2026年2月护理文书书写规范培训试卷及答案

2026年2月护理文书书写规范培训试卷及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据《病历书写基本规范》要求，护理记录书写过程中出现错别字时，正确的处理方法是：A.用刀片刮除，重新书写B.使用涂改液覆盖，再行书写C.用双横线划在错字上，保留原记录清晰可辨，在旁更正并签名、注明时间D.重新抄写整页记录答案：C2.首次护理记录单应当在患者入院后多长时间内完成？A.2小时B.4小时C.8小时D.24小时答案：C3.下列哪项不属于护理文书书写的基本原则？A.客观B.真实C.准确D.主观推断答案：D4.体温单上，患者物理降温后的体温绘制方法是：A.用红“○”表示，以红虚线与降温前体温相连B.用蓝“×”表示，以蓝实线与降温前体温相连C.用红圈表示，以红实线与降温前体温相连D.在降温前体温同一纵格内，用红“○”表示，并用红虚线与降温前体温相连答案：D5.关于“危重患者护理记录单”的记录频次要求，错误的是：A.病情变化随时记录B.至少每4小时记录一次生命体征C.病情稳定后，至少每日记录一次D.手术患者返回病房后，需即刻记录答案：C6.护理记录中，关于患者出入量的记录，统计截止时间是：A.当日18:00B.当日20:00C.当日24:00D.次日07:00答案：C7.医嘱单上，护士执行临时医嘱后，正确的处理是：A.只需在医嘱单上签名B.在医嘱单上签名并注明执行时间C.通知医生签名即可D.在护理记录单上记录即可答案：B8.下列哪项是护理记录中禁止使用的描述性用语？A.患者主诉头痛B.生命体征平稳C.患者夜间睡眠尚可D.遵医嘱给予药物治疗答案：B9.患者转科时，转出科室护士应完成的文书工作是：A.只需口头交接B.书写“患者转科护理记录”，并在体温单相应时间栏内注明转科C.由转入科室护士补写所有记录D.在医嘱单上注明即可答案：B10.手术清点记录单应当在手术结束后，由谁签字确认？A.巡回护士和器械护士B.手术医生和麻醉医生C.巡回护士和手术医生D.器械护士和麻醉医生答案：A11.护理记录中，关于时间的书写格式，正确的是：A.下午2点B.14:00C.2pmD.下午两点整答案：B12.对于“过敏药物”，应在护理文书的哪些醒目位置注明？A.仅在体温单上B.仅在医嘱单上C.体温单、医嘱单、住院病历首页、护理记录首页等D.仅在护理记录首页答案：C13.当患者拒绝治疗或护理时，护士应当：A.不予理睬B.强制进行C.在护理记录中客观记录患者拒绝的行为及已进行的告知内容D.只需口头报告医生答案：C14.下列哪项不属于“护理记录”的核心内容？A.患者病情观察情况B.实施的护理措施及效果C.患者的家庭经济状况D.健康教育内容及患者的反应答案：C15.死亡患者的护理记录，应当记录到：A.医生宣布临床死亡时B.患者心跳呼吸停止时C.尸体料理完毕时D.家属离开病房时答案：C16.下列哪项是“体温单”的眉栏项目？A.脉搏B.呼吸C.血压D.科室、姓名、入院日期等答案：D17.关于“护理评估单”的书写，正确的是：A.入院评估应在患者入院8小时内完成B.所有项目均可由家属代答C.评估内容可根据护士主观判断随意填写D.评估发现的问题应作为制定护理计划的依据答案：D18.在“出入量记录”中，不属于“出量”统计范围的是：A.尿量B.呕吐物量C.伤口引流量D.静脉输液量答案：D19.医嘱由“备用”状态转为“执行”状态时，护士应在医嘱单上：A.划蓝勾B.划红勾C.签名并注明执行时间D.仅注明执行时间答案：C20.护理文书书写应当使用哪种语言和文字？A.中文和医学术语B.英文缩写为主C.地方方言D.自行创造的简写符号答案：A二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.护理文书具有哪些重要的法律意义？A.是医疗纠纷中重要的法律证据B.是评价医疗护理质量的依据C.是医保付费的凭证之一D.是护士个人工作笔记，无需严格规范E.是记录患者诊疗过程的原始文件答案：ABCE2.下列哪些情况属于护理记录中必须及时记录的内容？