不稳定型心绞痛急症救治指南

不稳定型心绞痛急症救治指南一、初始评估与危险分层不稳定型心绞痛（UA）属于急性冠脉综合征（ACS）范畴，是介于稳定型心绞痛与急性心肌梗死之间的高危临床状态，发病1个月内不良心血管事件发生率可达15%~20%，早期规范救治可降低心肌梗死发生率30%以上，初始评估需在接诊10分钟内完成。（一）临床特征识别1.心绞痛分型判断：符合以下任意一项即可诊断UA：①新发心绞痛（病程<2个月），加拿大心血管学会（CCS）分级≥Ⅱ级；②原有稳定型心绞痛加重，发作频率增加≥2次/周、持续时间延长≥5分钟、疼痛程度升级1级以上，或诱发心绞痛的活动耐量下降≥1级；③静息性心绞痛，发作持续时间通常>20分钟，含服硝酸甘油缓解效果延迟或不完全；④梗死后心绞痛，指急性心肌梗死发病24小时后至1个月内发生的心绞痛。2.胸痛特征鉴别：UA胸痛典型部位为胸骨后，可放射至左肩、左前臂内侧、下颌、颈部或上腹部，性质为压榨样、憋闷感或紧缩感，不典型表现可仅表现为胸闷、气短、牙痛、肩背疼痛，多见于老年女性、糖尿病患者。需与主动脉夹层（疼痛为撕裂样、双侧血压差>20mmHg）、急性肺栓塞（伴呼吸困难、咯血、D-二聚体显著升高）、张力性气胸（突发胸痛伴呼吸困难、患侧呼吸音消失）、胃食管反流病（餐后发作、伴反酸烧心、体位改变可缓解）等急症鉴别。（二）辅助检查快速完成1.12导联心电图：接诊10分钟内必须完成，UA典型改变为症状发作时ST段偏移≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV，症状缓解后部分患者ST-T改变可恢复正常；静息心电图正常不能排除UA，约30%UA患者静息心电图无异常，需动态观察。下壁缺血需加做V₃R~V₅R导联排除右冠状动脉病变，后壁缺血需加做V₇~V₉导联排除后壁心肌缺血。2.心肌损伤标志物：发病2~4小时检测肌钙蛋白I（cTnI）/肌钙蛋白T（cTnT），发病6~12小时复查，发病24小时仍需复查以排除隐匿性心肌梗死。UA患者cTn通常不升高或仅轻度升高（<99百分位参考值上限的3倍），若超过该阈值则归为非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），二者同属非ST段抬高型ACS救治体系。同时检测肌酸激酶同工酶（CK-MB）、血糖、电解质、肾功能、凝血功能、D-二聚体，作为基础评估指标。3.床旁超声心动图：对疑似主动脉夹层、心包炎、瓣膜病患者立即完成，可评估节段性室壁运动异常，若出现新发室壁运动异常提示心肌缺血，诊断敏感度约75%，特异度约85%。（三）风险分层标准采用全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）评分进行分层，GRACE评分计算参数包括年龄、心率、收缩压、血清肌酐、Killip分级、是否存在心脏骤停、ST段偏移、心肌标志物升高：1.极高危：GRACE评分>140分，或存在以下任意一项：①难治性心绞痛伴心力衰竭、低血压（收缩压<90mmHg）；②静息心绞痛伴ST段压低>2mm；③新发二尖瓣反流或原有反流加重；④血流动力学不稳定；⑤恶性心律失常（持续性室速、心室颤动）。极高危患者1年死亡率可达>5%，需紧急介入干预。2.高危：GRACE评分109~140分，或cTn升高、动态ST-T改变、糖尿病、慢性肾功能不全（eGFR<60ml/min/1.73m²）、既往心肌梗死病史、既往冠脉旁路移植术（CABG）史，1年死亡率3%~5%，需早期介入干预。3.中低危：GRACE评分≤108分，无心肌标志物升高，无ST段改变，心绞痛发作频率低，1年死亡率<1%，可择期行冠脉评估。二、院前与急诊初始处理（一）一般处理1.立即卧床休息，保持环境安静，消除患者紧张情绪，持续心电监护，监测心率、血压、血氧饱和度，每15~30分钟记录一次生命体征，若血氧饱和度<94%，给予鼻导管吸氧，维持血氧饱和度在94%~98%，避免高氧血症，高氧会增加冠脉收缩，加重心肌损伤。2.