2026年病历书写与管理基本规范相关知识试题附答案

2026年病历书写与管理基本规范相关知识试题附答案一、单项选择题（共20题，每题1分，每题只有1个正确答案）1.依据2026版《病历书写与管理基本规范》，医疗机构门（急）诊病历的法定保存期限自患者最后一次就诊之日起不得少于（）A.10年B.15年C.20年D.30年答案：B解析：2026版规范调整了病历保存年限要求，其中门（急）诊病历保存期由原15年基础上明确为“自最后一次就诊日起不少于15年”，住院病历保存期为不少于30年，电子病历与纸质病历保存时限一致。2.入院记录的完成时限要求是患者入院后多长时间内由经治执业医师完成（）A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：规范明确入院记录需在患者入院后24小时内完成，由具备执业资质的经治医师书写，实习医师、试用期医师书写的入院记录需经上级执业医师审核签字后方可生效。3.首次病程记录应当在患者入院多长时间内完成，且必须包含病例特点、拟诊讨论、诊疗计划三部分核心内容（）A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时答案：B解析：首次病程记录是患者入院后第一份病情分析记录，要求8小时内完成，内容需突出个体化特征，严禁模板化套话，其中拟诊讨论需包含诊断依据、鉴别诊断要点。4.抢救急危患者未能及时书写病历的，相关医务人员应当在抢救结束后多长时间内据实补记，并加以注明（）A.2小时B.6小时C.8小时D.12小时答案：B解析：抢救记录需明确记录抢救时间、措施、患者生命体征变化、参与抢救人员职称及分工，因抢救紧急未即时书写的，需在抢救结束后6小时内据实补记，补记内容需标注“补记”字样及补记时间。5.下列关于病历修改的要求，说法错误的是（）A.纸质病历修改需用红笔标注修改时间、修改人签名B.电子病历修改需保留原记录痕迹，不得删除、篡改原始记录C.上级医师修改下级医师书写的病历时，可直接覆盖原记录无需标注D.病历修改不得掩盖原始记录内容，需保持原记录清晰可辨答案：C解析：2026版规范强化了病历修改的溯源要求，无论纸质还是电子病历，上级医师修改时必须保留原始记录内容，纸质病历修改用红笔双线划在错处，注明修改日期、修改人签名；电子病历系统需自动记录修改人、修改时间、修改前后内容，严禁直接覆盖或删除原始记录。6.下列哪类人员不具备独立书写住院病历的资质（）A.经注册的执业医师B.在本医疗机构试用期满3个月、经医务部门考核合格的执业助理医师C.取得医师资格证但未在本机构注册的进修医师D.经医疗机构授权的规培第二年住院医师答案：C解析：未在本医疗机构注册的执业医师、进修医师，需经接收医疗机构医务部门专项考核合格并授予短期处方及病历书写权限后，方可独立书写病历；未取得授权的人员书写的病历，需经有资质的上级医师审核签字确认。7.手术记录应当在术后多长时间内由手术者或第一助手完成，特殊情况下第一助手书写的手术记录需经手术者审核签字（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：手术记录需准确记录手术步骤、术中出血、输血情况、术中病理结果、手术是否顺利等内容，要求术后24小时内完成，主刀医师为第一责任人，第一助手书写的记录必须经主刀医师签字确认。8.出院记录的完成时限是患者出院后多长时间内，且必须送达病案管理部门归档（）A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时答案：B解析：出院记录需包含入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱、随访要求等核心内容，要求出院后24小时内完成并归档，电子出院记录需同步推送至患者个人健康档案端口。9.依据2026版规范，电子病历的数字签名效力与手写签名的关系是（）A.数字签名效力低于手写签名B.数字签名效力高于手写签名C.符合《电子签名法》要求的数字签名与手写签名具有同等法律效力D.电子病历必须同时具备手写签名才有效答案：C解析：规范明确，通过国家统一电子认证服务机构认证、符合医疗场景电子签名管理要求的数字签名，与手写签名具有同等法律效力，无需额外加盖手写签名，但需确保签名人身份唯一、签名操作不可抵赖。