北京市乙型肝炎成人高危人群乙型肝炎疫苗免疫接种技术指南(试行)

北京市乙型肝炎成人高危人群乙型肝炎疫苗免疫接种技术指南(试行)一、目的为落实《健康中国行动（2019-2030年）》《消除病毒性肝炎公共卫生危害行动工作方案（2022-2030年）》要求，规范北京市成人乙型肝炎（以下简称乙肝）高危人群乙肝疫苗接种服务，进一步降低成人乙肝病毒（HBV）新发感染率，逐步实现消除乙肝公共卫生危害的目标，结合北京市乙肝防控实际，制定本技术指南。据北京市疾病预防控制中心2018-2022年全人群乙肝监测数据显示，北京市18岁及以上成人HBV表面抗原（HBsAg）阳性率为1.75%，每年报告急性乙肝新发病例约200例，其中85%以上的新发感染发生在成人高危人群；成人HBV感染慢性化率约为5%-10%，慢性感染患者进展为肝硬化、肝细胞癌的风险分别为非感染者的10倍和25倍，已成为影响北京市成人健康的重要公共卫生问题。接种乙肝疫苗是预防HBV感染最安全、最有效的措施，目前北京市儿童乙肝疫苗接种率已维持在99%以上，但成人高危人群乙肝疫苗接种率不足30%，存在明显的免疫空白。本指南旨在为各级医疗卫生机构开展成人高危人群乙肝疫苗接种提供技术依据，提升接种规范性和覆盖率。二、制定依据本指南依据《中华人民共和国疫苗管理法》《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》《乙型病毒性肝炎疫苗免疫预防技术指南（2023年版）》《国家免疫规划疫苗儿童免疫程序及说明（2021年版）》，结合北京市近年乙肝流行病学监测数据、成人高危人群接种实践制定，适用于北京市各级各类医疗卫生机构开展成人高危人群乙肝疫苗免疫接种服务。三、高危人群定义与分类本指南所指成人高危人群为18岁及以上，存在HBV感染高风险的人群，具体分类如下：（一）职业暴露高危人群指因职业原因经常接触HBV感染者血液、体液的从业人员，包括：①医疗卫生人员：直接接触血液、体液、分泌物的临床诊疗、检验、病理、采血、血液净化、消毒供应、口腔医学、内镜操作、传染病防治、器官移植、急救等岗位工作人员；②公共卫生与监管从业人员：艾滋病防治、美沙酮维持治疗、流浪乞讨人员救助、看守所、拘留所、强制隔离戒毒所、监狱的管教民警，一线公安执勤、反恐处突人员；③其他接触血液污染物品从业人员：殡葬服务、环卫、医疗废弃物处理、公共洗浴、修脚服务从业人员。据北京市职业健康监测数据，2018-2022年全市累计报告乙肝职业暴露事件587起，年均117.4起，其中82.3%发生在未接种乙肝疫苗或抗体水平不足（抗-HBs<10mIU/ml）的从业人员中，因此职业暴露人群是乙肝疫苗接种的优先人群。（二）性行为高危人群指存在高风险性行为的人群，包括：有多个性伴侣者、男男性行为者（MSM）、性传播疾病（梅毒、淋病、尖锐湿疣、艾滋病等）患者、HIV感染者的性伴侣。目前性传播已成为北京市成人HBV新发感染的首要传播途径，占所有新发病例的61.2%。北京市2020-2022年MSM人群监测数据显示，该人群HBsAg阳性率为8.21%，抗-HBc阳性率为35.7%，均显著高于普通成人人群的1.75%和18.2%，感染风险是普通人群的4.7倍，是乙肝疫苗接种的核心重点人群。