老年肺癌患者围手术期综合管理指南

老年肺癌患者围手术期综合管理指南国家老年疾病临床医学研究中心·2025版指南解读老年评估·共病管理·加速康复·数字赋能临床指南内容导览01指南背景与发布老龄化挑战与指南权威共识02术前综合评估老年评估与心肺功能精准分层03术中精细管理麻醉优化与微创手术策略04术后加速康复ERAS路径与呼吸道营养管理05并发症防控风险识别与多学科干预06数字诊疗展望ePRO与数字化全程管理CHAPTER01指南背景与发布老龄化浪潮下，老年肺癌围术期管理亟需规范化28个临床问题，55项推荐建议老龄化浪潮催生新挑战老年肺癌围术期管理亟需规范106万例新发肺癌病例2022年我国新发肺癌病例数，居全球恶性肿瘤发病首位30%接受手术治疗肺癌患者接受手术治疗，其中老年人占比持续攀升老年患者普遍合并多种慢性疾病与老年综合征，围术期管理复杂度显著增加传统"单一专科主导"模式难以满足老年患者的全维度需求年龄本身不是手术禁忌，缺乏系统评估与规范管理才是风险之源指南制订的科学路径系统检索国内外证据，采用GRADE分级评估证据质量与推荐强度28个关键临床问题55项推荐建议牵头制订国家老年临床医学研究中心国家老年临床医学研究中心/四川大学华西医院

联合牵头2026年8月11日发布英文版，同步在《中国循证医学杂志》发表计划书目标通过老年综合评估与多学科协作，降低术后并发症、提升生活质量关键领域：衰弱营养不良跌倒共病管理并发症早期识别指南核心推荐总览指南涵盖术前评估、术中管理、术后康复、并发症防控、随访管理等全流程环节领域核心要点老年综合评估推荐CGA多维评估，识别衰弱、肌少症、认知障碍共病管理心血管、代谢、呼吸基础病围术期动态优化手术决策结合评估结果与患者意愿，个体化选择术式加速康复推荐ERAS路径与多模式镇痛贯穿全程并发症防控早识别、早干预，预防谵妄、肺炎与血栓长期管理出院后随访、康复，生活质量持续监测围术期全程均有循证依据指南临床落地价值核心方向：MDT协作与以患者为中心的个体化决策规范管理，转归可量化术后并发症风险系统评估驱动的临床获益30%以上降低20%-40%住院时间缩短肺炎谵妄、房颤等可通过系统评估提前干预MDT协作以患者为中心的个体化决策临床启示从单一专科走向多学科整合评估工具与干预路径嵌入日常诊疗流程以老年综合评估为抓手，动态调整治疗与康复方案MDT协作以患者为中心的个体化决策CHAPTER02术前综合评估精准评估，方能精准决策衰弱筛查·综合老年评估·心肺功能分层术前评估总体架构术前评估目标：识别高危患者、优化基础状态、指导个体化手术决策全面评估不是“多做检查”而是“精准决策”第一维度：老年综合评估6项衰弱认知营养心理功能状态跌倒风险第二维度：心肺功能评估4项FEV₁DLCOPPO值心肺运动试验第三维度：多学科协作评估6项麻醉外科老年科营养康复药学共同参与衰弱筛查三大工具衰弱是术后并发症与死亡率的独立预测因子，术前必须筛查；SIOG与ASCO指南均推荐老年癌症患者常规使用衰弱筛查工具工具特点适用场景临床衰弱评分CFS基于临床判断，9级量表快速床边评估老年8项G8含营养与功能条目，大型队列验证准确性高门诊/病房初筛脆弱老年人调查VES-13关注功能依赖与自评健康社区老年人筛查综合老年评估CGA核心维度综合老年评估（CGA）是多维诊断技术，用于识别老年脆弱性并制定个体化计划综合老年评估（CGA）是多维诊断技术，用于识别老年脆弱性并制定个体化计划维度评估重点常用工具/指标功能状态日常生活能力、工具性日常能力ADL、IADL身体表现与跌倒步速、平衡、跌倒史起立行走试验TUGT共病慢性病种类与严重程度Charlson共病指数认知认知障碍、痴呆风险Mini-Cog、MMSE情绪焦虑、抑郁SAS、GDS、PHQ-9营养与社会支持营养不良、独居与社会资源MNA、社会支持量表肺功能核心指标解读FEV₁反映气道阻塞与肺组织储备术前

