2026年度零售定点药店医保培训考核试题及答案

2026年度零售定点药店医保培训考核试题及答案一、填空题（每空1分，共20分）1.根据《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）规定，定点零售药店应当严格执行医疗保障行政部门制定的药品（医保支付标准），不得擅自提高标准向参保人员收取费用。2.参保人员在定点零售药店购药时，定点药店应当严格核验参保人员的（医疗保障电子凭证）或（社会保障卡）等有效身份凭证，确保人证相符。3.2026年医保基金监管重点明确，定点零售药店严禁盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取（现金）或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品提供服务。4.根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2025年）》要求，协议期内谈判药品执行全国统一的医保支付标准，各统筹地区（不得）以任何名义调整其自付比例或限定支付范围。5.定点零售药店应当建立医保基金使用内部管理制度，明确专人负责医保管理工作，每（季度）至少开展1次医保基金使用情况内部自查，并留存自查记录备查。6.参保人员凭定点医疗机构开具的（外配处方）在定点零售药店购买医保目录内药品的，应当按规定纳入医保结算，定点药店不得擅自更改处方所列药品的品名、剂型、剂量。7.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点零售药店通过虚构医药服务项目骗取医保基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回骗取的基金，处骗取金额（2倍以上5倍以下）的罚款。8.2026年医保经办机构对定点零售药店的结算周期最长不得超过（30）个工作日，不得违规拖欠定点药店的医保结算费用。9.定点零售药店销售医保目录内药品时，应当主动向参保人员出具（医保结算单据），列明药品名称、价格、医保支付金额、个人自付金额等明细信息。10.医保药品分类中，“甲类目录”药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效确切、同类药品中价格或治疗费用较低的药品，参保人员使用时（全额纳入）医保基金支付范围，按规定比例报销。11.定点零售药店应当将医保药品（价格）、医保报销政策、举报投诉电话（12393）等信息在经营场所显著位置常态化公示，接受参保人员监督。12.开展门诊统筹直接结算的定点零售药店，应当严格执行处方流转要求，接收的电子处方应当有定点医疗机构医师签名（或电子签章），处方有效期最长不得超过（3）天。13.定点零售药店不得为非定点零售药店、未取得医保定点资质的第三方平台提供（医保结算）通道，不得将医保结算系统转借、出租给其他机构或个人使用。14.医保部门“双随机、一公开”检查中，定点零售药店拒不配合检查、提供虚假材料的，经办机构可（暂停）其医保结算服务，情节严重的直接解除服务协议。15.根据2026年职工门诊共济保障机制落地要求，定点零售药店向参保人员销售医保目录内的（医疗器械、医用耗材），需符合统筹地区规定的支付范围，方可纳入个人账户支付范围。二、单项选择题（每题2分，共30分）1.下列关于定点零售药店医保协议期限的说法，正确的是（）A.医保服务协议有效期为1年，到期自动延续B.医保服务协议有效期一般为2年，到期前需按规定申请续签评估C.医保服务协议有效期为3年，无需续签D.医保服务协议有效期由药店自行确定答案：B解析：根据《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，医保服务协议有效期一般为2年，定点零售药店需在协议到期前3个月向经办机构提出续签申请，经评估合格后续签。2.定点零售药店下列行为中，属于合规医保服务行为的是（）A.应参保人员要求，将购药费用分拆为多个时段结算以凑够门诊统筹起付线B.核对参保人员电子凭证与本人身份一致后，为其结算处方药品费用C.将药店销售的保健品标注为“复方板蓝根颗粒”纳入医保结算D.为异地参保人员结算时，擅自提高个人自付比例答案：B解析：选项A、C、D均属于医保基金违规使用行为，只有核验人证一致后合规结算属于正常服务范畴。