眼科眼底细分治疗指南

眼科眼底细分治疗指南一、糖尿病性视网膜病变糖尿病性视网膜病变（DR）是工作年龄人群首位致盲性眼病，我国糖尿病患者DR患病率达24.7%~37.5%，其中增殖型糖尿病性视网膜病变（PDR）占比约16.6%，糖尿病性黄斑水肿（DME）可发生于DR任何阶段，是DR患者视力下降的核心原因。（一）筛查与分期规范推荐所有2型糖尿病患者确诊时、1型糖尿病患者病程5年起，每1~2年行散瞳眼底检查，合并高血压、高血脂、吸烟史的患者每6个月筛查1次。目前临床采用国际临床糖尿病视网膜病变分期：1.无明显DR：未见视网膜病变；2.轻度非增殖型DR（NPDR）：仅见微血管瘤；3.中度NPDR：微血管瘤合并棉絮斑、硬性渗出，病变范围<1个象限；4.重度NPDR：满足以下任一一项：>20个出血灶分布于4个象限、静脉串珠样改变累及2个象限、微血管异常至少1个象限，未达PDR标准；5.PDR：出现新生血管形成、玻璃体出血、牵拉性视网膜脱离。DME分期根据水肿范围分为局灶性DME（<1个视盘直径）和弥漫性DME（≥1个视盘直径），根据中心累及情况分为中心累及型DME（CI-DME）和非中心累及型DME（non-CI-DME）。（二）分层治疗方案1.轻度NPDR合并non-CI-DME：以全身代谢控制为核心，目标空腹血糖4.4~7.0mmol/L，非空腹<10.0mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）<7%，血压控制在<130/80mmHg，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）<2.6mmol/L，合并心血管疾病者控制<1.8mmol/L，每6个月随访1次，无需眼底局部干预。2.中度NPDR合并non-CI-DME：每3~4个月随访，出现DME进展或中心累及倾向时启动干预，可选择视网膜激光光凝术，行局部格栅光凝，激光参数：光斑直径100~200μm，曝光时间0.1~0.2s，能量以产生轻度灰白斑为准，间隔1~2个光斑直径，总光斑数控制在50~100个。3.CI-DME：目前一线方案为抗血管内皮生长因子（VEGF）玻璃体腔注射，初始方案为3+PRN（每月1次连续3针后按需注射），相较于单纯激光可使75%以上患者视力提升≥1行，3年随访视力平均提升约8个字母（ETDRS视力表）。常用药物：雷珠单抗0.5mg/0.05ml、阿柏西普2.0mg/0.05ml、康柏西普0.5mg/0.05ml。对于抗VEGF应答不佳的患者，即连续3针注射后黄斑中央视网膜厚度（CMT）下降<20%或视力下降≥2行，可换用糖皮质激素缓释植入剂，地塞米松缓释植入剂0.7mg，玻璃体腔注射后药效维持4~6个月，6个月后可重复注射，适用于合并白内障、抗VEGF治疗无效的慢性DME患者，需注意监测眼压，激素相关眼压升高发生率约10%~15%，经局部降眼压药物多可控制。对于弥漫性CI-DME合并广泛缺血，也可采用局灶格栅光凝联合抗VEGF治疗，减少注射次数。4.重度NPDR：优先推荐全视网膜光凝（PRP），也可选择抗VEGF治疗。PRP分4次完成，每次光凝1~2个象限，光斑直径500μm，曝光时间0.1s，能量产生中度灰白斑，光斑间隔1个光斑直径，总光斑数1200~1600个，每1~2周重复1次。PRP可使PDR发生严重视力丧失的风险降低约50%。对于合并DME的重度NPDR，先完成3针抗VEGF治疗DME后再行PRP，可减少PRP导致的黄斑水肿加重风险。