A.患者病情突然变化B.患者接受特殊检查、治疗前后C.患者请假离院后返院D.患者家属日常探视E.患者发生跌倒、坠床等不良事件答案：ABCE3.关于护理记录书写中的时间点记录，正确的有：A.记录时间应精确到分钟B.同一时间点的多项操作可合并记录时间C.抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记D.医嘱执行时间应与实际执行时间一致E.入院时间、手术时间等关键时间点必须准确答案：ACDE4.体温单上，需要记录在相应日期栏内的项目有：A.入院B.手术C.分娩D.转科E.每日查房医生姓名答案：ABCD5.护理记录书写应遵循的“三基”原则是：A.基本理论B.基本知识C.基本技能D.基本态度E.基本流程答案：ABC6.下列哪些属于不合格的护理文书书写问题？A.记录不及时、不完整B.涂改、伪造、隐匿记录C.记录内容与医嘱或病情不符D.使用规范医学术语E.字迹潦草难以辨认答案：ABCE7.关于“危重患者护理记录单”，下列说法正确的有：A.记录内容应体现专科护理特点B.记录应反映患者病情的动态变化C.仅需记录生命体征，无需记录护理措施D.出入量应每班小结，24小时总结E.记录频次可根据护士工作量灵活调整答案：ABD8.下列哪些项目是“入院护理评估单”通常包含的内容？A.患者一般资料B.生命体征C.皮肤、黏膜状况D.跌倒/坠床风险评估E.疼痛评估答案：ABCDE9.护士在执行口头医嘱时，正确的做法有：A.仅在抢救或手术中执行B.执行前需向医生复诵一遍确认C.执行后立即补记在医嘱单上D.事后无需提醒医生补开书面医嘱E.在护理记录中记录执行口头医嘱的情况答案：ABCE10.护理文书管理的基本要求包括：A.归档及时，防止丢失B.严禁任何人涂改、伪造C.患者有权复印其客观病历资料D.保管期限符合国家规定E.仅供医院内部使用，不得外带答案：ABCD三、填空题（每空1分，共20分）1.护理文书书写应当做到客观、______、准确、______、规范。答案：真实；及时2.护理记录应当使用______色墨水笔书写，体温单绘制体温用______色，脉搏用红色。答案：蓝黑或碳素；蓝3.手术安全核查记录需在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，由______、______和______三方共同核对并签名。答案：手术医师；麻醉医师；巡回护士4.长期备用医嘱（PRN）每次执行后应在临时医嘱单上记录，注明执行时间并签名，供下次执行时______。答案：参考5.因抢救急危患者，未能及时书写护理记录的，有关医务人员应当在抢救结束后______小时内据实补记，并加以说明。答案：66.护理记录中，患者主诉应记录其______的主要症状或体征及______。答案：本次就诊；持续时间7.出入量记录中，24小时总结后，应用______笔在体温单相应栏内记录。答案：红8.患者入院后，护士应为其填写______、______和______等护理文书。答案：体温单；医嘱单；护理记录单（或入院护理评估单，答案不唯一，合理即可）9.医嘱必须经过______签名后方有效。一般情况下，护士不得执行______医嘱。答案：执业医师；口头10.护理文书书写过程中出现错字、错句，应在错误处用______划线上，并签名及注明______，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。答案：双横线；修改时间四、简答题（每题5分，共20分）1.简述护理记录中“客观、真实、准确、及时、规范”原则的具体含义。答案：客观：记录所观察到的患者的症状、体征及检查结果，避免主观臆断和推断性描述。使用描述性语言，而非结论性语言。真实：记录的内容必须与实际发生的护理工作相符，不能编造、虚构或遗漏重要信息。准确：记录的时间、数据、内容必须准确无误，使用规范的医学术语和度量单位。及时：在规定时间内完成记录，特别是危重患者抢救、病情变化、执行重要医嘱后应立即记录。规范：按照统一的格式、内容和要求书写，字迹清晰，语句通顺，标点正确，签全名。