10.患者要求复印本人病历资料时，医疗机构应当在受理申请后多长时间内提供复印服务，不得无故拖延（）A.即时提供，最长不超过1个工作日B.3个工作日C.5个工作日D.7个工作日答案：A解析：2026版规范优化了病历复印服务流程，患者本人或其授权委托人持有效身份证件申请复印门急诊病历、住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、护理记录等客观病历的，医疗机构需在受理后即时提供，因病历未归档等特殊情况最长延迟不超过1个工作日。11.下列关于知情同意书签署的要求，说法错误的是（）A.患者本人具备完全民事行为能力的，应当由本人签署知情同意书B.患者不具备完全民事行为能力的，由其法定代理人签署C.因抢救生命垂危患者无法取得患者或其近亲属意见的，经医疗机构负责人或授权负责人批准后可立即实施相应医疗措施，相关记录需在病历中详细留存D.手术知情同意书可由实习医师代替主管医师向患者告知后签署答案：D解析：知情同意书的告知主体必须是具备执业资质、参与患者诊疗的主管医师或手术主刀/一助医师，实习医师、护理人员不得单独承担知情告知工作，告知过程需全程体现患者知情理解，严禁诱导、替代签署。12.日常病程记录中，对病危患者的记录频率要求是（）A.至少每日1次，病情变化随时记录B.至少每2日1次C.至少每3日1次D.病情稳定时可每周1次答案：A解析：日常病程记录频次根据患者病情等级确定：病危患者至少每日记录1次，病情变化随时记录，记录时间具体到分钟；病重患者至少每2日记录1次；病情稳定的慢性病患者至少每3日记录1次；恢复期病情稳定患者至少每5日记录1次。13.医嘱单中临时医嘱的有效时长是（）A.12小时内，仅执行1次B.24小时内，仅执行1次C.24小时内，可根据病情重复执行D.48小时内有效答案：B解析：临时医嘱是医师根据患者病情临时开具的、需在短时间内执行的医嘱，有效时长为开具后24小时内，一般仅执行1次，包括临时用药、检查、操作、术前准备等；长期医嘱有效时长为24小时以上，医师注明停止时间后失效。14.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后多长时间内完成，对于存在医疗纠纷隐患的死亡病例需在24小时内完成讨论（）A.3日B.5日C.7日D.10日答案：C解析：规范明确死亡病例讨论需在患者死亡后1周内完成，由科主任或具有副主任医师以上职称的医师主持，讨论内容需包含死亡原因、诊疗过程总结、经验教训等，存在纠纷或死因不明的病例需在死亡后24小时内启动讨论，必要时邀请医务部门、法医相关人员参与。15.下列病历资料属于主观病历范畴的是（）A.检验报告B.手术记录C.上级医师查房记录D.护理记录答案：C解析：主观病历是医务人员在诊疗活动中对患者病情分析、诊疗思路讨论的记录，包括上级医师查房记录、会诊意见、病程记录中的病例讨论部分、死亡病例讨论记录等；客观病历是记录患者症状、体征、辅助检查结果、诊疗措施实施情况的记录，患者有权复印全部客观病历，主观病历可在医疗纠纷处理中按规定封存、启封。16.医疗机构病案管理部门对出院归档病历的质检覆盖率要求是（）A.≥30%B.≥50%C.≥80%D.100%答案：D解析：2026版规范要求医疗机构建立三级病历质控体系，其中终末病历质检需实现100%全覆盖，对病历书写的时效性、完整性、规范性进行审核，乙级病历率需控制在5%以下，丙级病历严禁归档进入临床使用或作为医保结算、法律举证依据。17.关于病历封存的要求，下列说法正确的是（）A.封存的病历必须是原件，不得封存复印件B.封存病历需由医患双方共同在场，封存袋封口处由双方签字或盖章C.封存的病历由患者或其家属保管D.已封存的病历医疗机构无权调取用于后续患者诊疗答案：B解析：发生医疗纠纷需要封存病历的，需在医患双方共同在场的情况下对病历原件或复印件进行封存，封存后由医疗机构负责保管；患者后续诊疗需要调取病历资料的，医疗机构需在双方共同在场的情况下启封复印相关资料用于诊疗，诊疗结束后重新封存。18.转科记录完成时限要求是患者转科后多长时间内，由转出科室经治医师书写，转入科室医师需书写转入记录（）A.转科前完成转出记录，转入后24小时内完成转入记录B.转科后6小时内完成转出记录，转入后6小时内完成转入记录C.