2型糖尿病规范化诊疗方案（2026修订版）

2型糖尿病规范化诊疗方案（2026修订版）一、诊断与风险分层（一）诊断标准本方案沿用世界卫生组织（WHO）2019年糖尿病诊断标准，结合我国人群糖代谢特征调整，符合以下任意一项即可诊断2型糖尿病（T2DM）：1.典型糖尿病症状（多饮、多尿、多食、体重下降）加上空腹静脉血浆葡萄糖（FPG）≥7.0mmol/L；2.典型糖尿病症状加上口服75g葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时静脉血浆葡萄糖（2hPG）≥11.1mmol/L；3.典型糖尿病症状加上糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%（采用标准化检测方法，CV<2%）；4.典型糖尿病症状加上随机静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L；无典型糖尿病症状者，需改日重复检测确认。对于糖尿病高危人群，推荐采用中国成年人糖尿病风险评分（CDRS）进行初筛：评分总分≥25分者需进一步行OGTT明确诊断。CDRS评分维度及赋值：年龄<45岁0分、45~54岁2分、≥55岁4分；BMI<24kg/m²0分、24~27.9kg/m²1分、≥28kg/m²3分；腰围男性<90cm、女性<85cm0分，男性≥90cm、女性≥85cm3分；收缩压<130mmHg0分、130~139mmHg1分、140~159mmHg2分、≥160mmHg3分；有糖尿病家族史0分/无0分、有5分；性别：男性1分、女性0分。（二）分型鉴别T2DM需与特殊类型糖尿病及1型糖尿病鉴别，重点关注：1.1型糖尿病：首发年龄<30岁、起病急、酮症酸中毒首发占比>60%、空腹C肽<0.4nmol/L、餐后2hC肽<0.8nmol/L、谷氨酸脱羧酶抗体（GAD-Ab）阳性率>70%；2.成人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA）：起病年龄18~50岁、诊断时胰岛自身抗体阳性、诊断后半年内不依赖胰岛素治疗，纳入自身免疫性特殊类型糖尿病管理；3.胰腺外分泌疾病相关糖尿病：有胰腺炎、胰腺手术、胰腺肿瘤病史，结合影像学检查及胰功能测定可鉴别。（三）风险分层根据年龄、病程、合并症、靶器官损害情况，将T2DM患者分为低危、中危、高危、极高危四层，分层依据及对应管理目标如下：分层分层依据HbA1c控制目标FPG控制目标2hPG控制目标低危年龄<65岁、病程<5年、无降糖药物治疗、无靶器官损害、无心血管危险因素4.8%~6.0%4.4~6.1mmol/L6.1~7.8mmol/L中危年龄<65岁、病程≥5年、合并1~2种可调控心血管危险因素（高血压、血脂异常、肥胖）、无明确靶器官损害<6.5%4.4~7.0mmol/L<8.0mmol/L高危年龄≥65岁或病程≥10年，或合并慢性肾脏病（CKD）G1~G3a期，或合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）超高危以外类型，或存在3种及以上心血管危险因素7.0%~7.5%5.0~7.5mmol/L<10.0mmol/L极高危合并ASCVD超高危（急性冠脉综合征、心梗病史、脑卒中、主动脉夹层、外周动脉狭窄≥50%），或CKDG3b~G5期，或糖尿病足溃疡，或高龄（≥80岁）且合并多种基础疾病<8.0%5.5~8.0mmol/L<11.1mmol/L二、生活方式干预生活方式干预是T2DM长期基础治疗措施，需全程贯穿，具体要求如下：（一）医学营养治疗1.总热量控制：按照25~30kcal/kg标准体重（身高cm-105）/d计算，轻体力劳动增加5kcal/kg、中体力增加10kcal/kg、重体力增加15kcal/kg；肥胖（BMI≥28kg/m²）减少5kcal/kg，实现每周体重下降0.5~1.0kg，6~12个月体重降低5%~10%；2.