5.PDR：首选玻璃体切割手术（PPV）联合PRP，合并玻璃体出血吸收不佳（出血超过1个月无明显吸收）、牵拉性视网膜脱离累及黄斑、新生血管性青光眼的患者需尽早手术。对于无法耐受手术的患者，可采用PRP联合抗VEGF治疗，抗VEGF可快速消退新生血管，术前注射可减少术中出血，术后补充注射可降低新生血管复发率。（三）随访要求所有接受治疗的DR患者，每1~3个月复查散瞳眼底、光学相干断层扫描（OCT），每6~12个月复查荧光素眼底血管造影（FFA），根据病情调整随访间隔。二、年龄相关性黄斑变性年龄相关性黄斑变性（AMD）是50岁以上人群首位不可逆致盲性眼病，我国50岁以上人群AMD患病率为15.5%，其中新生血管性AMD（nAMD，又称湿性AMD）占比约18.7%，地理萎缩（GA，又称干性AMD晚期）占比约11.5%。（一）分期诊断要点1.早期AMD：可见多个小玻璃膜疣（直径<63μm）或少量中等大小玻璃膜疣（63~125μm），无色素异常，患者无明显视力下降；2.中期AMD：可见大量中等玻璃膜疣或至少1个大玻璃膜疣（直径>125μm），伴或不伴视网膜色素上皮（RPE）色素异常，患者可出现轻度视物变形；3.晚期AMD：分为两型，nAMD为脉络膜新生血管（CNV）形成，伴出血、渗出、水肿；GA为RPE和脉络膜毛细血管萎缩，边界清晰，萎缩灶直径≥1个视盘直径。（二）精准治疗方案1.早中期干性AMD：以营养干预为主，推荐每日补充抗氧化维生素和矿物质，根据AREDS2研究方案，配方为：维生素C500mg、维生素E400IU、叶黄素10mg、玉米黄质2mg、锌80mg、氧化铜2mg，可降低晚期AMD进展风险约25%。对于吸烟人群，不推荐大剂量β胡萝卜素补充，会增加肺癌发病风险。建议每6个月随访1次，观察病变进展。2.nAMD：一线方案为抗VEGF玻璃体腔注射，初始方案推荐3+T&E（treat-and-extend，治疗并延长间隔），相较于3+PRN可获得更稳定的视力预后，减少注射次数。根据治疗应答调整注射间隔：每次注射后4周复查，若CMT<250μm、无新出血渗出、视力稳定，可将注射间隔延长2周，最长间隔不超过12周；若病变活动，则缩短间隔2周，维持治疗。ETDRS数据显示，坚持规范T&E治疗的患者，5年视力平均维持较基线提升约5个字母，60%以上患者视力保持在0.3以上。对于不同类型CNV的调整方案：典型性CNV、隐匿性CNV均首选抗VEGF；合并大范围出血的息肉样脉络膜血管病变（PCV，nAMD的亚型，我国nAMD患者PCV占比高达30%~50%），推荐抗VEGF联合光动力疗法（PDT），PDT采用维替泊芬，剂量按体表面积6mg/m²计算，静脉输注10分钟后，用689nm激光照射病灶，能量密度50J/cm²，曝光时间83秒，可快速封闭息肉，减少出血，提高视力预后，每3~6个月可重复治疗。对于抗VEGF应答不佳的nAMD，可换用PDT治疗，或联合玻璃体腔注射雷珠单抗0.5mg+曲安奈德4mg，也可选择贝伐珠单抗1.25mg玻璃体腔注射，降低治疗成本。3.GA：目前已获批的治疗方案为pegcetacoplan（补体C3抑制剂）每月1次玻璃体腔注射，可延缓GA萎缩灶进展速率约20%~30%，我国尚未获批，临床可补充叶黄素、玉米黄质营养支持，对于萎缩灶未累及中心凹的患者，可观察随访，累及中心凹后可佩戴助视器改善生活视力。（三）随访要求治疗期每4周复查OCT，稳定期最长间隔不超过12周随访，每年复查1次FFA或吲哚青绿血管造影（ICGA）明确病变活动情况。