FEV₁<30%

预计值，呼吸并发症发生率高达

43%FEV₁>60%

预计值，并发症发生率仅

12%ACCP指南推荐所有拟手术患者常规检测（Grade1B）DLCO反映肺气体交换效率DLCO<60%

预计值时，围术期死亡率达

25%、肺相关并发症发生率

40%FEV₁正常（>80%）时仍有

40%

患者存在DLCO异常警示：DLCO异常可能提示"隐匿风险"，不能仅凭FEV₁判断预测术后肺功能风险分层术前

FEV₁

与

DLCO

需换算为

PPO值（预测术后值）才能准确评估手术影响肺段法：双肺总功能肺段数为

19段（右10、左9），肺叶切除按切除段数比例计算风险分层与处理路径风险层级PPO-FEV₁/PPO-DLCO处理路径低风险均

>60%直接手术中风险任一

30%-60%爬楼梯>22m或穿梭步行>400m可手术高风险警示任一

<30%需心肺运动试验

CPET

进一步评估心肺运动试验精准把关心肺运动试验（CPET）是评估心肺储备的金标准风险分层决策高危<10mL/kg/min手术高危，需谨慎决策中危10-20mL/kg/min中等风险，可考虑亚肺叶切除低危>20mL/kg/min可耐受肺叶切除临床价值爬楼梯试验

>22米、穿梭步行

>400米

提示心肺代偿良好，可过渡至手术决策风险分层对照风险等级VO₂max临床判断高危谨慎<10mL/kg/min手术高危，需谨慎决策中危10-20mL/kg/min中等风险，可考虑亚肺叶切除低危安全>20mL/kg/min可耐受肺叶切除MDT多学科评估团队牵头学科：老年医学科统筹统筹评估协调多学科意见，把握全局方向整合意见综合各专科建议，形成统一结论制定个体化方案基于综合评估，定制专属治疗计划核心成员学科4项麻醉科评估耐受性、制定麻醉方案外科明确指征、选择术式心血管内科/呼吸内科优化基础疾病神经内科/精神科评估认知、预防谵妄支持学科4项营养科营养风险筛查与干预药学部多重用药管理与相互作用评估康复科术前预康复与术后功能训练社工部社会支持与照护安排认知与精神功能评估从认知到情绪，系统评估两类术前心理风险认知障碍会影响功能状态与用药评估的可靠性，应尽早评估。01评估维度认知功能评估推荐量表：Mini-Cog

与

MMSE。核心临床意义：认知障碍与住院时间延长、围术期死亡风险增加独立相关。02评估维度情绪心理评估推荐量表：SAS（焦虑）与

GDS（抑郁）。核心临床意义：术前焦虑抑郁可致术后死亡率增加、住院时间延长、疼痛加重。核心价值：心理干预可提升治疗依从性与康复参与度。跌倒与功能状态评估“功能状态是术后预后的强力预测因素”功能依赖与TUGT时间是界定术后风险的关键指标功能/体力状态简短筛查4项能否自行下床或离开椅子？能否自行穿衣服和洗澡？能否自行做饭？能否自行购物？任一“不能”即需进一步筛查起立行走试验（TUGT）3项从椅子站起→走3米→转身→返回坐下TUGT≥15秒

提示功能下降，需重点关注功能依赖是术后6个月死亡率的

最强预测因素快速评估步行与平衡功能的经典床边试验术前合并症优化要点慢性阻塞性肺疾病COPD术前强化支气管扩张剂、糖皮质激素及呼吸康复训练冠心病/心衰依据RCRI分层，高风险者需冠脉造影或药物优化糖尿病术前

HbA1c<8%

，空腹血糖

<8mmol/L

，餐后

<10mmol/L术中动态监测血糖，避免低血糖高血压规律服药，术前血压控制在

140/90mmHg

以下抗凝药物过渡房颤或静脉血栓患者根据出血风险选择桥接或暂停策略保护性通气与氧合管理两路并行守住术中呼吸管理底线小潮气量联合PEEP是术中肺保护的基石肺保护性通气策略小潮气量通气6-8mL/kg适当

呼气末正压PEEP，预防肺泡萎陷限制气道平台压，避免容积伤与气压伤术中氧合监测持续监测SpO₂、呼气末二氧化碳、动脉血气每30-60分钟检测

PaO₂/FiO₂

比值及乳酸单肺通气期间警惕低氧血症，及时调整通气参数CHAPTER03术中精细管理精细操作，守护每一寸肺功能麻醉优化·微创技术·液体与通气管理麻醉方式与气道管理“肺功能受损+手术直接影响气道，气道管理是麻醉安全的核心挑战”“气道管理是麻醉安全的生命线”术前麻醉评估全面肺功能检查、血气分析、胸部影像明确通气/换气功能筛查