转科后12小时内完成转出记录，转入后12小时内完成转入记录D.转科后24小时内完成转出、转入记录答案：A解析：转科记录需在患者转出科室前书写完成，内容包括转科原因、诊疗经过、目前情况、转科注意事项；转入记录需在患者转入后24小时内完成，重点突出转入后病情评估、后续诊疗计划。19.下列关于电子病历归档的要求，说法错误的是（）A.电子病历归档后不得随意修改，确需修改的需提交医务部门审批，留存修改痕迹B.电子病历归档后系统需自动锁定，禁止任何人员私自调取、篡改C.电子病历无需异地备份，仅在医疗机构本地服务器存储即可D.归档电子病历的格式需符合国家医疗健康信息互联互通标准化要求答案：C解析：规范要求电子病历系统需建立“本地+异地灾备”双重存储机制，备份数据保存期限与纸质病历一致，需确保数据不丢失、不损坏、不被非法篡改，归档后的电子病历调用需严格执行审批流程，全程记录调用人员、调用时间、调用用途。20.医疗机构对丙级病历的责任认定与处理要求，下列说法正确的是（）A.丙级病历经补正后可作为合格病历归档B.书写丙级病历的医务人员需离岗培训3个月以上，考核合格后方可重新独立书写病历C.丙级病历不影响医务人员职称晋升、绩效考核D.丙级病历仅需科室内部整改，无需上报医务部门答案：B解析：丙级病历是指存在关键信息缺失、记录内容失实、重要诊疗操作无记录、知情同意缺失等严重质量问题的病历，此类病历不得补正后归档，直接判定为不合格，书写者及所在科室需承担相应质控责任，责任医师需离岗培训病历书写规范3个月，经考核合格后方可恢复独立书写资质，丙级病历情况纳入个人绩效考核与职称评审指标。二、多项选择题（共15题，每题2分，每题有2-4个正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.下列属于入院记录必须包含的核心内容模块的有（）A.患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史B.体格检查、专科检查C.辅助检查结果D.初步诊断、医师签名答案：ABCD解析：2026版规范明确入院记录的12项必填模块，不得缺项，其中主诉需简洁明了、不超过20字，现病史需围绕主诉详细描述疾病发生、发展、诊疗经过，体格检查需涵盖生命体征及各系统阳性体征与重要阴性体征。2.下列关于医嘱书写的要求，说法正确的有（）A.医嘱内容需准确、清晰，不得使用“遵医嘱”“对症处理”等模糊表述B.医嘱需由执业医师开具，无处方权人员开具的医嘱需经有资质医师审核签字C.医嘱不得随意涂改，需要取消时应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名D.抢救时下达的口头医嘱，执行者需复诵无误后方可执行，抢救结束后医师需即刻补记医嘱答案：ABCD解析：医嘱书写需确保内容明确、可执行，严禁模糊性表述，口头医嘱仅在抢救急危患者、手术中紧急情况下可下达，抢救结束后医师需在1小时内据实补记书面医嘱，护士需核对签字。3.下列哪些情况下，病历书写可使用红笔进行标注（）A.纸质病历中的错误内容修改B.药物过敏试验阳性结果标识C.患者死亡时间记录D.体温单上的异常体温数值答案：ABC解析：体温单上的异常体温使用蓝笔绘制、红圈标注，其余常规记录使用蓝黑或黑色墨水笔；红笔主要用于纸质病历修改、过敏试验阳性标识、取消医嘱、死亡时间标注等场景。4.知情同意书签署时，需要明确记录的内容有（）A.告知的具体内容，包括诊疗措施的目的、风险、替代方案、不接受诊疗的后果B.患者或其授权代理人的知情理解情况C.告知医师的签名及职称D.签署的具体时间，精确到分钟答案：ABCD解析：知情同意书的签署需体现“完全告知、充分理解、自主选择”的原则，告知内容需具体、个体化，严禁使用“可能出现一切风险”等笼统表述，签署时间需精确到分钟，确保诊疗行为实施前完成签署。5.电子病历系统应当具备的功能包括（）A.病历记录创建、编辑、存储功能，自动记录操作人、操作时间B.修改痕迹保留功能，可追溯所有修改前后的内容C.权限分级管理功能，不同岗位人员按照职责获得对应病历访问、编辑权限D.电子病历质量自动校验功能，对缺项、逻辑矛盾内容进行实时提醒答案：ABCD解析：2026版规范对电子病历系统的功能提出了明确的等级要求，其中三级以上医疗机构电子病历系统需达到国家电子病历系统功能应用水平分级评价4级以上要求，具备智能质控、痕迹追溯、权限管控、灾备存储等核心功能。