三、视网膜静脉阻塞视网膜静脉阻塞（RVO）是仅次于DR的第二大视网膜血管性疾病，我国人群患病率约0.58%，分为视网膜中央静脉阻塞（CRVO，占45%）和视网膜分支静脉阻塞（BRVO，占55%），黄斑水肿是RVO视力下降的首要原因，发病率约60%~80%。（一）分型与评估RVO根据缺血程度分为缺血型和非缺血型，CRVO缺血型定义为FFA显示无灌注区面积≥10个视盘面积（DA），BRVO缺血型为无灌注区面积≥5DA；缺血型RVO新生血管发生率约60%，远高于非缺血型的10%以下。所有患者需评估血压、血糖、血脂、同型半胱氨酸、凝血功能、颈动脉超声，排查全身危险因素。（二）阶梯治疗方案1.非缺血型RVO合并无黄斑水肿或轻度黄斑水肿（CMT<300μm，视力≥0.5）：可观察随访，每1~2个月复查OCT，若水肿进展再启动干预，合并全身危险因素者需调整全身用药，控制高血压、高血糖，口服阿司匹林100mg/日改善血液粘滞度。2.RVO合并黄斑水肿：一线方案为抗VEGF玻璃体腔注射，初始方案3+PRN或3+T&E，治疗1年数据显示，BRVO合并黄斑水肿患者平均视力提升约15~18个ETDRS字母，CRVO患者平均提升约10~12个字母，疗效优于单纯激光和激素。对于抗VEGF治疗后水肿反复、应答不佳的患者，可换用地塞米松缓释植入剂，CRVO患者注射后6个月视力平均提升约8个字母，眼压升高发生率低于慢性激素注射。对于BRVO合并缺血区小于5DA的黄斑水肿，抗VEGF治疗后水肿稳定残留可补充局部格栅光凝，减少复发。3.缺血型RVO：无新生血管形成时定期随访FFA，出现虹膜或视网膜新生血管时，需尽快行全视网膜光凝（CRVO）或分支象限光凝（BRVO），预防新生血管性青光眼。若合并玻璃体出血、牵拉性视网膜脱离、新生血管性青光眼药物控制不佳，需行PPV联合PRP，术中填充硅油或气体。4.合并颈动脉重度狭窄（狭窄率>70%）的RVO：需联合血管外科介入治疗，改善颅内供血，降低对侧眼发病风险。四、黄斑裂孔黄斑裂孔是黄斑区视网膜神经上皮层全层缺失，特发性黄斑裂孔（IMH）占比80%以上，好发于50~70岁女性，患病率约0.33%，双眼发病率约10%~15%。（一）分期与诊断采用Gass分期：1.Ⅰ期：前期裂孔，中心凹脱离，Ⅰa期裂孔直径<300μm，Ⅰb期300~400μm，患者表现为中心视力下降、视物变形；2.Ⅱ期：全层裂孔，裂孔直径<400μm，玻璃体切线方向牵拉未完全离断；3.Ⅲ期：全层裂孔，裂孔直径400~700μm，玻璃体完全后脱离，无玻璃体后皮质脱离残留；4.Ⅳ期：全层裂孔，合并完全性玻璃体后脱离，可见Weiss环，裂孔直径多>700μm。OCT是诊断金标准，可精准测量裂孔直径、裂孔底径、最小径，评估黄斑水肿、玻璃体牵拉情况。（二）治疗规范1.Ⅰ期黄斑裂孔：约50%可自发缓解，可观察随访，每3个月复查OCT，若裂孔进展为全层则手术治疗，不推荐盲目手术。2.Ⅱ~Ⅳ期特发性黄斑裂孔：首选玻璃体切割手术（PPV）联合内界膜（ILM）剥除+气体填充，手术目标是解除玻璃体切线牵拉，封闭裂孔，目前解剖闭合率可达90%~98%，术后视力≥0.5的患者占比约70%~80%。手术细节规范：标准三通道25G/27GPPV，彻底清除玻璃体后皮质，吲哚青绿或台盼蓝染色内界膜，剥除范围以裂孔为中心，直径约1~1.5个视盘直径，剥除内界膜可彻底解除切线方向牵拉，促进裂孔愈合。对于直径>700μm的大裂孔，可采用内界膜翻转填塞术，将剥下的内界膜填塞于裂孔内，提高大裂孔的闭合率，闭合率可达90%以上，优于单纯ILM剥除。填充介质选择12%C3F8或16%SF6膨胀气体，术后要求患者保持面向下位5~7天，利用气体顶压裂孔促进闭合。