COPD、哮喘等合并症并优化气道管理关键常用

双腔支气管插管

实现单肺通气插管后纤维支气管镜确认位置避免患侧分泌物或血液污染健侧肺核心挑战肺功能受损+手术直接影响气道评估定策依据肺功能结果选定麻醉与插管策略精准执行插管与定位全程镜检确认，保障精确目标导向液体治疗老年患者心肺储备差，液体过负荷可诱发肺水肿10%-15%每搏量变异度SVV10%-15%脉压变异PPVGDFT核心参数动态评估容量反应性，避免盲目补液01SVV目标10%-15%，动态评估容量反应性02PPV目标10%-15%，动态评估容量反应性1晶体胶体联合晶体与胶体联合使用2维持灌注压血管活性药物辅助维持灌注压3调整输液策略根据尿量与乳酸调整输液策略微创手术技术优选微创技术是老年肺癌手术的优先选择，可减少创伤与并发症胸腔镜手术VATS多孔或单孔入路，精准定位肿瘤，保护肋间神经。机器人辅助手术适用于复杂解剖部位（如肺门区），操作更精细。亚肺叶切除适用于早期周围型肺癌、高龄或低肺功能患者。术中影像导航CT或电磁导航定位微小病灶，尤其适用于亚厘米结节。单肺通气与术中监测第1步术中通气术中通气保障双腔管定位后行

肺隔离，术侧肺萎陷提供操作空间调整呼吸频率与潮气量，维持氧合与CO₂排出第2步术中监测实时监测要点气道压力、肺顺应性

动态评估及时发现气道阻力增加、肺水肿、痰液堵塞等异常备好支气管扩张剂、吸引装置，应对

低氧血症第3步苏醒期苏醒期管理待患者意识恢复、自主呼吸有力后拔管拔管后预防

喉痉挛、误吸，给予氧疗与呼吸支持术中体温与凝血管理细节决定成败，体温与凝血是术中容易被忽视的"隐形防线"体温管理2项风险识别术中低体温增加

出血、感染

与心脏事件风险主动保温使用保温毯、加温输液设备，维持核心体温

>36°C凝血功能优化1术前评估完善凝血四项、血小板计数2停药桥接老年患者常合并抗凝药，需评估

停药与桥接3术中输注据出血量、血栓弹力图指导成分输血CHAPTER04术后加速康复加速康复，让高龄不再是手术禁区ERAS路径·呼吸道管理·营养支持ERAS理念与核心要素加速康复外科ERAS1997年由丹麦Kehlet教授提出，是循证优化的围术期管理理念ERAS不是单一措施，而是多学科协作的系统工程术前宣教减焦虑缩短禁食时间避免机械灌肠术中微创手术优化麻醉维持体温术后多模式镇痛早期进食早期下床高龄患者ERAS可行性证据研究背景与设计丹麦Rigshospitalet大型回顾性研究研究窗口

2009–2024年纳入

4602例VATS肺叶切除患者其中

335例

为≥80岁

高龄患者高龄并非ERAS禁忌，年龄不应成为手术门槛关键结局数据对比80岁以上患者手术占比演变手术占比从

2.5%

升至

11.7%中位住院时间由6–7天

缩短至

3天左右总体并发症无显著差异多模式镇痛方案老年患者镇痛应"多模式联合、阿片最小化"采用区域阻滞与非阿片类药物为基础，阿片类仅作补救镇痛。“减少阿片用量可预防谵妄与呼吸抑制。”区域阻滞基础手段硬膜外镇痛/椎旁神经阻滞，为术后疼痛提供神经层面阻断。非阿片类药物基础手段使用非甾体抗炎药（NSAIDs），规避阿片类药物的副作用。阿片类药物仅补救仅作为补救镇痛，严格控制剂量。呼吸道功能锻炼术前掌握方法可提升术后训练依从性术前准备3项戒烟至少2周戒烟4周以上并发症风险降低