6.下列关于会诊记录的书写要求，说法正确的有（）A.常规会诊意见需在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊需在申请发出后10分钟内到位并书写会诊记录B.会诊记录需包含会诊医师所在科室、职称、会诊意见、诊疗建议C.多学科会诊（MDT）记录需由主持医师总结汇总各学科意见，形成最终诊疗方案D.会诊医师可直接修改申请科室的病历记录答案：ABC解析：会诊医师仅可书写会诊意见，不得直接修改申请科室的原有病历记录，涉及诊疗方案调整的内容需由申请科室经治医师根据会诊意见在病程记录中记录并执行。7.病案管理部门的核心职责包括（）A.负责病历的回收、整理、装订、归档、存储工作B.负责病历质量的终末质控，定期向临床科室反馈病历质量问题C.负责病历复印、封存的接待与办理工作D.负责病历信息的安全管理，防止病历信息泄露、丢失答案：ABCD解析：医疗机构需设置专门的病案管理部门，配备与床位规模匹配的专职病案管理人员，每100张床位至少配备1名专职病案管理员，其中具备病案编码、病案质控资质的人员占比不低于60%。8.下列病历资料需要在24小时内完成的有（）A.入院记录B.手术记录C.出院记录D.转入记录答案：ABCD解析：除首次病程记录（8小时）、抢救记录补记（6小时）外，入院记录、手术记录、出院记录、转入记录、死亡记录均要求在相关诊疗行为或事件发生后24小时内完成。9.关于病历信息安全管理，下列说法正确的有（）A.医疗机构需建立病历信息访问日志，所有查阅、调取、复印病历的操作均需留痕B.严禁医务人员私自复制、拷贝、传播患者病历信息C.患者病历信息仅用于诊疗、医保结算、医学教学、法律举证等法定用途，不得用于商业用途D.因科研需要使用病历信息时，需对患者个人身份信息进行去标识化处理，经伦理委员会审批后方可使用答案：ABCD解析：2026版规范衔接《个人信息保护法》《医疗卫生机构网络安全管理办法》要求，明确患者病历信息属于敏感个人信息，医疗机构需承担信息安全主体责任，严禁非法泄露、买卖病历信息。10.下列属于乙级病历判定标准的有（）A.病历存在非关键信息缺项，但不影响诊疗决策与病历真实性B.病历记录存在错别字、表述不规范，但未导致内容歧义C.病历记录存在时间逻辑矛盾，如手术时间早于麻醉开始时间D.上级医师查房记录未按规定频次完成，但无诊疗失误答案：ABD解析：存在手术时间与麻醉时间逻辑矛盾等关键记录错误、影响病历真实性的，直接判定为丙级病历；乙级病历是指存在一定质量缺陷但未涉及核心内容缺失、未造成诊疗不良影响的病历，需经科室质控医师补正后归档。11.下列关于体温单记录要求的说法，正确的有（）A.体温单需记录患者入院、出院、手术、分娩、死亡时间，精确到分钟B.体温、脉搏、呼吸、血压需按规定频次测量记录，新入院患者每日测量4次，连续3日体温正常后改为每日1次C.患者大小便次数、出入量、体重需按要求记录，住院患者每周至少测量1次体重D.手术患者需记录手术日天数，术后连续记录7天答案：ABC解析：手术患者术后需连续记录10天体温情况，术后第10天仍需住院的，转记为住院天数，体温单上的所有记录需清晰、准确，与护理记录单内容保持一致。12.病程记录中需要明确记录的诊疗操作内容包括（）A.操作名称、操作时间、操作医师B.操作前评估、操作过程、操作后患者反应C.操作中是否出现并发症及处理措施D.操作取得的标本送检情况答案：ABCD解析：所有侵入性操作、特殊检查、特殊治疗均需在操作后即刻在病程记录中记录相关内容，包括胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、内镜检查、血管介入操作等，无操作记录的视为未实施该项操作，承担相应医疗责任。13.下列关于死亡记录的书写要求，说法正确的有（）A.死亡记录需在患者死亡后24小时内完成B.内容包括入院情况、诊疗经过、死亡时间、死亡原因、死亡诊断C.死亡时间需以医师确认的临床死亡时间为准，精确到分钟D.患者家属拒绝尸检的，需在死亡记录中明确记录家属意见，由家属签字确认答案：ABCD解析：死亡记录是患者住院期间诊疗过程的最终记录，需由经治医师书写、上级医师审核签字，涉及死因存在争议的，需明确告知家属尸检的相关规定与时限，家属拒绝尸检的需留存书面签字记录，避免后续纠纷。