2.列出至少五项体温单上需要以“红色笔”记录的项目。答案：（1）手术日期；（2）分娩日期；（3）出院日期；（4）死亡日期；（5）物理降温后的体温（用红圈表示，红虚线连接）；（6）脉搏短绌时的心率（红圈表示，红虚线连接）；（7）转入时间（红笔书写“转入”二字）；（8）24小时总出入量。3.简述在哪些情况下，护士可以执行口头医嘱？执行口头医嘱时应注意什么？答案：执行口头医嘱的情况仅限于抢救危重患者和手术中。注意事项：（1）护士必须向医生清晰复述一遍医嘱内容，经医生确认无误后方可执行。（2）执行时，必须有第二人在场核对。（3）执行后，应保留所有使用过的安瓿、药瓶等，以备查对。（4）抢救或手术结束后，护士应立即提醒医生在规定时间内（通常为6小时）据实补开书面医嘱。（5）护士在医嘱单上补记口头医嘱内容，注明执行时间并签名。4.简述护理交接班报告书写的主要内容。答案：（1）患者动态：包括出院、转出、死亡、入院、转入、手术、分娩、危重、病情有特殊变化及有特殊检查治疗的患者。（2）患者病情：简要总结本班次内患者的生命体征、症状、心理状态、重点观察项目及护理措施执行情况。（3）治疗与护理：本班次完成的主要治疗、护理操作及效果，下一班需要继续完成的工作。（4）物品与药品：需要交接的贵重药品、麻醉药品、器械、设备等。（5）特殊情况：需要向下一班特别交代的事项，如未执行的医嘱、患者情绪问题、家属要求等。五、案例分析题（每题10分，共20分）1.患者，张某，男，68岁，因“突发胸痛3小时”以“急性心肌梗死”于2026年2月10日14:20急诊入院。入院时神志清，面色苍白，大汗，主诉胸骨后压榨性疼痛。查体：T36.5℃，P108次/分，R24次/分，BP90/60mmHg，SpO292%。医嘱：一级护理，病危，绝对卧床休息，吸氧，心电监护，记24小时出入量，遵医嘱予镇痛、抗凝、扩冠等治疗。问题：（1）作为责任护士，在患者入院初期，你需要完成哪些主要的护理文书？请列出名称。（2）请为该患者拟定首次护理记录的重点内容（写出要点即可）。答案：（1）需要完成的主要护理文书包括：体温单、医嘱单、危重患者护理记录单、入院护理评估单、护理计划单等。（2）首次护理记录要点：①患者入院时间、方式（急诊平车）、诊断。②入院时主要症状、体征：神志、面色、主诉（胸痛性质、部位、持续时间）、生命体征（T、P、R、BP、SpO2）具体数值。③给予的紧急处置：如吸氧（流量、方式）、建立静脉通路、心电监护连接、采集急诊血标本等。④执行的重要医嘱：如已给予的镇痛药物（药名、剂量、途径、时间）。⑤患者当前体位、心理状态、安全措施（如床栏保护）。⑥已向患者/家属进行的入院宣教及注意事项告知。⑦需要重点观察的项目：胸痛变化、生命体征、心律、出入量等。2.护士小王在2026年2月12日大夜班（00:00-08:00）护理一位术后患者。患者于2月11日行“腹腔镜下胆囊切除术”，目前带腹腔引流管一根。小王在06:00巡视病房时，发现患者引流管内引流出鲜红色液体约150ml，且患者诉腹痛加剧，查体：P增至110次/分，BP降至85/50mmHg。小王立即报告值班医生，并遵医嘱加快补液速度，急查血常规，备血。医生查看后考虑有活动性出血可能，准备急诊手术探查。问题：（1）护士小王在发现患者病情变化后，应在护理记录中记录哪些关键内容？（2）若患者于06:40被送入手术室，请为小王书写一份简要的转科（手术）护理记录。答案：（1）关键记录内容：①发现病情变化的具体时间（06:00）。②观察到的异常情况：引流液颜色（鲜红色）、量（150ml，应注明是否为短时间内引流量）、患者主诉（腹痛加剧）。③查体得到的客观数据：P110次/分，BP85/50mmHg（与之前对比）。④采取的措施：立即报告值班医生XXX。⑤执行的医嘱：加快补液速度（具体液体及滴速）、急查血常规、备血。⑥医生的处理意见：考虑活动性出血，准备急诊手术探查。⑦患者的反应及后续病情。（2）转科（手术）护理记录示例：“2026-02-1206:40患者于06:00发现腹腔引流管引流出鲜红色液体约150ml，诉腹痛加剧。查体：P110次/分，BP