合并白内障的老年患者，可同期行白内障超声乳化联合人工晶体植入术，减少二次手术创伤。3.继发黄斑裂孔：继发于高度近视、眼外伤的黄斑裂孔，若合并视网膜脱离需尽早手术，高度近视黄斑裂孔多合并后巩膜葡萄肿，建议行PPV+ILM剥除+气体填充联合后巩膜加固术，降低复发风险。外伤性黄斑裂孔若伤后2个月未自发闭合，需手术干预。4.随访要求：术后1周、1个月、3个月、6个月复查，裂孔闭合后每半年随访1次，观察视力恢复和并发症情况，白内障是内眼手术后常见并发症，明显影响视力时可手术治疗。五、视网膜脱离视网膜脱离（RD）是视网膜神经上皮层与色素上皮层的分离，分为孔源性视网膜脱离（RRD）、牵拉性视网膜脱离（TRD）、渗出性视网膜脱离（ERD），其中RRD占比约80%以上，高发于高度近视、眼外伤、白内障术后人群，我国人群患病率约1/10000。（一）分类与术前评估术前需完善散瞳眼底检查、B型超声、OCT检查，明确裂孔位置、数量、大小，是否累及黄斑，视网膜脱离范围，玻璃体混浊程度，PVR分级。（二）个体化治疗方案1.孔源性视网膜脱离（1）干性裂孔、浅脱离范围<1个象限，未累及黄斑：可选择激光光凝封闭裂孔，光斑直径200~500μm，能量产生Ⅲ级光斑，围绕裂孔光凝2~3排，封闭裂孔，术后2周复查，若脱离进展及时手术。（2）视网膜脱离范围超过1个象限：需手术干预，手术方式根据病情选择：①巩膜扣带术：适用于裂孔位于周边、数量<2个、玻璃体无明显增殖、脱离范围明确的年轻患者，手术不进入玻璃体腔，创伤小，手术成功率约85%~90%，术后并发症少，适合无明显玻璃体病变的简单RRD。②玻璃体切割手术（PPV）：适用于合并玻璃体混浊、增殖性玻璃体视网膜病变（PVR）≥C1级、裂孔位于后极部、多发裂孔、复发性视网膜脱离、白内障术后的RRD患者，目前PPV联合硅油或气体填充，一次手术复位率可达90%~95%。对于未累及黄斑的RRD，建议72小时内急诊手术，可获得更好的术后视力；累及黄斑的RRD，手术时间每延迟1周，术后平均视力下降约0.1，建议尽早手术。③充气性视网膜固定术（PVR）：适用于单个周边裂孔、脱离范围<2个象限、无明显PVR的患者，经结膜玻璃体腔注入膨胀气体，顶压封闭裂孔，联合巩膜外冷冻，创伤小，适合不能耐受复杂手术的患者，成功率约70%~80%。对于PVRC级以上的复杂视网膜脱离，PPV术后填充硅油，术后3~6个月视网膜复位后取出硅油，对于复发风险高的患者可酌情延长期限，硅油填充超过1年需警惕硅油乳化、继发性青光眼、白内障等并发症。2.牵拉性视网膜脱离：多见于DR、PDR，多继发于玻璃体出血、纤维增殖牵拉，若脱离未累及黄斑，可先控制全身病情，观察随访；若脱离进展累及黄斑，需行PPV联合纤维增殖膜剥除+眼内填充，术中彻底止血，术后补充PRP，提高复位率。3.渗出性视网膜脱离：多继发于葡萄膜炎、Coats病、妊高征视网膜病变、脉络膜肿瘤，治疗以原发疾病为主，葡萄膜炎引起者予糖皮质激素、免疫抑制剂治疗，Coats病予激光光凝异常血管，妊高征引起者终止妊娠后多可自行复位，肿瘤引起者需抗肿瘤治疗或手术摘除眼球。六、脉络膜新生血管疾病脉络膜新生血管（CNV）除AMD外，还可继发于病理性近视、中心性渗出性脉络膜视网膜病变（中渗）、眼外伤、炎症，不同病因治疗原则略有差异。（一）病理性近视合并CNV病理性近视CNV多位于黄斑中心凹下，是高度近视患者视力丧失的主要原因，患病率约5%~10%。一线方案为抗VEGF玻璃体腔注射，初始3针后按需治疗，长期随访显示，平均每年注射3~4次，可获得稳定视力，70%患者视力维持在0.3以上。PDT可作为二线方案，对于