宏量营养素分配：碳水化合物占总热量50%~65%，优先选择低GI（GI<55）食物，全谷物占主食比例≥1/3，添加糖摄入占总热量<10%，推荐每日添加糖摄入量<25g；蛋白质占总热量15%~20%，CKDG1~G2期患者蛋白质推荐0.8~1.0g/kg标准体重/d，G3~G5期非透析患者0.6~0.8g/kg标准体重/d，透析患者1.0~1.2g/kg标准体重/d，优质蛋白质占比≥50%；脂肪占总热量20%~30%，饱和脂肪酸占总热量<10%，反式脂肪酸<1%，每日胆固醇摄入量<300mg，优先选择n-3多不饱和脂肪酸；3.其他要求：每日钠盐摄入<5g，合并高血压者<3g；每日膳食纤维摄入量≥25~30g；戒烟限酒，男性每日酒精摄入量<25g、女性<15g，不推荐饮酒，尤其禁用含糖酒精饮料。（二）运动干预1.运动类型与频率：成年人每周累计≥150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳、骑车等，心率保持在（170-年龄）次/分），每周≥2次抗阻运动，每次20~30分钟，锻炼主要肌群，减少静坐时间，每静坐30分钟起身活动≥2分钟；2.特殊人群调整：合并ASCVD患者需在运动负荷试验评估后制定方案，避免剧烈运动；合并增殖性视网膜病变者避免剧烈负压运动、高空运动；糖尿病足高危患者优先选择非负重运动（游泳、骑车），避免长时间行走；血糖>16.7mmol/L或合并低血糖、急性并发症者暂停运动，待病情稳定后恢复。（三）体重管理与心理干预BMI控制目标为18.5~23.9kg/m²，男性腰围<90cm、女性<85cm；对于BMI≥27.5kg/m²生活方式干预3个月体重下降未达5%者，可加用减重药物或评估代谢手术指征。所有患者初诊时需进行焦虑抑郁筛查，采用PHQ-9抑郁量表、GAD-7焦虑量表评分，≥5分者给予心理干预，严重者转诊精神科。三、药物治疗（一）降糖药物选择路径根据患者风险分层、合并症情况，按照以下路径选择降糖药物：1.初治低/中危无ASCVD/CKD/心力衰竭（HF）患者：首选二甲双胍，起始剂量500mg/d，1~2周递增至1500~2000mg/d，eGFR<45ml/min/1.73m²停用，eGFR45~60ml/min/1.73m²剂量减半至1000mg/d；二甲双胍不耐受者，可选择钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）或胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）；2.合并ASCVD/ASCVD高危因素/CKD/HF患者：无论HbA1c是否达标，均在二甲双胍基础上，优先加用经临床试验证实心血管获益的SGLT2i（恩格列净、达格列净、卡格列净）或GLP-1RA（利拉鲁肽、司美格鲁肽、度拉糖肽）；合并ASCVD优先推荐GLP-1RA，合并HF、CKD优先推荐SGLT2i；eGFR符合要求即可启动，不依赖HbA1c水平；3.联合治疗血糖未达标者：二甲双胍+SGLT2i/GLP-1RA治疗3个月HbA1c仍未达标者，加用基础胰岛素（德谷胰岛素、甘精胰岛素U100）或二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4i）或α糖苷酶抑制剂；治疗3个月仍未达标者，加用餐时胰岛素或调整为预混胰岛素每日2次注射；4.极高危/高龄/脆性糖尿病患者：优先选择低血糖风险低的药物：SGLT2i、GLP-1RA、DPP-4i、基础胰岛素，避免使用磺脲类、胰岛素促泌剂等低血糖风险高的药物，必须使用时减半起始，密切监测血糖。