（三）家庭密切接触高危人群指与HBsAg阳性者共同居住或存在密切生活接触的人群，包括HBsAg阳性者的配偶、父母、子女、其他共同居住亲属，以及共用牙刷、剃须刀、修脚刀、纹眉工具等个人卫生用品的密切接触者。北京市乙肝家庭聚集性研究显示，HBsAg阳性者的配偶HBV感染率为14.3%，远高于普通人群的1.75%，家庭内密切接触传播占成人新发乙肝感染的12.5%，属于高风险人群。（四）免疫功能低下人群免疫功能低下人群感染HBV后慢性化风险显著升高，且感染后预后更差，具体包括：HIV感染者、接受放化疗的恶性肿瘤患者、实体器官移植或造血干细胞移植受者、长期使用糖皮质激素或其他免疫抑制剂的人群、糖尿病患者、终末期肾病患者、接受血液透析的患者。研究显示，2型糖尿病患者HBV感染风险是健康人群的2.6倍，感染后慢性化率是健康人群的3.2倍；血液透析患者HBsAg阳性率可达12%以上，远高于普通人群，因此该类人群必须尽早完成乙肝疫苗接种。（五）有明确HBV暴露史人群指6个月内存在明确HBV暴露史的人群，包括：被HBsAg阳性者血液污染的针具刺伤、割伤，粘膜或破损皮肤接触HBsAg阳性者的血液、体液，与HBsAg阳性者发生无保护性行为，接受不安全的侵入性操作、纹身、纹眉、打耳洞等。（六）特殊场所居住人群包括监狱、看守所、强制隔离戒毒所等监管场所的在押人员，流浪乞讨救助人员、养老机构、精神卫生医疗机构的入住人员，该类人群人员流动大、密切接触多，感染风险显著高于普通人群。（七）其他高危人群包括准备接受侵入性诊疗操作、器官移植、输血或血液制品的人群，HBsAg阴性的备孕女性且配偶或性伴侣为HBsAg阳性者，有偿献血人员、静脉吸毒人群等。四、接种前评估与检测（一）血清学检测推荐优先推荐高危人群接种前开展乙肝血清学标志物检测，明确感染状态和免疫状态，避免不必要的接种。检测项目包括HBsAg、HBV表面抗体（抗-HBs）、HBV核心抗体（抗-HBc），有条件的可开展乙肝五项全项检测。1年内已开展过乙肝血清学检测者，可直接依据原有检测结果进行评估，无需重复检测；对于无法及时获得检测结果、拒绝检测的高危人群，可直接接种乙肝疫苗，现有研究证实乙肝疫苗对已经感染HBV的人群无健康危害，仅无预防效果，因此直接接种不会带来安全风险。（二）检测结果评估与处理根据血清学检测结果，按照以下原则进行处理：1.完全易感人群：HBsAg阴性、抗-HBs阴性、抗-HBc阴性，存在HBV感染风险，需全程规范接种乙肝疫苗；2.既往感染抗体不足人群：HBsAg阴性、抗-HBs<10mIU/ml、抗-HBc阳性，提示既往感染过HBV已恢复，但抗体水平不足，高危人群尤其是免疫功能低下者推荐开展加强接种；3.具有保护力人群：HBsAg阴性、抗-HBs≥10mIU/ml，提示已经具有足够的保护力，无需接种乙肝疫苗；4.现症感染人群：HBsAg阳性，提示已经存在HBV感染，乙肝疫苗无预防作用，无需接种，需指导其定期开展肝功能、HBVDNA、肝脏超声检查，符合抗病毒治疗指征者及时接受规范治疗。（三）接种禁忌症1.绝对禁忌症：对乙肝疫苗的任何成分（包括酵母、CHO细胞蛋白、防腐剂等）过敏者，既往接种乙肝疫苗后发生严重过敏反应（如过敏性休克、喉头水肿、严重荨麻疹等）者，禁止接种；2.缓种情况：急性发热性疾病、慢性疾病的急性发作期，需待病情稳定后再行接种；妊娠期间不是接种禁忌症，高危孕妇可正常接种，乙肝疫苗为灭活疫苗，现有研究证实不会对妊娠和胎儿造成不良影响，哺乳期女性也可正常接种。