褥疮诊疗指南

褥疮诊疗指南一、概述与病理生理机制褥疮，现代医学规范称之为压力性损伤，是由于局部组织长期受压，导致持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。其本质是皮肤和/或皮下组织的局限性损伤，通常位于骨隆突处，但也可能与医疗器械或其它物体有关。作为临床护理中极为常见且棘手的并发症，褥疮不仅加重患者病情，延长住院时间，增加医疗成本，严重时甚至可引发败血症导致死亡。从病理生理学角度深入剖析，褥疮的形成是外因与内因共同作用的结果。外因主要包括垂直压力、摩擦力和剪切力。其中，垂直压力是首要致病因素，当组织承受的压力超过毛细血管压（正常约为32mmHg）时，血流阻断，导致组织缺血。值得注意的是，压力强度与持续时间呈负相关，即高压短时间或低压长时间均可导致损伤。剪切力则作用于深层组织，引起血管扭曲或撕裂，比单纯的压力更易导致深层组织缺血性坏死，这解释了为何有些患者表面皮肤完整，但皮下已形成巨大空腔。摩擦力会损伤表皮角质层，去除皮肤的保护屏障，使皮肤更易受压而破损。内因则涉及患者的全身状况，如营养不良、贫血、低蛋白血症、长期卧床导致的废用性肌萎缩、潮湿（如大小便失禁、出汗）以及感觉障碍等，这些因素显著降低了组织对压力的耐受力。二、风险评估与筛查体系在临床实践中，准确的风险评估是预防褥疮的第一道防线。并非所有卧床患者都会发生褥疮，因此建立标准化的风险评估流程至关重要。目前国际公认且应用最广泛的评估工具是Braden评分法，该量表从六个维度进行综合测评：感觉、潮湿、活动能力、移动能力、营养、摩擦力和剪切力。1.Braden评分法的临床应用细节评估不应仅限于入院时，而应贯穿于患者整个住院周期。对于重症患者、手术后患者或病情急剧变化者，评估频率应提高至每8小时或每班次一次。评分结果直接决定了预防措施的等级。极高风险（Braden评分≤9分）：此类患者处于高危状态，必须采取最积极的预防措施。建议使用高规格的动态减压床垫（如交替压力床垫），并实施严格的翻身计划（如每1-2小时一次），同时需在骨隆突处使用多部位减压辅料，如硅胶泡沫敷料。高风险（10-12分）：建议使用高级静态减压床垫（如高密度泡沫床垫），翻身频率维持在每2小时一次，重点关注足跟、骶尾部等极高发部位的保护。中度风险（13-14分）：可使用普通泡沫床垫或标准压力再分布床垫，翻身频率为每2-3小时，重点在于保持皮肤清洁干燥和体位摆放的正确性。低风险（15-16分）：主要以健康教育为主，鼓励患者尽可能活动，定时翻身，避免长时间维持同一姿势。2.风险筛查的特殊考量除了量表评分，临床医护人员还需关注“直觉性”高危因素。例如，高龄（>70岁）、糖尿病患者（由于微血管病变和神经病变）、正在接受放疗或化疗的患者、服用类固醇激素的患者以及既往有褥疮病史的患者，即使Braden评分处于临界值，也应提升一级预防护理级别。此外，医疗器械相关性压力性损伤近年来备受关注，氧气管面罩、颈托、血氧探头、约束带等器械与皮肤接触部位极易被忽视，因此在评估时必须将医疗器械接触部位作为常规检查点。三、分级与诊断标准为了统一治疗标准和便于数据统计，依据美国国家压疮咨询委员会（NPIAP）发布的最新指南，褥疮被分为六类。准确的分级是制定治疗方案的前提，错误的分级会导致治疗方向错误，例如将深部组织损伤误判为2期褥疮进行清创，可能会加剧损伤。1.褥疮的具体分级描述1期褥疮：指压不变白红斑。皮肤完整，但局部皮肤有指压不变白红斑。这表明此时组织已出现缺血性损伤，但尚未突破表皮。