2026年病历书写基本规范测试卷试题附有答案

2026年病历书写基本规范测试卷试题附有答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据《病历书写基本规范》要求，病历书写过程中出现错字时，应当如何处理？A.用涂改液覆盖后重写B.用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名C.将写错的一页撕掉，换新页重新书写D.用刀片刮除错字后重写答案：B2.入院记录应当在患者入院后多长时间内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C3.下列哪项内容不属于首次病程记录必须包含的要素？A.病例特点B.拟诊讨论C.诊疗计划D.患者家属的详细工作单位答案：D4.日常病程记录中，对病情稳定的患者，至少多长时间记录一次病程记录？A.每天B.每2天C.每3天D.每5天答案：C5.关于抢救记录的书写，以下哪项是正确的？A.抢救记录应在抢救结束后24小时内据实补记B.抢救记录中只需记录抢救措施，无需记录病情变化C.抢救时间应当具体到分钟D.因情况紧急，抢救记录可由实习护士书写答案：C6.下列人员中，无权修改病历的是？A.书写病历的经治医师B.上级医师C.科室主任D.患者本人答案：D7.“死亡记录”应当在患者死亡后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C8.关于“会诊记录”，以下说法错误的是？A.申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况B.会诊记录应当另页书写C.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成D.急会诊时会诊医师应在会诊申请发出后10分钟内到场答案：B9.下列哪项不属于“出院记录”中“出院情况”必须包含的内容？A.患者出院时的症状、体征B.出院诊断C.患者出院后的详细家庭住址D.辅助检查的阳性发现答案：C10.关于医嘱的书写，以下哪项是正确的？A.长期医嘱单和临时医嘱单可以合并在一张单子上B.一般情况下，医师不得下达口头医嘱C.每项医嘱应当只包含一个医疗操作内容D.医嘱内容可以用英文缩写代替答案：B11.手术记录应当在术后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C12.下列哪项是“术前小结”必须包含的内容？A.手术者术前查看患者的相关记录B.患者的社会关系C.预计手术总费用D.麻醉医师的家庭住址答案：A13.关于“麻醉记录”，以下哪项描述不正确？A.应记录麻醉前访视情况B.应记录术中患者生命体征C.应记录麻醉起止时间D.只需麻醉医师签名，无需护士签名答案：D14.下列哪项不属于病历书写的基本原则？A.客观B.真实C.准确D.富有文采答案：D15.患者对病历内容有异议时，正确的处理方式是？A.根据患者要求直接修改原始记录B.医患双方在场的情况下，对病历进行封存或复印C.拒绝患者查看病历的要求D.由医院单方面对相关部分进行修改并说明答案：B16.打印病历的编辑和录入，应当遵循的原则是？A.打印后可以任意手写修改B.应当按照权限进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改C.打印模糊的部分可由护士帮忙重新抄写D.所有打印病历均需在最后一页统一签名答案：B17.关于“病危（重）通知书”的书写，以下哪项是错误的？A.一式两份，一份交患者家属，一份归入病历保存B.需详细告知患者病情、诊断情况、可能发生的后果C.必须有患者家属签名D.只需医师签名，无需填写签发时间答案：D18.患者转科时，必须书写的记录是？A.转科记录B.阶段小结C.交接班记录D.以上都是答案：D19.关于“辅助检查报告单”，以下说法正确的是？A.报告单归入病历后，无需医师签名B.报告单的粘贴可以遮盖原有的病历文字C.检验报告单应在收到后24小时内归入病历D.影像学报告单只需描述影像所见，无需给出诊断意见答案：C20.根据规范，门（急）诊病历的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于多少年？A.5年B.10年C.15年D.30年答案：C二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.病历书写应当使用中文和医学术语，在哪些情况下可以使用外文缩写？A.通用的外文缩写B.无正式中文译名的症状、体征、疾病名称C.为了书写方便，所有医学术语均可使用缩写D.药品名称可以使用商品名缩写答案：A,B2.下列哪些人员具备书写入院记录的资格？A.经治医师B.实习医师C.试用期医务人员D.在本医疗机构注册的执业医师答案：A,D3.关于“知情同意书”，以下哪些说法是正确的？A.应当由患者本人签署B.患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字C.为保护性医疗，某些情况下可不必告知患者真实病情D.因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者意见时，可由医疗机构负责人批准后实施医疗措施答案：A,B,D4.日常病程记录可以记录哪些内容？A.患者病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见D.医师个人的生活感悟答案：A,B,C5.下列哪些记录需要在规定时间内完成，并归入住院病历？A.手术安全核查记录B.麻醉术前访视记录C.手术清点记录D.耗材使用登记表答案：A,B,C6.关于“死亡病例讨论记录”，必须包含的内容有？A.讨论日期、地点、主持人及参加人员姓名、专业技术职务B.患者家属的意见和要求C.讨论发言人的具体意见D.死亡原因分析及死亡诊断答案：A,C,D7.在书写“出院记录”的“诊疗经过”时，应重点记录哪些内容？A.住院期间病情演变过程B.主要检查结果C.主要的治疗方法（药物、手术等）及其效果D.患者住院期间的全部花费明细答案：A,B,C8.下列哪些情况属于“特殊情况记录”？A.患者拒绝治疗或检查的记录B.患者擅自离院的记录C.患者外出请假未归的记录D.患者对诊疗提出异议的记录答案：A,B,C,D9.关于“医嘱”，以下描述正确的有？A.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写B.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名C.