3.根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2025年）》，下列药品中不纳入医保基金支付范围的是（）A.临床急救用的人血白蛋白（符合限定支付范围）B.用于预防感冒的预防性疫苗（非免疫规划疫苗）C.协议期内的抗癌靶向药（符合限制定支付条件）D.糖尿病患者使用的二甲双胍缓释片答案：B解析：预防性疫苗（非国家免疫规划范围内）、保健药品、药用化妆品等不属于医保药品目录支付范畴，急救药品、符合适应症的谈判药、常规慢病用药均按规定纳入支付。4.定点零售药店发现参保人员存在冒用他人医保凭证购药行为时，正确的处理方式是（）A.直接拒绝结算，无需向任何部门报告B.正常为其结算，避免引发投诉C.拒绝结算，并第一时间向属地医保经办机构或医疗保障行政部门报告D.要求参保人员支付双倍药费后为其结算答案：C解析：定点零售药店有义务防范医保基金欺诈骗取行为，发现冒名购药等异常行为时，需及时拒绝结算并上报医保部门。5.参保人员在定点零售药店使用个人账户支付费用时，下列费用可按规定支付的是（）A.定点药店销售的防晒类化妆品B.定点医疗机构开具处方的降压药C.药店售卖的保健食品D.药店代售的健身器材答案：B解析：职工医保个人账户可用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用、定点零售药店购买医保目录内药品费用，不得用于化妆品、保健品、健身器材等非医疗物品支出。6.定点零售药店应当妥善保存医保结算相关的处方、费用明细、结算凭证等资料，保存期限不得少于（）A.1年B.2年C.3年D.5年答案：D解析：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构需保存基金使用相关资料不少于5年，以备监管核查。7.下列关于外配处方管理的说法，错误的是（）A.外配处方必须由定点医疗机构执业医师开具B.外配处方应当有执业药师审核签字后方可调配C.定点零售药店可根据参保人员需求，对处方上的替代药品进行更换，无需告知处方医师D.外配处方需保存备查，不得伪造、变造答案：C解析：定点零售药店调配外配处方时，不得擅自更改或代开处方，确需调整药品的，需经原处方医师更正或重新签字确认。8.根据医保基金监管信用评价相关规定，定点零售药店发生欺诈骗保行为被行政处罚的，将被纳入医保信用（）名单，实施联合惩戒。A.守信B.失信C.重点关注D.白名单答案：B解析：医保领域建立信用评价体系，发生欺诈骗保等违法违规行为的定点机构将被纳入失信名单，在协议续签、结算比例、检查频次等方面实施约束。9.门诊统筹定点零售药店为参保人员结算普通门诊药品费用时，应当执行的统筹地区政策是（）A.自行设置起付线和报销比例B.严格执行统筹地区统一的普通门诊统筹起付标准、支付比例和年度最高支付限额C.对持有慢病处方的参保人员拒绝统筹结算D.将非处方药品全部排除在统筹结算范围外答案：B解析：开展门诊统筹结算的定点零售药店，必须严格执行参保地统一的门诊统筹政策，不得自行调整待遇标准。10.定点零售药店与医保经办机构签订的服务协议中，明确要求药店医保药品配备率需满足：医保目录内药品配备品种数不低于药店总药品品种数的（），其中国家集采药配备率不低于（）A.50%，70%B.60%，80%C.70%，90%D.80%，100%答案：C解析：2026年定点零售药店协议管理标准明确，医保目录药品配备占比不低于70%，国家和省级集中带量采购中选药品配备率不低于90%，保障参保人员购药需求。11.定点零售药店下列收费行为中，符合医保政策规定的是（）A.对医保结算的药品加收10%的“服务费”B.药品明码标价，按实际销售价格与医保系统结算，不额外收取费用C.将药品拆零销售时，高于原包装单价收费D.对刷卡购药的参保人员设置消费门槛答案：B解析：定点零售药店必须严格执行药品价格政策，明码标价，不得对医保刷卡购药人员设置额外收费或消费门槛。12.异地参保人员在定点零售药店直接结算购药费用时，执行的医保报销政策是（）A.药店所在地的药品目录、参保地的起付线和报销比例B.参保地的药品目录、药店所在地的起付线和报销比例C.药店所在地统一的医保政策D.参保地统一的医保政策答案：A解析：异地就医直接结算执行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的原则，即药品目录执行就医地（购药地）范围，起付线、报销比例执行参保地标准。