立即建立静脉通路，选择上肢粗大静脉留置针，备急救药品，对于持续胸痛患者，若存在呕吐、意识障碍，需禁食禁水，准备急诊介入治疗。（二）抗缺血治疗1.硝酸酯类药物：胸痛发作时立即舌下含服硝酸甘油0.5mg，每5分钟可重复1次，最多连续含服3次，若15分钟后胸痛仍不缓解，高度提示高危病变，需给予静脉滴注硝酸甘油，起始剂量5~10μg/min，每5~10分钟增加5~10μg/min，最大剂量不超过200μg/min，用药期间维持收缩压≥90mmHg，心率较基线增加不超过10次/分，避免血压过度下降。硝酸甘油禁忌证为急性下壁心肌梗死伴右心室梗死、收缩压<90mmHg、重度主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病、近期使用磷酸二酯酶5抑制剂（48小时内使用西地那非，72小时内使用他达拉非）。2.β受体阻滞剂：无禁忌证患者应尽早使用，优先选择选择性β₁受体阻滞剂，如美托洛尔，起始剂量为口服酒石酸美托洛尔25~50mg/次，每6~12小时1次，2~3天后过渡为琥珀酸美托洛尔缓释片47.5~95mg每日1次；或比索洛尔2.5~5mg每日1次，目标心率控制在55~60次/分，可减少心肌氧耗，降低心肌梗死发生率约25%。禁忌证：二度及以上房室传导阻滞、心动过缓（心率<50次/分）、低血压（收缩压<90mmHg）、急性心力衰竭、支气管哮喘急性发作。对于不耐受口服β受体阻滞剂或持续胸痛患者，可静脉使用美托洛尔，每次5mg，间隔5分钟可重复，总量不超过15mg，用药过程中密切监测心率血压。3.钙通道阻滞剂（CCB）：对于β受体阻滞剂禁忌或变异型心绞痛（UA的特殊类型，多由冠脉痉挛引起，表现为静息胸痛伴ST段抬高，缓解后ST段恢复）患者，应使用非二氢吡啶类CCB，如地尔硫卓30~60mg口服每日3~4次，或维拉帕米40~80mg口服每日3次；若合并高血压，可使用二氢吡啶类CCB如氨氯地平5~10mg每日1次。禁忌证：严重心动过缓、房室传导阻滞、心力衰竭。注意避免使用短效硝苯地平，会增加交感神经兴奋，增加不良事件风险。4.吗啡：经上述药物治疗后胸痛仍不缓解，疼痛评分≥4分（数字疼痛评分法0~10分），可静脉给予吗啡3~5mg，必要时5~10分钟重复1次，用药过程中监测呼吸、血压，若出现呼吸抑制（呼吸频率<10次/分），可给予纳洛酮0.4~0.8mg静脉拮抗。吗啡同时可缓解焦虑，减少交感神经兴奋，降低心肌氧耗。（三）抗血小板治疗所有无禁忌证的UA患者需立即启动双联抗血小板治疗（DAPT），首次给药需负荷剂量，之后维持剂量长期使用：1.阿司匹林：无禁忌证患者首次负荷剂量300mg嚼服口服，之后维持剂量75~100mg每日1次口服，终身服用。禁忌证：活动性出血、严重过敏、阿司匹林哮喘。若患者对阿司匹林不耐受，可替换为氯吡格雷。2.P2Y₁₂受体抑制剂：目前指南优先推荐替格瑞洛，负荷剂量180mg嚼服，之后维持剂量90mg每日2次口服，维持12个月后改为60mg每日2次长期维持；若选择氯吡格雷，负荷剂量300~600mg嚼服，之后维持剂量75mg每日1次口服。对于拟行紧急介入治疗的极高危患者，推荐优先使用替格瑞洛，其抑制血小板聚集起效更快，30分钟血小板抑制率可达80%以上，优于氯吡格雷，可降低30天支架内血栓发生率约40%。禁忌证：活动性出血、严重出血倾向、颅内出血病史。特殊情况：对于溶栓后需要PCI的患者、eGFR<30ml/min/1.73m²的严重肾功能不全患者，无需调整替格瑞洛剂量；对于高龄（≥75岁）患者，可不用负荷剂量，直接给予维持剂量，降低出血风险。3.静脉抗血小板药物：对于高危拟行介入治疗的患者，若存在口服药物吸收障碍，可使用替罗非班（糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂），起始剂量0.4μg/(kg·min)静脉滴注30分钟，之后维持剂量0.1μg/(kg·min)，维持36~48小时，可降低血栓事件风险，对于高血栓负荷患者可延长使用。（四）抗凝治疗所有UA患者无论是否行介入治疗，均需在抗血小板基础上给予抗凝治疗，根据治疗策略选择抗凝方案：1.