2025年医保稽核岗《欺诈骗保查处》题库附答案

2025年医保稽核岗《欺诈骗保查处》题库附答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.《医疗保障基金使用监督管理条例》自何时起施行？A.2020年1月1日B.2021年5月1日C.2021年1月1日D.2022年5月1日答案B2.定点医疗机构以骗取医疗保障基金为目的，虚构医药服务项目，由医疗保障行政部门责令退回，并处骗取金额多少罚款？A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上6倍以下D.5倍以上10倍以下答案B3.根据《中华人民共和国刑法》，以非法占有为目的，虚构事实、隐瞒真相，骗取医疗保障基金数额较大的，构成下列哪一罪名？A.保险诈骗罪B.合同诈骗罪C.诈骗罪D.贪污罪答案C4.医疗保障稽核人员在实施现场监督检查时，可以采取的措施不包括：A.询问有关当事人并制作笔录B.查阅、复制与医疗保障基金支付相关的资料C.对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存D.对涉嫌违法人员予以行政拘留答案D5.参保人员将本人医疗保障凭证交由他人冒名使用，造成医疗保障基金损失的，由医疗保障行政部门责令退回，并暂停其医疗费用联网结算的时间为：A.1个月以上6个月以下B.3个月以上12个月以下C.6个月以上18个月以下D.12个月以上24个月以下答案B6.下列哪一项不属于欺诈骗保行为？A.虚构医药服务B.伪造医疗文书、票据C.将本人的医疗保障凭证转借他人就医D.因病情需要外购药品并按规定报销答案D7.定点零售药店以非医保药品串换医保药品进行结算，属于：A.合理用药B.违反服务协议行为C.欺诈骗保行为D.正当促销行为答案C8.医疗保障行政部门对涉嫌欺诈骗保的定点医药机构作出处理决定前，当事人要求听证的，应当组织听证。该处理决定可能涉及：A.警告B.责令改正C.解除服务协议D.较大数额罚款、暂停联网结算等重大行政处罚答案D9.医保稽核工作中，对欺诈骗保行为“行刑衔接”的主要含义是：A.医疗保障行政部门与商业银行之间的协作B.医疗保障行政部门将涉嫌犯罪案件移送公安机关C.医疗保障行政部门自行对犯罪嫌疑人采取刑事措施D.医疗机构内部纪律处分与行政处罚并行答案B10.举报欺诈骗保行为，经查证属实，医疗保障行政部门可以对举报人给予奖励。奖励金额原则上最高不超过：A.1万元B.5万元C.10万元D.20万元答案C11.定点医药机构因欺诈骗保被解除医保服务协议的，自解除协议之日起几年内不得再次申请医疗保障定点？A.1年B.2年C.3年D.5年答案C12.医保经办机构在日常审核中发现定点医药机构涉嫌欺诈骗保的，应当：A.自行作出行政处罚B.立即停止拨付全部医保基金C.及时向同级医疗保障行政部门报告D.直接移送人民法院答案C13.下列哪种行为属于“挂床住院”？A.患者病情严重需要住院治疗B.患者已办理住院手续，但实际未在院接受治疗C.患者住院期间临时请假离院D.患者转科治疗答案B14.医保飞行检查的特点不包括：A.突击性B.随机性C.常规性D.保密性答案C15.涉嫌欺诈骗保的定点医疗机构被调查期间，医疗保障行政部门可以采取的措施是：A.直接吊销其医疗机构执业许可证B.通知经办机构暂停其联网结算C.没收其全部财产D.对其负责人实施拘留答案B16.定点零售药店为参保人刷医保卡套取现金，构成：A.违规促销B.套取医保基金行为C.正常商品交易D.药店自主经营行为答案B17.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，对定点医药机构欺诈骗保行为，除罚款外，对负有责任的有关人员可以：A.处以行政拘留B.依法给予处分C.吊销医师执业证书D.免于处理答案C（或可改为“依法追究党纪政务责任”，但选项需更准确。原条理对有关责任人员可依法给予处分，若为公立机构人员可党纪政务处分。选B更合适：依法给予处分。但C吊销医师执业证书通常由卫生健康部门决定。更佳：B。）B18.医保基金监管中的“双随机、一公开”是指：A.随机抽取检查对象、随机选派检查人员，抽查情况及结果向社会公开B.随机确定检查时间、随机确定检查方式，公开处理意见C.随机选择医院、随机选择药店，公开举报电话D.