五、疫苗选择与免疫程序（一）疫苗选择目前北京市供应的成人乙肝疫苗均为灭活疫苗，种类包括重组酿酒酵母乙肝疫苗、重组汉逊酵母乙肝疫苗、重组CHO细胞乙肝疫苗，剂量包括10μg、20μg、60μg三种。本指南推荐成人高危人群优先选择20μg及以上剂量的乙肝疫苗，不推荐10μg剂量用于成人高危人群接种。据国内多中心临床研究数据显示，18-60岁健康成人接种3剂次10μg重组酵母乙肝疫苗后，抗-HBs阳转率（≥10mIU/ml）为86.2%，几何平均滴度（GMT）为128.5mIU/ml；接种3剂次20μg重组酵母乙肝疫苗后，阳转率为96.7%，GMT为456.2mIU/ml；接种2剂次60μg重组酵母乙肝疫苗（0、1程序）后，阳转率为95.9%，GMT为489.6mIU/ml，保护效果显著优于10μg剂量，20μg及60μg剂量的保护效果相当，60μg两针程序依从性更高，适合需要快速完成接种的人群。（二）常规全程免疫程序对于从未接种过乙肝疫苗、接种史不详、血清学检测提示完全易感的高危人群，按照以下程序接种：1.标准程序：0、1、6个月程序，即接种第1剂疫苗后，间隔1个月接种第2剂，间隔6个月接种第3剂，每次接种20μg重组酵母/汉逊酵母乙肝疫苗或20μg重组CHO细胞乙肝疫苗；2.60μg两针程序：0、1个月程序，即接种第1剂60μg重组酵母乙肝疫苗后，间隔1个月接种第2剂60μg重组酵母乙肝疫苗，完成全程免疫，该程序适合希望缩短接种周期、提高依从性的人群，尤其是在职职业人群；3.加速程序：对于近期需要暴露（如即将开展手术、进入高风险岗位）需要快速获得免疫力的人群，可采用0、1、2个月加速程序，即第0、1、2个月各接种1剂次20μg乙肝疫苗，完成3剂接种后，第12个月再加强1剂次20μg乙肝疫苗，该程序接种后12周抗-HBs阳转率可达90%以上，可快速获得保护。（三）加强免疫程序对于既往已经完成全程乙肝疫苗接种，检测提示抗-HBs<10mIU/ml的高危人群，按照以下原则开展加强免疫：1.免疫功能正常的高危人群：推荐接种1剂次60μg重组酵母乙肝疫苗，接种后1-2个月可检测抗-HBs，仍<10mIU/ml可再接种1剂次60μg；2.免疫功能低下的高危人群：推荐全程重新接种3剂次20μg乙肝疫苗，或2剂次60μg乙肝疫苗，按相应程序完成接种。（四）无应答人群的处理全程完成乙肝疫苗接种后1-2个月检测抗-HBs仍<10mIU/ml，称为无应答，无应答在普通成人中的发生率约为5%-10%，在免疫低下人群中可达30%-40%。对于无应答人群，推荐再接种1剂次60μg重组酵母乙肝疫苗，或重新开展一轮3剂次20μg乙肝疫苗接种，约80%以上的无应答人群可在重新接种后获得保护性抗体；仍无应答者，可再接种1剂次60μg重组酵母乙肝疫苗，多数可获得应答。（五）特殊人群接种调整1.免疫功能低下人群（包括HIV感染者、糖尿病患者、血液透析患者、长期使用免疫抑制剂者）：推荐直接使用60μg或20μg高剂量疫苗，HIV感染者CD4+T淋巴细胞计数<200个/μl者，建议先进行抗病毒治疗提高免疫功能后再接种，全程接种后1-2个月必须检测抗-HBs，根据结果调整接种方案；2.暴露后应急预防：发生明确HBV暴露后，对于未接种过乙肝疫苗或接种后抗-HBs<10mIU/ml的人群，需立即在伤口局部处理后，接种第1剂次60μg乙肝疫苗，同时在不同部位注射1000-2000IU乙肝免疫球蛋白（HBIG），然后按照相应程序完成后续全程接种；对于已经完成全程接种且抗-HBs≥10mIU/ml的人群，无需特殊处理。