普通肝素（UFH）：拟行急诊介入治疗患者优先选择，负荷剂量60~100U/kg静脉推注，维持剂量12~15U/(kg·h)静脉滴注，每4~6小时监测活化部分凝血活酶时间（APTT），维持APTT在对照值的1.5~2.5倍，或活化凝血时间（ACT）在250~350秒（介入术中），出血风险低，半衰期短，可被鱼精蛋白快速中和。2.低分子肝素（LMWH）：对于择期介入或保守治疗患者优先选择，依诺肝素1mg/kg皮下注射每12小时1次，或那屈肝素0.1ml/10kg皮下注射每12小时1次，无需常规监测凝血，抗凝效果稳定，生物利用度高，严重肝素诱导血小板减少症（HIT）发生率低于普通肝素，约0.1%~0.5%。对于eGFR<30ml/min/1.73m²患者，依诺肝素需减量为1mg/kg每日1次，或更换为普通肝素。3.磺达肝癸钠：属于Xa因子抑制剂，对于保守治疗的中低危患者优先选择，剂量2.5mg皮下注射每日1次，出血风险低于低分子肝素，不增加HIT风险，eGFR<20ml/min/1.73m²禁用。拟行介入治疗患者术中需额外追加普通肝素。4.比伐芦定：对于HIT患者、高出血风险患者推荐使用，负荷剂量0.75mg/kg静脉推注，之后维持剂量1.75mg/(kg·h)，术中维持ACT在225~300秒，术后可持续维持3~4小时，出血风险低于普通肝素联合糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂，HIT患者首选。抗凝疗程：保守治疗患者维持抗凝至出院，介入治疗患者术后停用抗凝，不推荐长期抗凝。三、分层有创管理策略根据初始危险分层，确定冠脉造影及血运重建时机，指南明确推荐不同分层的干预时间窗：（一）极高危患者推荐2小时内行紧急冠脉造影，评估冠脉病变后立即行血运重建（PCI或CABG）。符合以下情况必须紧急干预：①持续胸痛不缓解，心肌标志物进行性升高，不能排除NSTEMI；②血流动力学不稳定，低血压休克；③急性心力衰竭，Killip分级≥Ⅱ级；④恶性心律失常；⑤左主干病变或多支血管病变伴严重缺血。紧急PCI可快速开通缺血相关血管，降低死亡率约40%，对于不能行PCI的左主干病变、复杂多支病变合并糖尿病患者，可紧急行CABG，术前需评估手术风险，纠正凝血异常。（二）高危患者推荐24小时内行早期冠脉造影，根据病变情况选择血运重建，GRACE评分109~140分的高危患者，早期介入干预（24小时内）较延迟干预可降低1年不良心血管事件发生率约15%，减少心绞痛复发率约30%。（三）中低危患者推荐72小时内行择期冠脉造影，或先行无创心肌缺血评估，如负荷超声心动图、冠脉CT血管造影（CTA）、核素心肌灌注显像，若提示明显缺血（心肌缺血面积>10%）再行冠脉造影及血运重建；若无创评估无明显缺血，可出院后规范药物治疗，定期随访。（四）血运重建方式选择1.经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：对于单支血管病变、双支血管病变不合并左主干病变患者，优先选择PCI，药物洗脱支架（DES）支架内再狭窄率约5%~8%，优于金属裸支架（BMS）的15%~20%，目前DES为首选。对于高出血风险患者，可选择可降解支架，或缩短双联抗血小板疗程。2.冠状动脉旁路移植术（CABG）：对于左主干病变（直径狭窄≥50%）、三支血管病变合并左心室功能不全（LVEF<50%）、双支病变合并前降支近端严重狭窄、糖尿病合并多支病变、PCI失败或PCI后支架内再狭窄的患者，推荐行CABG，可降低10年死亡率约15%，优于PCI。目前SYNTAX评分可用于病变复杂程度评估，SYNTAX评分>33分推荐CABG，22~32分根据患者情况选择PCI或CABG，≤21分推荐PCI。四、保守治疗与出院前管理（一）药物保守治疗适应症对于中低危患者、无明显心肌缺血证据、病变较轻（狭窄<70%）、拒绝有创干预的患者，可选择强化药物保守治疗，治疗目标是控制心绞痛发作，预防心肌梗死，降低死亡风险：1.