（二）常用降糖药物使用规范1.SGLT2i：恩格列净10mgqd晨起口服，eGFR<45ml/min/1.73m²禁用；达格列净10mgqd晨起口服，eGFR<45ml/min/1.73m²禁用；卡格列净100mgqd晨起口服，eGFR<45ml/min/1.73m²禁用；不良反应包括泌尿生殖道感染，女性发生率约5.8%，男性约2.3%，低血容量风险约1.2%，罕见酮症酸中毒（发生率0.1%~0.5%），手术前需停药3天；2.GLP-1RA：司美格鲁肽周制剂起始0.25mgqw皮下注射，4周后递增至1mgqw，最大剂量2mgqw；度拉糖肽0.75mgqw皮下注射，最大剂量1.5mgqw；利拉鲁肽日制剂起始0.6mgqd皮下注射，1周后递增至1.2mgqd，最大剂量1.8mgqw；口服司美格鲁肽起始3mgqd晨起空腹口服，4周后递增至7mgqd，最大剂量14mgqd；主要不良反应为胃肠道反应（恶心发生率约30%，多在治疗前4周出现，逐渐耐受），甲状腺髓样癌病史、家族史及2型多发性内分泌腺瘤病患者禁用；3.基础胰岛素：起始剂量0.1~0.2U/kg/d，空腹血糖>11.1mmol/L者起始0.2~0.3U/kg/d，每3天根据空腹血糖调整2~4U，目标空腹血糖达到分层控制目标；长效基础胰岛素低血糖发生率<1%/年，显著低于中效胰岛素；4.α糖苷酶抑制剂：阿卡波糖50mgtid餐时嚼服，最大剂量100mgtid，适用于以餐后血糖升高为主的患者，主要不良反应为腹胀、排气增多，从小剂量起始可耐受；5.DPP-4i：西格列汀100mgqd口服，eGFR<30ml/min/1.73m²剂量减半至50mgqd；沙格列汀5mgqd口服，eGFR<30ml/min/1.73m²禁用；不增加心血管事件风险，低血糖发生率低。（三）胰岛素治疗方案规范1.起始胰岛素治疗指征：新诊断T2DMHbA1c≥9.0%伴高血糖症状，或存在高糖毒性者，给予短期胰岛素强化治疗，解除高糖毒性后可停用，改为口服药物治疗；2.胰岛素强化治疗方案：每日多次胰岛素注射（MDI）：基础胰岛素+餐时胰岛素，基础胰岛素占每日总量50%，剩余50%按1/3、1/3、1/3分配至三餐前；持续皮下胰岛素输注（CSII）：适用于血糖波动大、需要精细控糖的患者，胰岛素总量按MDI总量的70%~80%计算，基础率占40%~50%，餐时大剂量按剩余比例分配；短期强化治疗疗程为2~4周，达标后评估是否可转换为口服药物治疗；3.维持期胰岛素治疗：口服药物联合基础胰岛素治疗血糖未达标者，可加用餐时胰岛素，或改为预混胰岛素每日2次注射，起始每日总量0.2~0.3U/kg/d，早餐前占2/3，晚餐前占1/3，根据空腹、晚餐前血糖调整剂量。（四）血糖监测规范1.监测频率：使用口服降糖药物的稳定患者，每周监测2~4次空腹或餐后血糖；起始胰岛素治疗患者，每日监测空腹血糖，调整剂量期间每日监测4~7次血糖（空腹+三餐后+睡前），达标后每周监测2~4次血糖；采用CSII治疗的患者每日监测血糖至少4次；2.长期监测：所有患者每3个月检测1次HbA1c，达标且病情稳定者每6个月检测1次；持续葡萄糖监测（CGM）推荐用于血糖波动大、低血糖风险高、需要调整治疗方案的患者，短期CGM每3个月监测1次（佩戴14天），植入门静脉CGM可每1~2年更换；CGM评估指标目标：TIR（葡萄糖在目标范围时间百分比）：低危>70%，中危>65%，高危>55%，极高危>50%；TBR（葡萄糖低于3.9mmol/L时间百分比）<4%，TBR>1%即需调整治疗方案降低低血糖风险。四、心血管危险因素管理（一）高血压管理T2DM合并高血压患者，控制目标：低中危患者<130/80mmHg，高危患者<140/90mmHg，高龄极高危患者<150/90mmHg；治疗首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），小剂量起始，不联合使用ACEI和ARB；血压未达标者加用长效钙通道阻滞剂（CCB）或噻嗪样利尿剂，仍未达标者加用β受体阻滞剂；初始血压≥160/100mmHg者直接联合两种降压药物治疗。