六、接种实施与安全管理（一）接种单位要求北京市成人乙肝疫苗接种服务由取得《医疗机构执业许可证》和预防接种资质的社区卫生服务中心、乡镇卫生院、二级以上医疗机构预防接种门诊提供，各接种单位需在明显位置公示成人乙肝疫苗接种信息，安排经过培训的接种人员提供服务。（二）接种操作规范乙肝疫苗接种部位为上臂外侧三角肌，采用肌内注射，剂量为对应疫苗的规格，禁止臀部注射，臀部脂肪组织厚，疫苗吸收差，会降低免疫应答效果。接种前需严格核对受种者信息、疫苗信息、接种剂量，检查疫苗外观质量，严格执行无菌操作，接种后要求受种者在接种场所留观30分钟，无异常反应后方可离开。（三）信息登记管理各接种单位需为所有高危人群接种对象建立接种档案，登记内容包括：基本信息（姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式）、高危人群分类、既往乙肝疫苗接种史、接种前乙肝血清学检测结果、疫苗名称、生产厂家、批号、接种日期、接种部位、不良反应发生情况等，接种信息需及时录入北京市预防接种信息管理系统，实现信息互联互通。（四）不良反应监测与处置乙肝疫苗安全性良好，大多数不良反应为轻度一过性反应，常见不良反应包括接种部位红肿、疼痛、瘙痒，少数可出现低热（<38.5℃）、乏力、头痛，无需特殊处理，1-3天可自行缓解；严重异常反应（如过敏性休克、严重过敏皮疹）极为罕见，发生率低于1/100万剂。接种单位需配备齐全的急救药品和设备，培训接种人员掌握严重过敏反应的处置流程，发生严重不良反应后立即开展救治，并按要求上报不良反应监测系统。（五）组织实施要求用人单位应当组织本单位职业高危人群开展乙肝筛查和疫苗接种，将其纳入职业健康检查服务内容，保障从业人员职业健康；各级疾病预防控制机构应当组织开展对性行为高危人群、监管场所人员、流浪乞讨人员等重点高危人群的主动筛查和接种服务，提供可及的接种渠道，消除接种障碍。七、接种后效果评估（一）检测时间与对象推荐所有高危人群在完成全程接种后1-2个月检测抗-HBs，评估免疫应答效果，尤其是免疫功能低下人群、既往无应答人群、职业暴露高风险人群必须开展检测。（二）结果判定与处理1.抗-HBs≥10mIU/ml：提示产生有效保护，接种成功，免疫功能正常人群无需再次接种，保护效果可维持20年以上；2.抗-HBs<10mIU/ml：提示无应答或低应答，按照本指南第五部分无应答人群处理方案进行再次接种；（三）长期监测推荐对于免疫功能正常的高危人群，全程接种成功后（抗-HBs曾≥10mIU/ml），即使后续抗-HBs下降至<10mIU/ml，由于存在免疫记忆，仍然可以保护不会发生慢性HBV感染，因此不需要常规加强接种；对于免疫功能低下的高危人群，建议每5-10年检测一次抗-HBs，当抗-HBs下降至<10mIU/ml时，可加强接种1剂次60μg乙肝疫苗。八、健康教育与综合干预各级医疗卫生机构需针对高危人群开展乙肝防治健康教育，普及乙肝传播途径、预防措施相关知识，明确接种乙肝疫苗是预防乙肝最有效的措施，消除对乙肝病毒感染者的歧视；指导高危人群采取综合性预防措施：正确使用安全套，避免多个性伴侣，不共用针具、不共用牙刷、剃须刀等个人卫生