在深色皮肤人群中，这种表现可能不明显，可能表现为肤色改变、皮温差异或组织质地改变（如变硬或松软）。此期的核心干预是减压，避免发展为2期。2期褥疮：部分皮层缺失。表现为真皮层部分缺失，表现为一个浅表的开放性溃疡，伴有粉红色的伤口床，无腐肉。也可能表现为完整或破裂的血清性水疱。此期伤口通常不暴露皮下脂肪，无肉芽组织。处理重点在于保护创面，预防感染，促进上皮爬行。3期褥疮：全层皮肤缺失。溃疡面可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未外露。可能存在腐肉，但腐肉的存在掩盖了组织缺损的深度，若去除腐肉可见窦道或潜行。此期需要积极的伤口床准备和湿性愈合治疗。4期褥疮：全层组织缺失，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能包含腐肉或焦痂。4期褥疮常累及筋膜、肌肉或深层支撑结构，极易发生骨髓炎，属于严重并发症，常需外科手术干预。不可分期褥疮：全层皮肤或组织缺失，但溃疡的基底部被腐肉（黄色、棕褐色、灰色或绿色）或焦痂（棕褐色或黑色）覆盖。只有当去除足够的腐肉或焦痂，暴露出伤口床底部后，才能进行真正的分期（如3期或4期）。在焦痂稳定附着时，不应强行清除。深部组织损伤（DTI）：局部皮肤完整，但由于压力或剪切力造成皮下软组织损伤。表现为持续的非苍白性深红色、栗色或紫色，或出现充血的水疱。与周围组织相比，该区域可能会先出现疼痛、硬结、松软、潮湿或皮温变化。此损伤发展迅速，即便给予积极干预，也可能在数小时内迅速演变为全层伤口。四、预防策略与护理规范预防褥疮的发生远比治疗更为重要且经济。预防策略的核心在于“去除病因”，即通过技术手段最大限度地减少压力、剪切力和摩擦力，同时为皮肤提供最佳的生存环境。1.体位管理与减压技术翻身是预防褥疮最基础、最有效的措施。在翻身过程中，必须严格遵循30度侧卧位原则，而非传统的90度侧卧。30度侧卧位原理：当患者侧卧90度时，股骨大转子等骨隆突处承受极大的压力，且髂嵴和肩胛骨也直接受压。采用30度侧卧（即背部与床面成30度角），身体重力被分散到更大的体表面积上，显著降低了骨隆突处的压强。具体操作可使用专门的三角翻身垫或枕头支撑背部、髋部和腿部，确保患者体位稳定，避免身体下滑产生剪切力。翻身频率：依据使用的床垫性能动态调整。使用标准医院床垫时，建议每2小时翻身一次；使用高质量高规格泡沫床垫时，可延长至3-4小时；使用动态交替压力床垫时，可结合床垫充放气周期适当调整，但仍需定时检查受压部位皮肤状况。避免禁忌体位：除非有特殊医疗需求（如某些骨科手术后），否则应避免直接压迫患者伤口或长期处于90度坐位。对于坐位患者，应指导其每小时进行“抬臀减压”动作，每次持续15-30秒。2.支撑面（床垫）的选择支撑面的选择是预防体系中的硬件核心，其作用是重新分布压力，降低界面压。支撑面类型适用人群工作原理注意事项标准医院床垫活动自如、无褥疮风险者提供基础支撑，无减压功能需配合极其频繁的翻身（<2小时）高规格静态泡沫床垫有褥疮风险或已患1-2期褥疮者通过高密度泡沫的形变，增大接触面积，降低压强能够重新分布压力，但不能完全消除压力交替压力床垫（APM）高风险、多发褥疮、无法翻身者电动泵交替充放气，定期改变受压部位需确保电源稳定，检查管路连接，患者可能有不适感低气损失床垫（LAL）极高风险、ICU重症患者床面充满大量微小空气囊，类似“流体”悬浮减压效果极佳，但价格昂贵，需防止患者“陷落”3.皮肤护理与营养支持皮肤清洁：保持皮肤清洁干燥是预防的关键。对于易出汗或大小便失禁的患者，应使用温和、pH值平衡的皮肤清洁剂。