50%训练腹式呼吸吸气时腹部鼓起，呼气收紧，每次10-15分钟有效咳嗽深吸气后屏气3秒，用力咳出痰液术后训练3项使用激励式肺量计每日多次深呼吸，促进肺泡扩张鼓励有效咳嗽排痰必要时雾化吸入稀释痰液定期翻身、拍背协助痰液引流气道廓清与氧疗管理气道廓清策略术前评估肺功能，制定个体化气道廓清方案吹气球、咳嗽咳痰训练保持气道通畅必要时使用振动排痰仪氧疗分级管理血氧水平干预措施≥95%维持现有氧疗或空气90%-94%鼻导管/面罩吸氧调整<90%评估原因，考虑

无创通气持续低氧动脉血气分析，评估呼吸衰竭术后营养支持策略早期经口进食，促进胃肠功能与黏膜屏障恢复术前储备充分，术后早进食，全程营养护航—减少感染风险，加速康复术前营养储备白蛋白目标

≥35g/L，术前1周增加高蛋白饮食营养不良者，术前补充免疫营养素（如精氨酸）术后进食时间线麻醉清醒后少量饮水，咀嚼口香糖促进胃肠道恢复术后24小时流质→半流质逐步过渡术后48小时高蛋白高维生素膳食少食多餐123早期活动与血栓预防早活动不是“逞强”，而是安全的康复起点术后24小时内启动床上踝泵练习、下肢屈伸促进下肢静脉回流，预防

深静脉血栓DVTDVT预防术后24-48小时过渡床边坐起、站立在医护人员辅助下进行，逐渐过渡至室内行走辅助下活动药物预防联合低分子肝素等抗凝药物按风险评估启用物理联合预防联合弹力袜或间歇充气加压装置抗凝药物引流管快速拔除策略尽早拔管减少感染与活动限制引流管管理原则：能免则免、能短则短、尽早拔除拔管指征胸管拔除标准体温、血象恢复正常。胸部CT确认肺基本复张。胸腔引流液减少、无明显漏气。留置策略尿管拔除推荐术后

1-2天

拔除尿管。长时间留置增加尿路感染风险，影响早期下床活动。出院标准与随访计划出院不等于康复结束，随访保障长期结局出院标准生活自理体温正常饮食恢复疼痛控制良好排气排便通畅器官功能状态良好伤口愈合良好无感染征象出院宣教每日深呼吸、步行锻炼，避免吸烟与二手烟脉搏血氧仪监测，若低于92%需就医2周第一次复诊3-6个月定期复查持续监测肺功能·营养·生活质量出院宣教：若脉搏血氧低于92%需就医CHAPTER05并发症防控早识别，早干预，守住安全底线肺部并发症·心血管风险·谵妄与血栓防控围术期并发症全景图谱肺癌术后并发症总发生率高达30%-50%肺癌术后并发症发生率高达30%-50%，高龄与合并症是主要风险因素呼吸系统肺炎肺不张胸腔积液气胸呼吸衰竭心血管系统心律失常(尤其心房颤动)心肌梗死心衰神经系统术后谵妄认知功能障碍血管系统深静脉血栓肺栓塞其他切口感染急性肾损伤尿路感染肺部并发症发生机制年龄相关肺功能下降是并发症的内在基础老年人围术期肺部并发症（PPC）发病率约9%，高龄是强预测因素年龄相关生理改变24-80岁有氧活动能力下降超过40%肺弹性回缩力下降、闭合容量增加动脉氧分压随年龄线性下降：男性约73mmHg、女性约77mmHg临床后果咳嗽反射受损、吞咽功能下降→误吸风险增加肺血管顺应性降低→运动耐受下降术后肺部并发症与老年综合征交互影响术后肺炎防控策略术后肺炎，防大于治防控核心措施术前戒烟、优化口腔卫生术后有效镇痛，保障咳嗽能力早期活动与呼吸训练及时识别发热、痰液增多等预警信号每一次有效咳嗽，都是一次肺炎防线加固每一次有效咳嗽，都是一次肺炎防线加固21%30天死亡率7-9天平均延长住院时间66%可占术后死亡原因1234术后谵妄识别与管理谵妄风险因素4项高龄≤≥70岁

