2026年医保经办服务业务考试题库及答案

2026年医保经办服务业务考试题库及答案一、单项选择题（每题2分，共40分）1.职工基本医疗保险制度建立的原则是？A.以收定支、收支平衡、略有结余B.统筹共济、个人积累C.全额报销、免费医疗D.市场调节、自由竞争答案A解析根据《社会保险法》及医保相关规定，基本医疗保险坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，确保基金可持续运行。2.参保人员在定点医疗机构住院发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，由哪项资金支付？A.大病保险基金B.公务员医疗补助C.基本医疗保险基金D.企业补充医疗保险基金答案C3.2026年医保经办服务中，对于异地安置退休人员，备案有效期原则上不少于？A.3个月B.6个月C.12个月D.5年或长期有效答案B解析根据国家医保局异地就医备案相关政策，异地安置退休人员备案有效期原则上不少于6个月，部分统筹区已实行长期有效备案。4.职工医保个人账户资金主要用于支付？A.购买商业健康保险B.定点药店购买药品、门诊看病、住院自付部分C.购买生活用品D.提取现金自由支配答案B5.医保经办机构在审核医疗费用时，发现定点医疗机构存在“过度诊疗、过度检查”等行为，正确的处理措施是？A.仅给予口头警告B.拒付违规费用，并按服务协议约定予以处理C.立即取消该定点医疗机构资格D.罚款并追究刑事责任答案B6.参保人员跨统筹地区流动就业，其基本医疗保险关系可以随本人转移，缴费年限如何计算？A.转入地重新计算B.只计算在转入地的实际缴费年限C.各地缴费年限累计计算D.视同缴费年限不予认可答案C7.门诊慢特病病种资格认定后，参保人员在门诊治疗该病种发生的医疗费用，报销政策通常比普通门诊？A.低B.相同C.高D.不确定答案C8.医保基金“不予支付”的情形包括？A.在定点医疗机构急诊抢救B.应当从工伤保险基金中支付的C.计划生育手术费用D.在定点零售药店购买外配处方药答案B解析应当由工伤保险基金支付、第三方责任、公共卫生服务等费用，基本医保基金不予支付。9.城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式，一般采取何种方式缴纳？A.按月缴纳B.按季度缴纳C.按年缴纳D.一次性趸缴终身答案C10.参保人员在门诊就医时，符合规定的医疗费用达到一定额度后，超出的部分由统筹基金按比例支付，这被称为？A.住院统筹B.大病保险C.门诊共济保障D.医疗救助答案C11.医保经办机构在与定点零售药店签订服务协议时，应明确双方的权利、义务和？A.药品利润分配B.违约责任C.股权结构D.员工工资答案B12.医保电子凭证是全国医保线上业务唯一的？A.身份账号B.支付密码C.电子凭证D.银行卡号答案A13.对于纳入医保支付范围的药品，其支付标准通常依据？A.医院自主定价B.患者协商定价C.国家或省集中带量采购中标价及医保支付标准D.市场平均零售价答案C14.参保人员住院治疗期间，因医院过错导致的损害，产生的医疗费用？A.由医保基金先行支付B.全额由医保基金支付C.应当由医疗机构承担，医保基金不予支付D.由医保基金和医疗机构各承担一半答案C15.医保经办机构在收到定点医疗费用申报材料后，应当在多少个工作日内完成审核？A.5个工作日B.10个工作日C.15个工作日D.30个工作日答案D解析根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，经办机构应在30个工作日内完成初审、复审等审核工作。16.哪项不属于“三个目录”范围？A.《基本医疗保险药品目录》B.《诊疗项目目录》C.《医疗服务设施标准》D.《医院等级划分标准》答案D17.参保人员患重大疾病，经基本医保报销后，个人负担仍然较重的，可通过什么机制进一步保障？A.再次申请基本医保报销B.大病保险C.临时救助金D.商业理财险答案B18.定点医疗机构被暂停医保服务协议期间，不得为参保人员提供？A.常规体检服务B.医保结算服务C.急诊抢救服务D.任何医疗服务答案B19.城乡居民医保门诊统筹基金支付范围内的普通门诊医疗费用，报销比例通常不低于？A.30%B.50%C.70%D.90%答案B20.医保经办服务“好差评”制度中，评价等级一般分为？A.满意、不满意B.非常满意、满意、基本满意、不满意C.很好、好、一般、差、很差D.非常满意、满意、基本满意、不满意、非常不满意答案D二、多项选择题（每题3分，共30分。多选、少选、错选均不得分）1.基本医疗保险基金支付的范围包括哪些？A.符合基本医疗保险药品目录的费用B.符合诊疗项目目录的费用C.