2025年医保局招录《模拟案例题库》题库附答案

2025年医保局招录《模拟案例题库》题库附答案一、单项选择题（每题1.5分，共20题，共30分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构违反服务协议约定，造成医疗保障基金损失的，医疗保障经办机构可以采取的措施是（）。A.罚款B.暂停或解除医保服务协议C.吊销执业许可证D.行政拘留答案B2.职工基本医疗保险个人账户主要用于支付（）。A.住院医疗费用B.定点药店购药费用C.公务员医疗补助D.大病保险费用答案B3.医疗保障基金监管中，飞行检查是指（）。A.定期检查B.事先不通知的现场检查C.远程监控D.专项审计答案B4.定点医疗机构将无指征的药品纳入医保结算，属于（）。A.合理诊疗B.过度诊疗C.合规用药D.优质服务答案B5.根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，定点医疗机构应当为参保人员提供（）的医疗服务。A.最低价B.合理、必要C.最高级D.全部自费答案B6.医保药品目录中，甲类药品发生的费用（）。A.全额自付B.先自付10%再按比例报销C.按基本医疗保险规定支付D.不予支付答案C7.下列哪项属于欺诈骗取医疗保障基金的行为？（）A.实名就诊B.将医保卡借给他人冒名住院C.按规定转诊D.慢性病规范报销答案B8.医疗保障行政部门对涉嫌骗取医保基金的行为进行调查时，可以采取的行政强制措施是（）。A.拘留B.查封、扣押相关财物C.没收违法所得D.吊销营业执照答案B9.大病保险的筹资来源是（）。A.个人缴费B.基本医保基金结余C.财政补贴D.社会捐赠答案B10.医保支付方式改革中，DRG付费是指（）。A.按项目付费B.按疾病诊断相关分组付费C.按人头付费D.按床日付费答案B11.根据《社会保险法》，职工应当参加职工基本医疗保险，由（）缴纳基本医疗保险费。A.职工个人B.用人单位C.用人单位和职工共同D.财政全额答案C12.定点零售药店为参保人员提供药品服务时，应当做到（）。A.可以销售生活用品B.药品结算与自费结算分别管理C.允许使用医保卡购买保健品D.可以随意提高药品价格答案B13.医疗保障基金使用坚持的原则是（）。A.以收定支、收支平衡、略有结余B.以支定收、宽出严进C.自由支配、年度平衡D.单位管理、社会监督答案A14.参保人员跨统筹地区流动就业的，其基本医疗保险关系应当（）。A.不转移B.随本人转移C.重新参保D.只能注销答案B15.下列哪项不属于医保基金支付范围？（）A.符合基本医疗保险药品目录的药品费B.符合诊疗项目的医疗费C.应当从工伤保险基金中支付的医疗费D.符合医疗服务设施标准的费用答案C16.行政处罚中，对公民处以（）元以下罚款可以适用简易程序。A.100B.200C.500D.1000答案B17.医疗保障行政部门实施监督检查时，被检查单位应当（）。A.拒绝提供资料B.如实提供相关资料和数据C.收取检查费D.只提供部分资料答案B18.基本医疗保险统筹基金支付的起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的（）左右。A.5%B.10%C.20%D.30%答案B19.医保医师因违规被暂停医保结算资格，暂停期一般为（）。A.1个月B.3-12个月C.2年D.永久答案B20.医疗救助的对象主要包括（）。A.所有参保人员B.低保对象、特困人员等困难群众C.高收入人群D.在职职工答案B二、多项选择题（每题2分，共10题，共20分。多选、错选不得分，少选得1分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，以下属于欺诈骗保行为的有（）。A.诱导、协助他人冒名就医B.虚构医药服务项目C.将医保基金支付的药品串换为生活用品D.按实际诊疗收费答案ABC解析D项按实际诊疗收费属于正常结算行为，不构成欺诈骗保。欺诈骗保行为包括诱导、协助他人冒名就医、虚构医药服务、串换药品等。2.基本医疗保险基金由（）构成。A.统筹基金B.个人账户C.大病保险基金D.医疗救助基金答案AB解析基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户两部分构成。大病保险基金和医疗救助基金是独立或补充性质的基金，不属于基本医疗保险基金本身。3.下列哪些属于医保基金支付范围？（）A.符合基本医疗保险药品目录B.符合基本医疗保险诊疗项目目录C.符合医疗服务设施标准D.急诊、抢救医疗费用答案ABCD解析根据规定，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。4.定点医药机构应当遵守的规定包括（）。A.核验参保人员身份信息B.如实记录诊疗和结算信息C.留存处方和检查单据D.允许非参保人员冒名使用医保答案ABC解析定点医药机构应当核验参保人员身份信息、如实记录诊疗和结算信息、按规定留存相关单据。允许冒名使用医保属于违法行为。5.医疗保障行政部门可以实施的行政处罚种类有（）。A.警告B.罚款C.吊销许可证件D.