患者为高危人群认知障碍术前认知障碍或痴呆感知与功能视觉/听力损害、功能依赖多重用药多种药物联合使用识别与预防4项定期筛查术后使用

意识模糊评估法CAM

定期筛查早期活动早期活动、保证

睡眠-觉醒节律家属陪伴鼓励家属陪伴、佩戴

眼镜/助听器多模式镇痛多模式镇痛减少

阿片用量，降低谵妄风险VS心血管并发症预警术后房颤发生率80岁以上房颤发生率显著高于年轻患者，差异具有统计学意义危高危因素高血压术前合并高血压者风险更高冠心病术前合并冠心病者风险更高心衰术前合并心衰者风险更高策管理策略监测术后连续心电监测，尽早发现心律失常节律控制心率与节律，维持血流动力学稳定电解纠正电解质紊乱、优化氧合与容量静脉血栓栓塞预防单侧下肢肿胀、疼痛、呼吸困难、胸痛→立即排查肺栓塞危险因素老年肿瘤本身长期卧床手术时间长中心静脉置管既往VTE病史肥胖预防措施01药物预防低分子肝素，按出血风险评估02机械预防弹力袜、间歇充气加压装置03早期活动术后

24小时

即开始踝泵运动并发症风险因素识别术后并发症发生风险受多维度因素叠加影响，需系统评估。患者因素高龄糖尿病高血压体质指数异常吸烟史手术因素手术时间长术中出血多引流管留置时间长术后护理镇痛不足康复延迟营养支持缺位心理状态术前焦虑、抑郁→降低依从性、影响恢复识别风险不是目的，制定个体化防控计划才是关键生物标志物动态监测用实验室指标量化感染与炎症风险炎症/感染标志物3项指标CRP与白细胞计数术后连续监测

C反应蛋白CRP、白细胞计数持续升高信号老年患者

CRP持续升高

提示感染或炎症反应细菌感染鉴别结合

降钙素原

辅助鉴别细菌感染监测频率与流程3步流程术后黄金期术后第

1-3天

每日监测异常预警响应异常升高时及时胸部影像学评估基线动态比对动态比较基线值，识别潜在术后感染并发症早期识别信号需立即响应的信号——出现以下任一症状请即刻告知医护需立即响应的信号5项发热症状>38°C、伤口红肿渗液呼吸困难症状胸痛、咳血下肢单侧肿胀提示DVT意识模糊注意力不集中、提示谵妄心率明显增快心律不齐发热呼吸困难肿胀意识心率应急动作3项立即通知主管医护完善检查血氧、心电图、血气等启动评估多学科会诊通知检查会诊多学科并发症干预路径整合药物治疗、营养支持、运动康复的综合干预最有效—多学科协作模式·系统化干预理念多学科不是"多个专家会诊"，而是围绕患者整合为一个团队—多学科协作核心要义1第一阶段系统评估多学科共同评估并发症类型与严重程度2第二阶段个体化干预药物治疗：抗感染、抗心律失常、抗凝等营养支持：营养不良者补充肠内/肠外营养运动康复：呼吸训练、肢体功能锻炼心理支持：缓解焦虑、保障睡眠3第三阶段动态随访监测疗效，及时调整方案，直至恢复正常CHAPTER06数字诊疗展望数字赋能，开启全程管理新时代ePRO症状管理·数字疗法·物联网监测ePRO概念与临床价值传统症状管理依赖被动识别与间断随访，存在三大结构性缺陷；ePRO以患者主动报告为核心，推动症状管理走向全程动态化。传统症状管理三大缺陷3项症状识别

滞后依赖被动识别，无法即时捕捉症状变化出院后监测

缺失出院后缺乏持续跟踪，形成监测空白期评估缺乏

量化缺乏客观量化指标，难以精准评估病情变化ePRO：患者主动报告3项ePRO

基于电子化患者报告结局（electronicpatient-reportedoutcome）的症状管理模式，由患者主动报告，系统实时监测主动监测、实时预警与远程干预改善康复效果与就医体验作为常规医疗的补充，而非替代VS2026版ePRO共识核心建议以规范为基石，以预警为抓手《肺癌围手术期电子化患者报告结局症状管理专家共识（2026版）》50余名共识专家参与本共识制定与审定的多学科专家团队12条共识意见围绕肺癌围手术期电子化症状管理的核心建议症状监测选择合适量表与采集频率覆盖疼痛、呼吸困难、咳嗽、乏力等症状域预警设定患者症状严重程度预警阈值系统自动触发医护端提醒干预根据预警分级实施远程指导或门诊就诊医护通过后台查看趋势，及时调整方案ePRO实施流程与场景入院/术前基线评估采用ePRO评估工具完成基线症状与生活质量评估住院期间每日报告每日移动端自主报告关键症状，系统实时反馈医护团队出院后远程监测持续远程监测2-4周，识别延迟并发症与症状波动门诊随