符合医疗服务设施标准的费用D.境外就医发生的医疗费用答案A、B、C2.参保人员可以通过哪些渠道办理异地就医备案？A.国家医保服务平台APPB.国家异地就医备案小程序C.医保经办机构服务大厅窗口D.定点医疗机构自助机答案A、B、C3.医保经办机构对定点医疗机构的日常监管方式包括？A.智能监控B.现场稽核C.病例抽查D.第三方评审答案A、B、C、D4.下列情形中，医疗保险基金不予支付的有？A.应当由工伤保险基金支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的答案A、B、C、D5.职工基本医疗保险缴费基数通常包括？A.工资总额B.津贴C.奖金D.加班费答案A、B、C、D6.医保经办服务“综合柜员制”改革的主要特点包括？A.一窗受理B.分类审批C.统一出件D.专人专岗答案A、B、C7.享受门诊慢特病待遇的参保人员，在就医时需注意？A.持社保卡或医保电子凭证就医B.在具有认定资格的定点机构就医C.治疗病种需与备案病种相符D.可以随意开药无需限量答案A、B、C8.属于欺诈骗取医保基金的行为有？A.允许非参保人冒名就医B.伪造、变造病历等医疗文书C.分解住院、挂床住院D.虚记多记医疗费用答案A、B、C、D9.参保人员对医保报销金额有异议的，可以通过哪些途径维权？A.向定点医疗机构医保办咨询B.拨打12393医保服务热线C.向当地医保经办机构投诉D.聚众堵塞医院通道答案A、B、C10.医保关系转移接续手续办理时，需核实哪些信息？A.参保凭证信息B.参保人员身份信息C.缴费年限记录D.个人账户余额答案A、B、C、D三、判断题（每题1分，共10分）1.参保人员不得将本人的医保凭证交由他人冒名使用，也不得冒用他人医保凭证。答案正确2.定点零售药店不得串换药品，即将医保不予支付的物品串换成医保药品进行结算。答案正确3.职工医保参保人员退休后，不再需要缴纳基本医疗保险费，且继续享受医保待遇。答案正确解析符合法定缴费年限的退休人员，个人不缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇。4.医保基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。答案正确5.参保人员在异地急诊就医时，可以不用备案，直接持卡结算。答案正确6.医保经办机构可以拒绝为符合条件的灵活就业人员办理参保登记。答案错误7.医保药品目录中，甲类药品是可供临床治疗选择使用、疗效确切、同类药品中比“乙类药品”价格略低的药品。答案错误解析甲类药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效确切、同类药品中价格或治疗费用较低的，通常是按比例全额纳入报销范围，无自付比例（或自付比例为0）。8.参保人员住院期间，如果擅自离院外出，发生的费用医保基金可以报销。答案错误9.医疗救助对象在定点医疗机构发生的住院费用，经基本医保、大病保险等报销后个人负担仍然较重的，按规定给予救助。答案正确10.医保经办机构应当定期向社会公开医疗保险基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。答案正确四、案例分析题（每题10分，共20分）1.某企业职工张先生，参加了职工基本医疗保险。2026年3月，张先生因突发疾病在市某三级医院住院治疗。住院总费用为50,000元。其中，自费项目（药品和诊疗项目）5,000元，乙类项目先自付比例为10%（金额为4,000元），起付线为1,000元，该等级医院政策范围内报销比例为80%。请计算张先生本次住院医保基金报销金额及个人支付金额（列明计算步骤）。答案：(1)计算乙类项目个人先行自付金额：4,(2)计算政策范围内费用（即进入统筹按比例报销的费用）：总费用−(3)计算起付线以上、报销限额以下费用：44,(4)计算统筹基金支付金额：43,(5)计算个人支付金额：总费用−答：医保基金报销34,880元，个人支付15,120元。解析：计算医保报销的核心公式为：(政策范围内费用2.李某是某市退休人员，长期随子女在北京居住。为了方便就医，他需要办理异地长期居住人员备案。(1)他可以通过哪些主要渠道办理备案？(2)办理备案后，他在北京持医保电子凭证直接结算住院费用时，执行什么地的医保目录（药品、诊疗项目、医疗服务设施）？执行什么地的报销政策（起付线、报销比例、封顶线）？(3)如果他在北京没有直接结算，拿回参保地报销，报销比例可能会受到什么影响？答案：(1)备案渠道：可以通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、参保地医保经办机构窗口等渠道办理。(2)结算规则