调脂治疗：所有UA患者均需启动他汀类药物治疗，无论基线血脂水平如何，目标低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）<1.4mmol/L（55mg/dl），较基线降幅≥50%；对于极高危患者，若他汀治疗后LDL-C不达标，加用依折麦布10mg每日1次口服；若仍不达标，加用PCSK9抑制剂，每2周1次皮下注射，可进一步降低LDL-C约50%~60%，降低不良心血管事件发生率约15%。他汀类药物优先选择高强度他汀，如阿托伐他汀20~40mg每日1次，瑞舒伐他汀10~20mg每日1次，睡前服用，监测肝功能、肌酸激酶，若出现转氨酶升高超过3倍正常上限，暂停用药，恢复正常后更换他汀种类或调整剂量。2.ACEI/ARB治疗：对于合并高血压、糖尿病、左心室功能不全（LVEF<40%）、慢性肾病的患者，推荐尽早使用ACEI，如依那普利10mg每日1次，贝那普利10mg每日1次，目标血压控制在130/80mmHg以下；若ACEI不能耐受（出现干咳），更换为ARB，如缬沙坦80~160mg每日1次，厄贝沙坦150~300mg每日1次。ACEI/ARB可改善内皮功能，延缓动脉粥样硬化进展，降低心血管死亡率约10%，不推荐ACEI联合ARB使用，会增加肾功能不全风险。3.控制危险因素：血压控制目标<130/80mmHg，糖化血红蛋白控制在<7%（糖尿病患者），体重指数控制在18.5~24kg/m²，男性腰围<90cm，女性<85cm，戒烟包括二手烟，限制酒精摄入，男性每日酒精摄入量<25g，女性<15g，低盐低脂饮食，每日盐摄入量<5g，增加新鲜蔬菜水果摄入，每周进行150分钟中等强度有氧运动。（二）出院前风险评估所有UA患者出院前需完成：①超声心动图评估左心室功能，若LVEF<40%提示预后不良，需加强药物治疗；②静息心电图再次评估，明确ST-T改变是否恢复；③GRACE评分再次评估危险分层，对于中高危患者出院后需强化随访；④对于未行冠脉造影的患者，制定完善的随访计划，安排择期无创负荷试验。五、并发症防治（一）急性心肌梗死UA最常见的并发症，发生率约8%~15%，若患者胸痛持续不缓解，cTn进行性升高，ST段持续压低或抬高，结合心电图即可诊断，若为ST段抬高型心肌梗死，按照STEMI指南处理，12小时内紧急PCI或溶栓；若为NSTEMI，按照极高危分层处理，紧急血运重建。（二）恶性心律失常多由严重心肌缺血引起，表现为室性心动过速、心室颤动，一旦发生立即给予电除颤（双相波200J），同时给予胺碘酮150mg静脉推注，之后1mg/min维持6小时，0.5mg/min维持18小时，纠正缺血、电解质紊乱（低钾低镁），尽早开通病变血管。对于缓慢性心律失常，给予阿托品0.5~1mg静脉推注，必要时临时起搏器植入。（三）急性心力衰竭多由大面积心肌缺血引起，表现为呼吸困难、端坐呼吸、肺部啰音，治疗：①吸氧，必要时无创呼吸机辅助通气；②静脉给予呋塞米20~40mg利尿，降低心脏负荷；③静脉滴注硝酸甘油扩张血管，降低心脏前负荷；④若血流动力学不稳定，给予主动脉内球囊反搏（IABP）辅助，尽早开通血管，IABP可降低左心室后负荷，增加冠脉灌注，改善心功能，对于心源性休克患者可改善预后。（四）出血并发症抗栓治疗最常见的并发症，发生率约3%~5%，根据出血分级处理：①轻度出血（皮肤瘀斑、牙龈出血、大便潜血阳性），可维持抗栓方案，调整药物剂量，监测血红蛋白；②中度出血（呕血、黑便、血红蛋白下降2~5g/dl），暂停抗血小板抗凝，给予质子泵抑制剂（PPI）抑酸止血，必要时输血，待出血控制后评估是否恢复抗栓，优先恢复阿司匹林，调整P2Y₁₂抑制剂剂量；③重度出血（颅内出血、消化道大出血、血红蛋白下降>5g/dl，血流动力学不稳定），立即停用所有抗栓抗凝药物，给予输血、补充凝血因子，急诊处理出血（内镜止血、外科手术止血），若为颅内出血，给予脱水降颅压，必要时开颅减压，待出血稳定后1~2周再评估恢复抗栓治疗，高出血风险患者可缩短双联抗血小板疗程至6个月，甚至3个月，之后改为单药抗血小板。预防出血：