14.医疗机构病历质量三级质控体系的组成包括（）A.医师个人及科室一级质控B.医务部门及病案管理部门二级质控C.医疗机构医疗质量管理委员会三级质控D.卫生健康行政部门外部质控答案：ABC解析：医疗机构内部病历质控实行三级责任制，科室一级质控由科主任、科室质控员负责，对运行病历进行实时质控；二级质控由医务、病案部门负责，对运行及终末病历进行抽查与全面检查；三级质控由医院医疗质量管理委员会负责，定期对全院病历质量进行分析、通报，制定整改措施；卫生健康行政部门质控属于外部监管范畴，不属于医疗机构内部三级质控体系。15.下列属于2026版规范新增的病历书写与管理要求的有（）A.要求电子病历系统具备AI辅助质控功能，对模板化套写、内容雷同、逻辑矛盾的记录进行实时预警B.明确互联网诊疗活动中产生的电子病历需与线下病历一体化存储、管理，保存期限与线下病历一致C.要求出院记录中必须包含患者用药指导、康复随访的具体时间节点与联系方式D.明确医疗机构可向商业保险机构提供患者病历，但需取得患者本人或其法定代理人的书面授权答案：ABCD解析：2026版规范结合智慧医疗发展、互联网诊疗普及、患者权益保护等新需求，新增了AI质控、互联网病历管理、出院随访内容规范、第三方调取病历的授权要求等内容，进一步适配当前医疗服务场景的变化。三、判断题（共15题，每题1分，对的打√，错的打×）1.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，无需经过上级医师审阅签字即可归入病案。（×）解析：无独立书写资质人员书写的病历，必须经本医疗机构注册的执业医师审阅、修改并签字后方可生效，否则视为无效病历。2.患者住院期间的化验单、医学影像检查资料等，需在结果出具后24小时内归入住院病历。（√）解析：各类辅助检查结果需及时粘贴或上传至电子病历系统，不得遗失、拖延，危急值结果需在病程记录中记录处置情况。3.电子病历可以根据临床需要，由医师直接复制粘贴上一患者的病历模板内容，仅需修改患者个人信息即可。（×）解析：病历书写需坚持个体化原则，2026版规范明确严禁直接复制、套用其他患者的病历内容，AI生成的病历内容需经医师逐句审核、修改，确认符合患者实际病情后方可保存，模板雷同率超过30%的直接判定为丙级病历。4.患者出院时，医疗机构需主动向患者提供出院记录，不得拒绝。（√）解析：患者出院时，经治医师需将出院记录交给患者或其家属，明确告知出院后注意事项、用药方法、随访时间，电子出院记录需同步推送至患者个人健康账户。5.住院病历可以由患者本人在住院期间自行保管。（×）解析：患者住院期间，运行病历由所在病区统一保管，因诊疗活动需要使用病历的，由医务人员按规定调取，患者及家属不得私自翻阅、携带、涂改运行病历。6.对于无法取得患者意见且无近亲属在场的急危重症患者，医疗机构不得实施任何医疗措施，必须等待家属签署知情同意书。（×）解析：符合《医师法》规定的紧急救治情形下，经医疗机构负责人或授权负责人批准，可立即实施紧急救治，相关情况需如实记入病历，无需等待家属签字。7.病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称可以使用外文。（√）解析：病历书写需使用规范中文，不得使用自创符号、非规范简称，外文缩写需为国内医疗行业通用缩写，避免产生歧义。8.已归档的纸质病历如需借阅，需经医务部门审批，借阅期限不得超过14天，借阅期间不得涂改、拆散、转借。（×）解析：归档纸质病历原则上不外借，因临床会诊、病例讨论、司法举证需要借阅的，需经医务部门审批，借阅期限最长不超过3个工作日，归还时需由病案管理人员核对病历完整性。9.护理记录是护理人员对患者病情观察、护理措施实施情况的客观记录，属于病历的重要组成部分。（√）解析：护理记录包括体温单、医嘱执行记录、一般护理记录、危重症护理记录等，与医疗记录保持一致，不得出现内容矛盾。10.患者死亡后，若家属对死因有异议，医疗机构无需告知家属尸检相关规定，可直接按照临床诊断处理。（×）解析：患者死亡后医患双方对死因有异议的，医疗机构需在患者死亡后48小时内（具备尸体冻存条件的可延长至7日）告知家属尸检的相关规定、时限、费用承担方式，告知情况需记入病历并由家属签字确认，家属拒绝尸检的需留存书面记录。