13.根据《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》，飞行检查组进驻定点零售药店开展检查时，药店下列做法错误的是（）A.及时提供真实的处方、销售记录、结算数据等资料B.安排熟悉医保业务的人员配合检查C.故意删除医保系统中的历史销售数据，规避检查D.对检查发现的问题现场签字确认答案：C解析：定点零售药店不得拒绝、阻挠飞行检查，不得伪造、隐匿、销毁相关资料，否则将按规定从重处罚。14.定点零售药店为参保人员提供“双通道”药品结算服务时，下列说法正确的是（）A.无需核验处方，可直接销售谈判药品给参保人员B.必须严格执行国家统一的谈判药品支付标准，按规定纳入统筹基金支付C.可自主决定“双通道”药品的销售价格D.要求参保人员必须通过个人账户支付全部药费答案：B解析：“双通道”定点零售药店销售国家医保谈判药品时，需严格执行全国统一的医保支付标准，按规定纳入统筹基金报销，落实和定点医疗机构相同的报销政策。15.定点零售药店发生下列哪种情形时，经办机构有权直接解除医保服务协议（）A.未按要求公示医保政策B.1次被发现串换药品结算，涉及金额120元C.通过虚记费用、串换项目骗取医保基金，涉及金额超过5000元D.内部医保管理人员变动未及时向经办机构报备答案：C解析：定点零售药店存在骗取医保基金支出、数额较大或情节严重的，经办机构应当直接解除服务协议，且3年内不得受理其定点申请。三、多项选择题（每题3分，共30分，多选、少选、错选均不得分）1.定点零售药店下列行为中，属于欺诈骗取医保基金行为的有（）A.串换药品、耗材、物品，将非医保支付范围的费用纳入医保结算B.虚构医药服务，伪造处方、药品销售记录C.为参保人员套取个人账户资金提供便利，协助参保人员套现D.为未取得定点资质的机构提供医保结算端口E.严格按处方调配药品，按实际销售价格结算答案：ABCD解析：选项E属于合规经营行为，其余选项均属于《医疗保障基金使用监督管理条例》明确的欺诈骗保行为。2.定点零售药店开展医保服务时，应当在经营场所显著位置公示的内容包括（）A.医疗保障定点零售药店标识B.医保药品目录及价格C.医保报销流程、咨询和投诉举报电话D.医保基金使用监管相关规定E.药店员工个人联系方式答案：ABCD解析：定点零售药店需按要求公示定点标识、政策、价格、投诉渠道等信息，无需公示员工私人联系方式。3.根据2026年职工医保个人账户家庭共济政策，定点零售药店支持参保人员使用个人账户支付下列哪些人员的购药费用（）A.参保人本人B.参保人的配偶C.参保人的父母D.参保人的子女E.参保人的朋友答案：ABCD解析：职工医保个人账户可共济用于参保人本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构发生的政策范围内个人负担医疗费用，不得用于非亲属人员。4.定点零售药店执业药师在医保服务中的职责包括（）A.审核外配处方的合法性、规范性，避免不合理用药B.为参保人员提供医保用药咨询服务C.监督处方调配过程，确保按处方售药D.配合医保部门开展检查，提供处方审核相关资料E.主动向参保人员推销高价保健品替代医保药品答案：ABCD解析：执业药师需履行处方审核、用药指导、配合监管等职责，不得诱导参保人员购买非医保类高价商品。5.下列关于定点零售药店医保系统管理的说法，正确的有（）A.安排专人负责医保信息系统的日常维护，确保系统稳定B.严格落实网络安全要求，防止参保人员信息泄露C.不得私自更改医保系统参数、篡改结算数据D.系统出现故障时及时向医保经办机构报备，并做好应急记录E.可将医保系统账号借给药店周边的个体诊所使用答案：ABCD解析：医保信息系统账号仅限本药店经授权的工作人员使用，不得转借、出租给其他机构或个人。6.医保经办机构对定点零售药店开展年度考核时，考核内容通常包括（）A.医保制度建设与人员配备情况B.医保药品配备和处方管理情况C.医保结算数据真实性、合规性D.参保人员满意度E.往年违规问题整改落实情况答案：ABCDE解析：年度考核覆盖制度建设、服务能力、费用结算、合规经营、满意度、整改落实等多个维度，考核结果与协议续签、保证金返还、结算比例挂钩。7.定点零售药店在药品销售过程中，不得出现的价格违法行为包括（）A.医保目录内药品高于医保支付标准销售B.