随机抽取病历、随机抽取发票，公开处罚依据答案A19.参保人员伪造医疗收费票据骗取医保基金，经查证属实，除退回基金、罚款外，情节严重涉嫌犯罪的，应当：A.仅给党纪政务处分B.由医疗保障部门直接判刑C.移送公安机关追究刑事责任D.取消参保资格答案C20.下列哪项不属于医保稽核的职责范围？A.对定点医药机构履行服务协议情况进行检查B.对参保人员报销资料进行审核C.对涉嫌欺诈骗保行为开展调查取证D.对定点医药机构的人事任免作出决定答案D二、多项选择题（每题2分，共20分）21.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构有下列哪些行为之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款？A.分解住院B.挂床住院C.违反诊疗规范过度诊疗D.虚构医药服务项目答案ABC解析D项属于欺诈骗保行为，适用《条例》第40条，处罚为骗取金额2倍以上5倍以下罚款；A、B、C属于违规使用医保基金但尚未达到骗保程度的行为，适用第38条。22.欺诈骗保行为中，可以认定为“情节严重”的情形包括：A.欺诈骗取医保基金数额较大并拒不退回B.一年内因欺诈骗保受过行政处罚后再次实施C.造成参保人员重大人身伤害或者死亡D.伪造、变造、隐匿、销毁证据答案ABCD解析上述情形均属于《条例》及相关司法解释中从重处罚或认定情节严重的情形。23.医疗保障稽核人员在调查欺诈骗保案件时，可以依法采取的证据收集措施包括：A.查阅、复制相关财务凭证B.询问有关当事人并制作笔录C.调取医疗机构信息系统数据D.对有关证据先行登记保存答案ABCD解析以上均属于行政执法调查取证的常用措施。24.参保人员欺诈骗保的法律责任包括：A.退回骗取的基本医疗保险基金B.处骗取金额2倍以上5倍以下罚款C.暂停联网结算D.涉嫌犯罪的，移送公安机关追究刑事责任答案ABCD25.下列哪些情形属于虚构医疗服务骗取医保基金？A.伪造住院病历、医嘱、检查报告B.虚记检查、治疗、用药费用C.使用医保凭证为他人冒名报销D.虚假住院、挂床检查答案ABD解析C项属于冒名使用，但不一定虚构医疗服务；若冒名报销同时伪造资料，也可能构成虚构。26.定点医药机构为参保人员提供虚假证明材料，协助其骗取医保基金的，应承担哪些责任？A.退回骗取的基金B.由医疗保障行政部门处以罚款C.解除服务协议D.对直接责任人员依法给予处分答案ABCD27.以下哪些属于医保基金监管的“社会监督”形式？A.建立欺诈骗保举报奖励制度B.聘请社会监督员C.公开曝光欺诈骗保典型案例D.医疗保障部门内部审计答案ABC解析D项为行政内部监督，不属于社会监督。28.欺诈骗保案件中，可以作为证据使用的材料包括：A.医疗文书、处方、收费票据B.医疗机构信息系统的后台数据C.当事人陈述、证人证言D.现场检查笔录、询问笔录答案ABCD29.医疗保障行政部门对欺诈骗保举报应当如何处理？A.及时受理并登记B.依法调查核实C.将处理结果告知举报人D.对查证属实的给予奖励答案ABCD30.下列哪些行为可认定为“冒名就医”？A.使用他人医保凭证挂号、就诊、结算B.将本人医保凭证出借给他人使用C.伪造他人身份信息办理医保报销D.参保人员因行动不便委托家属代为取药答案ABC解析D项属于合理代取药，应按规定登记，不属于冒名就医。三、判断题（每题1分，共10分）31.医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，欺诈骗保行为必须零容忍。答案正确32.定点医疗机构为参保人员使用医保目录内药品，实际开具目录外同疗效药品并串换结算，不属于欺诈骗保。答案错误解析串换药品属于欺诈骗保行为。33.参保人员死亡后，其家属继续使用其医保卡就医报销，属于合法行为。答案错误34.医疗保障稽核人员进入定点医药机构进行现场检查时，应当出示执法证件。答案正确35.欺诈骗保行为只能由单位实施，个人不可能构成欺诈骗保。答案错误36.对于定点医药机构轻微违规行为，可以不予处理。答案错误解析违规行为应当责令改正，即使轻微也应依法处理。37.公安机关可以对欺诈骗保犯罪嫌疑人采取刑事拘留等强制措施。答案正确38.定点医药机构因欺诈骗保被解除服务协议后，可以随时再次申请医保定点。答案错误解析自解除协议之日起3年内不得再次申请。