一般情况下，护士可以代开医嘱D.手术、转科等后，需重整医嘱答案：A,B,D10.门（急）诊病历内容包括？A.门诊病历首页B.病历记录C.化验单（检验报告）D.医学影像检查资料答案：A,B,C,D三、填空题（每空1分，共20分）1.病历书写应当______、______、______、______、______、规范。答案：客观、真实、准确、及时、完整2.病历书写过程中出现错别字，应当用______划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。答案：双线3.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后______小时内完成。答案：244.首次病程记录应当在患者入院______小时内完成。答案：85.日常病程记录由______医师书写，也可以由______医务人员书写。答案：经治、实习6.对病危患者应当根据病情变化______书写病程记录，每天至少______次，记录时间应当具体到分钟。答案：随时、17.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后______小时内据实补记，并加以注明。答案：68.有创诊疗操作记录应当在操作完成后______小时内完成。答案：249.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后______小时内完成。答案：4810.术前小结是指在患者手术前，由______医师对患者病情所作的总结。答案：经治11.手术记录应当在术后______小时内完成。答案：2412.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录，麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、______、______、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。答案：术前特殊情况、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间13.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后______小时内完成。答案：2414.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后______小时内完成。答案：2415.住院病案首页应当按照《______》规定书写。答案：住院病案首页数据填写质量规范四、简答题（每题5分，共20分）1.简述病历书写的“客观”原则主要体现在哪些方面？答案：病历书写的“客观”原则主要体现在：记录的内容应当是患者真实存在的症状、体征、检查结果和诊疗行为，不能掺杂医务人员的主观臆测和推断。对于患者的主诉、病史，应尽可能使用患者或知情者描述的原话或原意。对体征的描述应基于实际查体所见，使用准确的医学术语。辅助检查结果应如实记录，不能随意更改或选择性记录。诊疗过程的记录应基于实际进行的操作和用药，不能虚构。2.在什么情况下，“首次病程记录”中的“病例特点”可以适当简化？答案：对于同一种疾病反复住院的患者，其“病例特点”可以适当简化，主要记录本次发病情况、本次入院目的、与既往不同之处以及需要重点解决的临床问题。但简化不等于省略，仍需提炼出本次诊疗相关的核心特点。3.简述“术前讨论记录”应包括的主要内容。答案：“术前讨论记录”应包括：（1）讨论日期、地点、主持人和参加讨论者的姓名及专业技术职务；（2）患者术前病情简介及诊断；（3）手术指征；（4）拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式；（5）术前准备情况；（6）手术中可能出现的意外及防范措施；（7）术后注意事项；（8）讨论结论及参加讨论者签名。4.当患者或家属对病历真实性有异议并要求封存病历时，医疗机构应如何操作？答案：当发生医疗事故争议时，患者或家属要求封存病历时，医疗机构应当予以配合。医患双方应当共同在场，对需要封存的病历资料进行清点、确认，然后贴上封条，由医疗机构保管。封存的病历可以是复印件，由医疗机构保管。封存后，任何一方不得擅自启封。必要时，可以邀请第三方（如卫生行政部门、公证机构）在场见证。五、案例分析题（每题10分，共20分）1.案例：患者张某，男，65岁，因“突发胸痛3小时”于2026年5月10日14:30急诊入院，初步诊断为“急性心肌梗死”。入院后即告病危，予吸氧、心电监护、吗啡镇痛、双联抗血小板、抗凝等治疗，并紧急联系心内科导管室准备行急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗）。14:50，患者突发意识丧失，心电监护示心室颤动，立即予胸外按压、电除颤（200J一次）等抢救，于15:05恢复自主心律及意识。后于15:30送入导管室行PCI术，术后安返CCU（心脏监护病房）。请根据上述情况，指出需要书写哪些重要的病历记录？并简述其中“抢救记录”应重点记录的核心内容。答案：需要书写的重要病历记录包括：急诊病历记录、入院记录、首次病程记录、病危（重）通知书、抢救记录、术前讨论记录（或急诊手术审批记录）、手术记录、麻醉记录、术后首次病程记录、转入记录（从急诊转入CCU）以及相关的病程记录。“抢救记录”应重点记录的核心内容包括：①病情变化情况（何时突发意识丧失，心电监护显示何种心律失常）；②抢救开始的具体时间（年、月、日、时、分）；③抢救措施（胸外按压、电除颤的能量及次数、用药等）及实施时间；④上级医师到场指导抢救的情况（如有）；⑤抢救结果（何时恢复自主心律及意识）；⑥参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务。2.案例：李某某，女，42岁，因“发现右侧乳腺肿块1周”于2026年8月1日入院。入院后完善检查，诊断为“右乳浸润性导管癌”。经术前讨论，拟定于8月5日行“右侧乳腺癌改良根治术”。8月4日16:00，经治医师王医生向患者及家属（丈夫）告知了病情、手术必要性、手术风险、替代治疗方案等，患者及家属表示理解，同意手术并签署了手术知情同意书。8月5日8:30患者接入手术室，麻醉前，手术医师、麻醉医师、巡回护士共同进行了手术安全核查并签字。手术于9:00开始，11:30结束，过程顺利。术后患者安返病房。请根据上述流程，指出从术前到术后，涉及的需要患者或家属签字确认的文书有哪些？并说明手术安全核查记