行政拘留答案ABC解析医疗保障行政部门可以实施警告、罚款、吊销许可证件等行政处罚。行政拘留由公安机关依法作出，医保行政部门无权决定。6.医保支付方式改革包括（）。A.按病种付费B.按疾病诊断相关分组（DRG）付费C.按床日付费D.按人头付费答案ABCD解析医保支付方式改革推行多元复合式支付，包括按病种付费、按DRG付费、按床日付费、按人头付费等方式。7.下列哪些情形医保基金不予支付？（）A.应当由第三人负担的B.应当由公共卫生负担的C.在境外就医的D.符合目录的普通门诊费用答案ABC解析根据《社会保险法》，应当由第三人负担的、应当由公共卫生负担的以及在境外就医的医疗费用，不纳入基本医疗保险基金支付范围。符合目录的普通门诊费用可以支付。8.参与医保基金监管的社会监督方式包括（）。A.举报投诉B.聘请社会监督员C.新闻媒体曝光D.内部自查答案ABC解析社会监督包括举报投诉、聘请社会监督员、新闻媒体曝光等方式。内部自查属于机构自我管理，不属于社会监督。9.定点医疗机构申请医保定点应当具备的条件包括（）。A.依法取得医疗机构执业许可证B.具备完善的医保管理制度C.按规定配备管理人员D.近一年内未发生重大医疗事故和重大违法违规行为答案ABCD解析定点医疗机构应当依法取得执业许可证，具备医保管理制度，配备管理人员，且近一年内未发生重大医疗事故和重大违法违规行为。10.下列关于大病保险说法正确的有（）。A.是基本医疗保险的补充B.对高额医疗费用给予进一步保障C.资金从基本医保基金中划出D.参保人员需额外缴费答案ABC解析大病保险是基本医疗保险的补充，对高额医疗费用给予进一步保障，资金从基本医保基金中划出，参保人员不需额外缴费。三、判断题（每题1分，共10题，共10分）1.定点医疗机构为参保人员提供医疗服务时，可以要求参保人员支付全部费用后再到医保经办机构报销。答案错误2.医保基金可以用于购买商业健康保险。答案错误3.参保人员死亡后，个人账户余额可以依法继承。答案正确4.医疗机构不得诱导参保人员住院、挂床住院。答案正确5.医疗保障行政部门进行监督检查时，无需出示执法证件。答案错误6.跨省异地就医直接结算需要先备案。答案正确7.医保药品目录中的乙类药品费用全部由统筹基金支付。答案错误8.欺诈骗取医保基金达到一定数额可能构成诈骗罪。答案正确9.职工基本医疗保险个人账户可以按照政策用于支付配偶、父母、子女在定点医疗机构个人负担的医疗费用。答案正确10.医保基金监管实行社会监督和行政监督相结合。答案正确四、案例分析题（每题10分，共3题，共30分）1.某定点医院在2024年1月至6月期间，通过虚构泌尿外科手术项目、伪造病历等方式，向医保经办机构申报医保基金共计52万元。后被举报查实。问题：（1）该医院行为性质？（2）应承担哪些法律责任？（3）医保行政部门调查取证应注意哪些程序？答案：（1）该医院行为属于欺诈骗取医疗保障基金的违法行为，涉嫌构成诈骗犯罪。（2）依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，应责令退回骗取的医保基金52万元，处以骗取金额2倍以上5倍以下罚款；暂停或解除医保服务协议；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；涉嫌犯罪的，移送司法机关追究刑事责任。（3）调查取证应至少2人并出示执法证件；收集书证、物证、电子数据等，可依法采取查封、扣押等强制措施；询问当事人应制作笔录；保障当事人陈述、申辩和听证权利，程序合法合规。解析：虚构手术项目、伪造病历属于典型的欺诈骗保行为，违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条，应承担行政、民事和刑事责任。调查程序须符合《行政处罚法》和《医疗保障基金使用监督管理条例》有关调查取证的规定。2.某参保人员李某将本人医保卡借给未参保的亲戚王某，王某冒用李某身份在某定点医院住院，医保基金支付8万元。问题：（1）李某、王某、定点医院是否违法？为什么？（2）各自应承担什么责任？答案：（1）李某和王某违法，属于冒名就医、欺诈骗保行为。定点医院未按规定核验参保人员身份信息，造成医保基金损失，违反医保服务协议。（2）李某、王某应退回骗取的医保基金8万元，并处以骗取金额2倍以上5倍以下罚款；暂停李某医疗费用联网结算3至12个月；涉嫌犯罪的移送司法机关追究刑事责任。定点医院承担违约责任，由医保经办机构暂停或解除其医保服务协议，并由医保行政部门依法处以罚款。解析：冒名就医是常见的欺诈骗保情形，出借医保卡和冒用他人身份均属违法。定点医院未履行身份核验义务，应承担相应违约和行政责任。3.某药店将医保目录外的保健品用医保目录内药品名称进行串换，骗取医保基金12万元。医保行政部门拟作出行政处罚。该药店申请听证。问题：（1）该行政行为是否应当告知听证权利？（2）听证程序的要点？（3）若该药店逾期不履行罚款决定，医保行政部门可采取哪些措施？答案：（1）应当告知听证权利。本案拟作出的罚款数额较大，根据《行政处罚法》规定，对法人或者其他组织处以较大数额罚款或没收违法所得数额较大的，应当告知当事人有要求听