食量、疾病严重度评分配合MNA-SF微型营养评定用于老年人群老年抑郁量表GDS专为老年人设计的抑郁筛查工具问题设计巧妙，如“是否觉得生活空虚”获取更真实的情绪反馈CGA评估流程与操作要点从信息采集到报告追踪，五步标准化评估流程，配套三大操作要点保障落地。标准评估流程1信息采集›2分维度评估›3多学科团队讨论›4制定干预计划›5报告生成与追踪操作要点基本资料·病史·用药身体·功能·心理·社会·环境分析结果·明确问题风险个体化方案·明确优先级输出报告·动态随访复评移动端现场采集，减少遗漏与误差电子签署贯穿评估前后，流程可追溯情绪管理留意老人情绪，建立信任，获取真实信息对标最新标准规范标准引领，规范先行2026国标开启CGA规范化新阶段04重磅！2026年老年综合评估国标发布国家卫生健康委员会正式发布，2026年9月1日起施行WS/T888—2026医疗机构老年综合评估技术操作标准标志我国CGA工作进入规范、标准、科学的新阶段标准核心意义为医疗机构提供统一技术依据为基层医疗、社区健康管理、医养结合机构指明方向将CGA从筛查工作升级为“评估—干预—随访—再评估”的全过程健康管理体系国标发布，意味着老年健康管理正从传统疾病诊疗迈向多维评估、精准干预新国标明确五大核心内容与肌少症筛查五大核心内容1一般医学评估2躯体功能评估3精神心理评估4社会支持评估5环境状况评估肌少症纳入国标初筛测量小腿围步骤1功能评估握力测试、步速测试步骤2确诊人体成分分析(BIA)或双能X线(DXA)评估骨骼肌指数步骤3肌少症已成为老年综合评估的重要组成部分老年综合评估门诊建设专家共识解读明确CGA门诊标准化建设原则，强调多学科团队(MDT)协作，建立质量控制体系门诊建设关键环节环节要点团队组建医生、护士、康复师、营养师、心理师流程设计初筛→全面评估→干预→随访质量管理数据监测、反馈机制、持续优化协作机制跨专业数据整合与协同判断门诊建设共识为高质量老年健康服务体系提供了实施路径不同机构的差异化应用要求机构类型关注重点二级及以上医院老年医学科围手术期风险评估、多学科综合治疗基层医疗卫生机构慢病管理、初筛评估、社区随访医养结合与养老机构生活自理能力、营养状况、跌倒风险、长期照护需求数字化系统支持符合国标灵活配置评估项目多维数据采集自定义量表套组自动风险评估智能报告生成与健康档案管理多场景适应医院、社区、养老机构的不同场景需求实践案例与临床应用评估是起点，干预才是终点让CGA真正落地临床与社区05实际案例：78岁张奶奶的CGA之旅通过真实案例完整呈现CGA发现问题到干预的过程病例概况78岁独居张奶奶，半年内忘关煤气3次、髋部骨折入院CGA发现多重问题三种降压药致低血压，血压常低于90/60mmHg严重骨质疏松（T值-3.1）、维生素D缺乏、轻度贫血MoCA评分22/30，轻度抑郁倾向无法独立完成药品管理和使用电器干预方案药师减药3种降压药减至1种营养补充维生素D、钙剂及饮食调整认知训练认知训练与心理疏导居家改造浴室扶手、防滑垫、夜灯、烟感报警器从一次骨折入院，看见一位老人的全部风险干预结果MoCA25分（较前+3分）走路稳当，行动能力显著改善未再忘关煤气，居家安全风险解除养老机构RCT研究：CGA干预显著改善血糖与功能指标干预组对照组HbA1c7.8%→6.9%7.7%→7.4%血糖达标率33.9%→60.7%32.8%→41.4%MMSE评分改善+5.7分明显较低ADL评分改善+4.2分明显较低Tinetti评分改善+7.5分明显较低干预组低血糖发生率

3.5%，对照组

8.6%基于CGA的个体化干预，能同时改善血糖控制和多维度功能状态研究设计研究对象：上海某福利院

120例

老年2型糖尿病患者分组方法：随机分干预组（CGA个体化干预）和对照组（常规管理）干预周期：干预

3个月，114例

完成研究社区应用模式与居家自测介绍社区标准流程和居家简易评估方法居家简易评估（暂无法就医时）项目方法提示走路测试平地走10米不稳或需扶＝平衡可能有问题饮食记录连续3天记录进食量每餐少于1小碗＝营养可能不足情绪问答问“最近是否开心不起来”回答“是”需关注情绪用药核对列出所有药物重复或相似药名需警惕01初筛面对面访谈、线上采集表、上门服务