虚构原价、虚假打折误导参保人员C.对医保结算药品和现金购药药品实行不同定价D.明码标价，按公示价格收费E.不按规定明码标价答案：ABCE解析：选项D属于合规价格行为，其余选项均违反价格管理和医保支付相关规定。8.针对老年、残障等特殊参保群体，定点零售药店应当提供的便民医保服务包括（）A.开通现金、社保卡、电子凭证等多种结算渠道B.提供纸质医保结算单据和人工咨询服务C.协助特殊群体操作医保电子凭证结算D.拒绝为不会使用智能手机的老年人提供购药服务E.设立医保服务引导岗，解答参保人员政策疑问答案：ABCE解析：定点零售药店需落实适老化服务要求，不得拒绝为不会使用智能设备的群体提供线下医保结算服务。9.定点零售药店收到医保经办机构的费用结算质疑反馈时，正确的做法有（）A.第一时间梳理对应时段的结算数据、处方和销售记录B.按要求在规定时限内提交说明材料和佐证资料C.对查实的违规费用及时退回，落实内部整改D.拒不承认违规问题，拒绝配合核查E.对质疑问题逐条核实，排查内部管理漏洞答案：ABCE解析：定点零售药店需配合经办机构的费用审核工作，对发现的问题及时整改，不得推诿、拒绝核查。10.根据国家集采药品落地要求，定点零售药店销售国家集中带量采购中选药品时，应当做到（）A.按集采中选价格销售，不得加价销售中选药品B.在药品销售区域对集采中选药品进行专门标识C.优先向参保人员推荐集采中选药品D.以中选药品利润低为由，拒绝采购和销售集采中选药品E.准确将集采药品信息上传至医保结算系统答案：ABCE解析：定点零售药店需按规定配备、销售国家集采中选药品，执行中选价格，不得无理由拒绝供药。四、判断题（每题1分，共10分）1.定点零售药店可以将部分医保结算业务外包给第三方机构开展，由第三方代为刷卡结算。（）答案：×解析：定点零售药店不得将医保结算业务外包，必须由本药店工作人员直接为参保人员提供结算服务。2.参保人员在定点零售药店购买医保目录内的乙类药品时，需先由个人按规定比例自付部分费用，剩余部分再纳入医保基金按比例报销。（）答案：√3.定点零售药店营业期间，只要有普通销售人员在岗即可，执业药师不在岗时也可以销售医保目录内处方药。（）答案：×解析：处方药销售必须由执业药师在岗审核处方，执业药师不在岗时应当停止销售处方药和医保统筹结算服务。4.定点零售药店可以根据经营需求，将医保目录内药品打折促销后，按原价上传医保系统结算。（）答案：×解析：定点零售药店需按实际销售价格如实上传医保结算数据，不得虚增结算金额。5.医保基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。（）答案：√6.定点零售药店为参保人员结算费用后，无需向参保人员提供结算明细，只要告知总费用即可。（）答案：×解析：定点零售药店必须主动向参保人员提供费用明细，载明各项费用的支付主体和金额。7.取得定点资质的零售药店，无需重新申请即可自动获得“双通道”药品结算资质。（）答案：×解析：“双通道”定点药店需单独申请，经医保部门评估符合药品储存、处方流转、医保管理等要求后，方可获得谈判药品统筹结算资质。8.定点零售药店应当定期组织工作人员参加医保政策培训，新入职员工需经医保政策考核合格后，方可从事医保相关岗位工作。（）答案：√9.参保人员对定点零售药店的医保结算费用有异议的，无权要求药店复核费用明细。（）答案：×解析：参保人员享有医保服务知情权，对结算费用有异议的，可要求定点药店提供明细并进行复核。10.定点零售药店发现医保基金收支管理中存在重大风险隐患时，应当及时向医保行政部门和经办机构报告。（）答案：√五、简答题（每题10分，共20分）1.请简述定点零售药店在日常经营中需要严格落实的医保基金使用主体责任，以及常见的串换药品、物品违规行为的具体表现。参考答案：（1）定点零售药店的主体责任包括：一是严格遵守医疗保障法律法规和政策规定，履行医保服务协议约定的各项义务；二是建立健全内部医保管理、财务、药品质量、处方审核等制度，配备专职医保管理人员，定期开展内部医保政策培训和自查自纠；三是严格核验参保人员身份凭证，做到人证相符，防范冒名购药、套取基金行为；四是严格执行医保药品目录、支付标准和价格政策，如实上传结算数据，为参保人员提供明细单据；五是妥善保存处方、销售记录、结算凭证等资料不少于5年，配合医保部门开展监督检查，对发现的问题及时整改；六是主动公示医保政策、价格、投诉渠道，自觉接受参保人员和社