避免使用强碱性肥皂，以免破坏皮肤酸性保护膜。清洁后应立即擦干，严禁用力摩擦，推荐使用蘸干或拍干的方式。保湿与隔离：对于干燥皮肤，应使用润肤霜以增加皮肤弹性和柔韧性；对于潮湿区域（如肛周、腹股沟），应使用皮肤保护剂或隔离霜（如氧化锌软膏、液体敷料），以形成保护膜，防止尿液、汗液对皮肤的化学性浸渍。营养干预：营养不良是褥疮发生的独立危险因素。预防性营养支持应包括：热量摄入维持在30-35kcal/(kg·d)，蛋白质摄入量应达到1.2-1.5g/(kg·d)，以维持正氮平衡。同时，必须监测血清白蛋白水平（应维持在>35g/L）和血红蛋白水平。微量元素如维生素C、锌、铁在胶原蛋白合成和组织修复中起关键作用，缺乏时应及时补充。五、创面处理与治疗原则当褥疮不可避免地发生后，治疗的核心目标是促进伤口愈合，或至少控制感染，改善生活质量。现代伤口护理理念强调“湿性愈合”和“TIME”原则。1.TIME原则在临床的应用TIME原则是处理慢性复杂伤口的通用策略，它系统性地解决了阻碍愈合的四大因素：T-Tissue(非存活组织)：清除坏死组织和腐肉。坏死组织是细菌的培养基，且会阻碍肉芽组织的生长。清创方法包括外科清创（锐器切除）、机械清创（冲洗、湿敷）、酶解清创（使用胶原酶等生物制剂）和自溶性清创（使用水胶体敷料水合坏死组织）。对于有凝血功能障碍或疼痛敏感的患者，自溶性清创是首选。I-Infection(感染或炎症)：控制生物负荷。并非所有伤口都需要抗生素，只有当出现全身感染症状（发热、白细胞升高）或局部感染征象（红肿热痛加重、渗出液异味、恶臭）时才需全身用药。局部处理可使用含银离子敷料或碘伏敷料，具有广谱杀菌作用，且不易产生耐药性。M-Moisture(湿度平衡)：维持适宜的伤口湿润环境。传统的“让伤口结痂”观念已被摒弃。过于干燥会导致细胞爬行困难，过于潮湿则会导致周围皮肤浸渍。应选择能维持适度湿度的敷料，既促进上皮细胞迁移，又能吸收多余渗出液。E-Edge(边缘)：促进上皮迁移。处理伤口边缘的内卷或停滞。有时需使用清创术去除阻碍上皮爬行的纤维化环，甚至考虑皮肤移植或皮瓣修复。2.敷料的选择策略敷料是治疗褥疮的“药物”，选择不当会延误病情。以下是基于伤口特征的敷料选择指南：水胶体敷料：适用于少量渗出液的1期、2期褥疮。它具有自溶性清创作用，提供湿性环境，且不粘连伤口，更换时无痛。泡沫敷料：适用于中到大量渗出液的2期、3期、4期褥疮。它吸水性强，且具有一定的厚度，能提供缓冲减压作用，是骨隆突处保护的首选。藻酸盐敷料：适用于大量渗出液且有深部窦道或潜行的伤口。它接触渗出液后形成凝胶，能填充死腔，具有极佳的止血功能。通常需外层覆盖二级敷料（如泡沫敷料）。水凝胶敷料：适用于干燥或有黑色坏死组织的伤口。它能水合坏死组织，促进自溶性清创，为肉芽生长提供湿润环境。含银离子敷料：适用于局部感染重、渗出多或有异味的伤口。银离子通过接触释放杀菌，使用时间一般建议不超过2-4周，以避免银毒性或耐药性。生物活性敷料（如胶原蛋白、生长因子）：适用于难愈合、肉芽生长不良的慢性伤口。它们能提供基质或直接刺激细胞增殖。3.伤口清洗与清创操作规范清洗液选择：首选生理盐水。它等渗、无毒、不刺激组织，且不破坏成纤维细胞。禁止使用酒精、双氧水或碘伏直接冲洗伤口内部，因为这些细胞毒性物质会破坏新生肉芽组织，延缓愈合。冲洗压力：推荐使用低压冲洗（如35ml注射器连接19号针头），产生的压力足以清除表面的松散污染物和细菌，同时不损伤肉芽组织。清创注意事项：清创必须在无菌条件下进行。对于存在血管疾病（如下肢动脉硬化闭塞症）的患者，清创应极其保守，避免损伤缺血组织导致坏死扩大。