11.医疗机构销毁保存期满的病历资料时，可直接作为废纸处理，无需履行审批手续。（×）解析：保存期满需要销毁的病历，需经医疗机构负责人、病案管理委员会审批，编制销毁清册，由两人以上共同监销，销毁记录永久保存，严禁将病历资料出售、赠与任何机构或个人。12.上级医师查房记录需记录查房医师的职称、查房意见，对诊断、治疗的调整意见需明确记录，不得仅记录“同意目前诊断治疗”等无实质内容的表述。（√）解析：上级医师查房是保障医疗质量的核心环节，查房记录需体现上级医师对病情的分析判断、诊疗指导意见，三级查房（主任医师/副主任医师、主治医师、住院医师）需按规定频次完成，不得缺项。13.门（急）诊病历记录分为初诊记录和复诊记录，初诊记录需包含主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、初步诊断、处理意见、医师签名，复诊记录可适当简化，但需记录病情变化及诊疗调整情况。（√）解析：门急诊病历书写要求简洁、重点突出，急诊病历需记录患者就诊时间（精确到分钟）、生命体征、抢救措施、抢救效果等内容，急诊留观患者需按住院病历要求书写留观期间的病程记录。14.医务人员因工作需要调取患者病历用于个人学术研究时，可直接在系统中导出患者的全部个人信息及病历资料。（×）解析：因科研、教学需要使用病历资料的，需经医疗机构科研管理部门、伦理委员会审批，对患者姓名、身份证号、联系方式等个人识别信息进行去标识化处理，不得泄露患者个人隐私。15.当纸质病历与电子病历内容不一致时，以纸质病历内容为准。（×）解析：按照电子病历管理相关规定，经可靠数字签名的电子病历与纸质病历具有同等效力，当两者内容不一致时，以形成时间在后、有操作痕迹可追溯的原始记录为准，若存在人为篡改电子病历或纸质病历的情况，依法追究相关人员责任。四、简答题（共4题，每题7.5分）1.简述2026版《病历书写与管理基本规范》中规定的病历书写基本原则。答：（1）客观真实原则：病历记录必须与患者实际病情、诊疗行为保持一致，不得虚构、篡改、隐瞒诊疗相关信息，确保记录内容真实可追溯。（2）准确规范原则：病历书写需使用规范医学术语，表述准确、逻辑清晰，时间、体征、数据等关键信息准确无误，不得使用模糊、歧义性表述。（3）及时完整原则：严格按照规定时限完成各类病历记录，确保规定的必填模块无缺项、无遗漏，辅助检查结果、知情同意书等资料及时归入病历。（4）个体化原则：病历记录需体现患者病情的个体特征，严禁模板化套写、内容雷同，病程记录需反映患者病情动态变化与诊疗思路调整过程。（5）安全保密原则：严格落实病历信息安全管理要求，严禁泄露、非法传播患者敏感个人信息，电子病历需符合网络安全等级保护要求，纸质病历需妥善保管防止丢失、损坏。（6）合法合规原则：病历书写主体需具备相应资质，知情告知、诊疗操作等内容的记录需符合《医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规要求，具备法定证据效力。2.简述运行病历与终末病历的质量管控要点。答：（1）运行病历质控要点：一是时效性管控，重点监控首次病程记录、入院记录、上级医师查房记录、手术记录、抢救记录等各类记录的完成时限，对超时未完成的记录通过电子病历系统实时预警；二是完整性管控，实时校验病历必填项缺项、辅助检查结果未归档、知情同意书未签署等问题，及时提醒经治医师补正；三是规范性管控，检查病历术语使用、书写格式、数字签名是否符合规范，严禁无资质人员独立书写病历；四是一致性管控，核对医疗记录、护理记录、医嘱单、检查结果之间的逻辑一致性，避免出现时间矛盾、数据冲突等问题。（2）终末病历质控要点：一是100%全覆盖质检，对所有出院归档病历进行逐份检查，按照甲级、乙级、丙级标准判定病历质量等级；二是核心内容核查，重点核查诊疗过程中的关键记录，如手术安全核查记录、危急值处置记录、死亡病例讨论记录、知情同意书等是否完整；三是问题溯源反馈，对质检发现的问题建立台账，逐一向临床科室反馈，明确整改时限，定期对病历质量问题进行汇总分析，针对高频问题开展专项培训；四是不合格病历处置，对乙级病历要求科室限期整改，对丙级病历按照质控规定追究相关人员责任，严禁丙级病历归档。3.简述患者申请复印病历的受理流程与注意事项。答：（1