（二）血脂管理低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制目标：极高危患者<1.4mmol/L，且较基线降低≥50%；高危患者<1.8mmol/L，降低≥50%；中低危<2.6mmol/L；基线LDL-C≥2.6mmol/L者，首选中等强度他汀（阿托伐他汀20mg、瑞舒伐他汀10mg）治疗，治疗3个月LDL-C未达标者，加用依折麦布10mgqd；仍未达标者加用PCSK9抑制剂（依洛尤单抗140mg每2周1次），LDL-C降至目标值以下可维持剂量，不建议停药。高甘油三酯血症患者，甘油三酯≥5.6mmol/L时首先降低甘油三酯，给予贝特类药物治疗，降低急性胰腺炎风险。（三）抗血小板治疗合并ASCVD的T2DM患者，给予阿司匹林75~100mg/d长期治疗，阿司匹林不耐受者给予氯吡格雷75mg/d；急性冠脉综合征、支架植入术后患者，给予阿司匹林+P2Y12受体抑制剂双联抗血小板治疗12个月，之后改为长期单药抗血小板；无ASCVD的高危患者（年龄≥50岁合并1种以上心血管危险因素），可给予阿司匹林75~100mg/d一级预防，评估出血风险后使用，出血高风险者不推荐。五、慢性并发症筛查与管理（一）糖尿病肾病（DKD）所有T2DM患者确诊后即需筛查DKD，之后每年筛查1次，筛查项目：尿白蛋白/肌酐比值（UACR）、血清肌酐估算eGFR；诊断标准：eGFR<60ml/min/1.73m²和（或）UACR≥30mg/g，排除其他肾脏疾病即可诊断；管理规范：控制血压<130/80mmHg，优先使用ACEI/ARB，可降低尿蛋白、延缓肾病进展，用药后2周监测肌酐和血钾，肌酐升高超过基线30%可暂停用药，排除肾缺血后评估是否继续；SGLT2i无论HbA1c是否达标均需使用，可降低DKD进展风险32%，降低终末期肾病风险44%；eGFR低于SGLT2i使用阈值者换用GLP-1RA，GLP-1RA可降低DKD终点事件风险22%；血脂控制LDL-C<1.4mmol/L，eGFR<30ml/min/1.73m²者转诊肾脏专科评估透析或肾移植。（二）糖尿病视网膜病变（DR）T2DM患者确诊后即需散瞳检查眼底，无DR者每年筛查1次，轻度非增殖性DR每6个月筛查1次，中度非增殖性DR每3个月筛查1次；管理规范：控制血糖、血压、血脂达标可降低DR进展风险50%以上；重度非增殖性DR及增殖性DR尽早转诊眼科，行全视网膜光凝治疗，玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离者行玻璃体切割术，抗血管内皮生长因子（VEGF）玻璃体腔内注射是糖尿病性黄斑水肿的一线治疗，每1~3个月注射1次，可显著提高患者视力预后。（三）糖尿病周围神经病变（DPN）所有T2DM患者确诊后即需筛查DPN，之后每年筛查1次，筛查项目：温度觉、针刺痛觉、振动觉、踝反射，10g尼龙丝压力觉测定；管理规范：严格控糖达标可延缓DPN发生进展，给予抗氧化应激药物α-硫辛酸600mg/d静滴，疗程2~3周，之后口服维持，可改善神经症状；疼痛性DPN首选普瑞巴林75~150mgbid口服，或加巴喷丁300~1200mgqn口服，无效者换用度洛西汀60~120mgqd口服，避免使用阿片类药物止痛。（四）糖尿病下肢动脉病变（LEAD）每年筛查1次，50岁以上患者确诊即筛查，筛查项目：踝肱指数（ABI），ABI<0.9即可诊断；间歇性跛行患者行下肢动脉CTA明确狭窄程度；管理规范：所有患者严格控制心血管危险因素，给予抗血小板+他汀治疗，间歇性跛行患者给予西洛他唑100mgbid口服，可改善行走距离；狭窄≥70%伴有症状者转诊血管外科行介入或旁路手术治疗。（五）糖尿病足所有DPN、LEAD患者每年筛查糖尿病足风险，分为低危（1级：有神经病变无血管病