39.医保飞行检查通常采取“双随机、一公开”方式确定检查对象和检查人员。答案正确40.举报欺诈骗保行为，经查证属实的，医疗保障行政部门可以给予举报人奖励。答案正确四、简答题（每题10分，共30分）41.简述欺诈骗保行为的常见类型。答案欺诈骗保行为常见类型包括：(1)虚构医药服务，伪造医疗文书、票据和财务凭证；(2)虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用；(3)挂床住院、虚假住院、分解住院、冒名住院；(4)串换药品、耗材、诊疗项目和服务设施；(5)将医保支付范围外费用纳入医保结算；(6)参保人员冒名就医、转借医保凭证、伪造报销材料；(7)定点零售药店套刷医保卡、套取现金、以药换药、以物代药等。解析答题应围绕《医疗保障基金使用监督管理条例》第20条、第40条及相关规范展开，分类准确、列举全面。42.简述医疗保障行政部门在欺诈骗保查处中可以采取的行政措施和行政处罚种类。答案行政措施主要包括：(1)进入现场检查；(2)询问有关当事人并制作笔录；(3)查阅、复制与医保基金支付相关的资料；(4)对可能被转移、隐匿、毁损或者灭失的资料予以封存；(5)依法申请人民法院强制执行或采取其他法定措施。行政处罚种类主要包括：(1)责令退回骗取的医疗保障基金；(2)罚款（骗取金额2倍以上5倍以下）；(3)暂停联网结算；(4)解除服务协议；(5)对直接负责的主管人员和其他责任人员依法给予处分；(6)对涉嫌犯罪的，移送公安机关。解析需区分行政检查措施与行政处罚，避免混淆；上述措施和处罚须有法律依据。43.简述定点医药机构欺诈骗保行为的刑事责任追究标准。答案定点医药机构以非法占有为目的，虚构事实、隐瞒真相，骗取医疗保障基金，数额较大的，依照《中华人民共和国刑法》第266条以诈骗罪定罪处罚。(1)数额较大：处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；(2)数额巨大或者有其他严重情节：处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；(3)数额特别巨大或者有其他特别严重情节：处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。单位实施欺诈骗保构成犯罪的，对单位判处罚金，并对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法追究刑事责任。解析根据“两高”关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释，结合医保骗保犯罪实际，数额标准参照诈骗罪执行；行刑衔接中，医疗保障行政部门应及时移送涉嫌犯罪案件。五、案例分析题（共20分）44.某定点医院为增加收入，经院长张某指使，由医保科主任李某组织临床科室采取伪造住院病历、虚记检查治疗费用、挂床住院等手段，在2023年1月至2024年6月期间骗取医保基金共计58万元。案发后，该医院退还部分基金20万元。请回答以下问题：(1)该医院的行为性质及法律依据；(2)该医院及主要责任人员可能承担哪些法律责任；(3)医保稽核部门在查处此类案件时应开展哪些工作。答案：(1)行为性质：该医院的行为属于典型的以非法占有为目的，虚构医药服务、伪造医疗文书骗取医疗保障基金，构成欺诈骗保违法，并涉嫌刑事犯罪。法律依据主要是《医疗保障基金使用监督管理条例》第40条、《中华人民共和国刑法》第266条。(2)法律责任：①行政责任：由医疗保障行政部门责令该医院退回全部骗取基金58万元（已退回部分可折抵），并处骗取金额2倍以上5倍以下罚款；暂停该医院联网结算；解除医保服务协议。②刑事责任：该医院作为单位犯罪主体，对医院判处罚金；对直接负责的主管人员张某、李某及其他直接责任人员依法追究刑事责任，可能构成诈骗罪，数额巨大（58万元）处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金。③相关人员责任：卫生健康部门可对张某、李某等责任人员依法给予处分或吊销相关执业证书；涉事医务人员可能面临暂停执业或吊销执业证书的行政处罚。(3)查处工作：①立案调查：发现线索后立即立案，固定证据，包括调取病历、收费记录、医保结算数据等；②现