对于焦痂覆盖的不可分期伤口，若焦痂干燥、稳定、附着紧密，无感染迹象，应作为生物敷料保留，待其自然分离。六、全身支持治疗褥疮不仅是局部的病变，更是全身营养和代谢状况的反映。单纯处理创面而忽视全身状况，往往导致治疗失败。1.营养支持方案褥疮患者处于高分解代谢状态，蛋白质和能量消耗巨大。营养评估应作为治疗流程的起始步骤。蛋白质补充：蛋白质是组织修复的原料。对于大面积褥疮患者，建议每日蛋白质摄入量达到1.5-2.0g/kg体重。优质蛋白（如乳清蛋白、酪蛋白）更易吸收。若经口摄入不足，应尽早启动肠内营养（EN）或肠外营养（PN）。热量控制：充足的热量可防止蛋白质作为热量被消耗。推荐热量摄入为30-35kcal/(kg·d)。需根据患者的BMI、应激程度和活动量进行个体化调整。维生素与微量元素：维生素C：参与胶原蛋白合成，对伤口愈合至关重要。建议每日补充500-1000mg。锌：参与多种酶的活性，影响细胞增殖。缺锌会导致伤口愈合延迟。补充量通常为每日元素锌40-50mg，但长期补充需监测血铜水平。维生素A：有助于上皮细胞分化和免疫功能。2.疼痛管理褥疮常伴随剧烈疼痛，尤其在换药和翻身时。疼痛会导致患者应激反应增强、血管收缩、食欲下降，间接阻碍愈合。评估：使用VAS（视觉模拟评分法）或FPS-R（面部表情疼痛量表）定期评估疼痛程度。干预：遵循WHO三阶梯止痛原则。对于换药引起的操作性疼痛，可在换药前30分钟预防性给予止痛药。使用非粘连性敷料（如硅胶敷料）可显著减少换药时的机械性疼痛。对于神经病理性疼痛，可考虑加用加巴喷丁或普瑞巴林。七、手术治疗干预对于保守治疗无效、深达骨骼或肌腱的巨大4期褥疮，以及存在潜在恶性变风险（如马乔林溃疡）的伤口，外科手术是必要的治疗手段。1.手术适应症与时机适应症：慢性难愈合性褥疮（保守治疗3-6个月无好转）；深部组织缺损伴有骨髓炎；伤口过大，无法通过上皮爬行闭合；患者全身状况允许耐受手术。术前准备：必须先控制感染，纠正贫血和低蛋白血症，使血红蛋白>80g/L，白蛋白>30g/L。彻底清创，去除坏死组织，使伤口床变为清洁的肉芽组织。2.常用手术方式清创术：是所有手术的基础。彻底切除失活组织、异物、窦道和瘢痕组织，直至健康出血组织。缝合术：仅适用于极小且张力不大的2期溃疡。皮片移植术：适用于肉芽组织生长良好、无深部组织暴露的创面。常用中厚皮片，操作简单，但耐磨性差，易复发。皮瓣移植术：治疗3、4期褥疮的金标准。利用带有血液供应的皮肤及皮下组织瓣转移覆盖创面。局部皮瓣：如V-Y推进皮瓣、旋转皮瓣，利用创面周边的松弛组织，血供可靠。轴型皮瓣：如臀大肌皮瓣、股薄肌皮瓣，带有知名血管，血运丰富，抗感染能力强，填充效果好，是修复骶尾部、坐骨结节部大褥疮的首选。肌皮瓣移植：对于伴有深部感染或死腔（如骨髓炎）的褥疮，肌皮瓣不仅能覆盖创面，其肌肉部分还能利用高代谢特性消灭细菌，填塞死腔，改善局部血运。3.术后护理术后护理重点在于防止皮瓣受压和坏死。术后需严格采取俯卧位或侧卧位，避免压迫皮瓣蒂部及供血区。通常术后2-3周开始间断减压，并逐渐延长坐位时间。引流管的护理至关重要，需保持负压通畅，防止积血积液导致皮瓣下血肿。八、并发症管理与预后评估褥疮不仅仅是皮肤问题，其并发症往往危及生命。1.常见严重并发症感染：包括蜂窝织炎、骨髓炎、败血症。骨髓炎是4期褥疮常见的并发症，表现为深部压痛、骨外露、ESR和CRP升高。诊断需结合MRI或骨扫描。治疗需长期静脉抗生素，甚至手术切除坏死骨。贫血：慢性溃疡长期渗血、感染消耗导致。严重贫血需输血治疗。恶性肿瘤：极少