营养治疗和低蛋白血症

营养治疗与低蛋白血症郑州大学第一从属医院重症医学科杨宏富营养治疗和低蛋白血症1/31白蛋白概念人体细胞或体液中一类蛋白质总称肝脏合成正常33-35g/L天天生成0.2/Kg/d半衰期15-19d合成受肝脏组织胶体渗透压调整"两室”--血浆、组织间隙营养治疗和低蛋白血症2/31维持血浆渗透压

结合内源性和外源性物质

抗氧化、去除自由基

抗凝作用

维持酸碱平衡

保护微循环作用白蛋白作用营养治疗和低蛋白血症3/31营养治疗和低蛋白血症4/31SullivanDH,RobersonPK,BoppMM.Hypoalbuminemia3monthsafterhospitaldischarge:significanceforlong-termsurvival.JAmGeriatrSoc.Jul;53(7):1222-6.282例出院90天生存在情况（非肿瘤)。白蛋白低于35g/L患者死亡率是≥40g/L患者2.6倍(relativerisk=2.6,95%confidenceinterval=1.8-3.8).营养治疗和低蛋白血症5/31185例重症脑梗死(85例首发组，99例再发组)首发梗死组和再梗死组均存在低蛋白血症、营养不良，后者更显著营养不良状态评定：血清前蛋白比血清蛋白敏感ZhangH,ShuY,ZhangJ,TongE.DynamicsofnutritionalstatusindyingpatientswithacutecerebralinfarctionincentralChina:apreliminarystudy.NeurolRes.Jun;33(5):503-507.营养治疗和低蛋白血症6/31RameshVJ,UmamaheswaraRaoGS,KandavelT,etal.Predictivemodelforsurvivalamongneurosurgicalintensivecarepatients.JNeurosurgAnesthesiol.Jul;23(3):183-7.营养治疗和低蛋白血症7/31低白蛋白血症预后低白蛋白血症或低前白蛋白血症通常伴随营养不良、功效残疾、预后不良。加重急性期神经功效缺损程度增加内科并发症：感染、消化道出血、腹泻等卒中后恢复期（出院后3个月)死亡率主要独立预测指标JohnnsonAC，etal;Stroke,39:918-923营养治疗和低蛋白血症8/31低白蛋白血症预后低蛋白血症对预后影响含有剂量依赖性血清白蛋白浓度每下降10g/L，死亡率增加137%，发病率增加89%，住ICU时间延长28%，住院时间延长71%血清白蛋白浓度升至30g/L时，并发症显著降低Vincent,etal.HypoalbuminemiainAcuteIllness:IsThereaRationaleforIntervention?:AMeta-AnalysisofCohortStudiesandControlledTrialsLippincottWilliams&Wilkins,Inc.Volume237(3)Marcpp319-334营养治疗和低蛋白血症9/31蛋白质能量营养不良体重指数（BODYMASSINDEX,BMI)BMI=体重KG/身高2（M2)正常18.5<=BMI<25蛋白质-热量营养不良I级17.0-18.4蛋白质-热量营养不良II级16.0-16.9蛋白质-热量营养不良III级<16营养治疗和低蛋白血症10/31蛋白水平与营养不良程度检测指标半衰期正常轻度中度重度白蛋白Albumin(g/dL)21days3.0-5.02.8-3.52.1-2.7<2.1转铁蛋白Transferrin(mg/dL)8-9days200-400150-200100-150<100前白蛋白Prealbumin(mg/dL)2days16-3010-155-10<5营养治疗和低蛋白血症11/31当前白蛋白使用仍存在争议营养治疗和低蛋白血症12/31补充外源性白蛋白有利方面能够快速提升血管内白蛋白浓度,提升血浆胶体渗透压,缓解组织细胞水肿。是一个极好血容量扩充剂,对低血容量患者可快速扩容及维持心搏量。营养治疗和低蛋白血症13/31补充外源性白蛋白不利方面白蛋白过量摄入不能改变蛋白质合成，反而会增加蛋白质降解静脉输注白蛋白有10%在2小时内转移到血管外，而在7-10天内100%转移到血管外营养治疗和低蛋白血症14/31白蛋白可能造成不良作用液体负荷增大,引发肺水肿渗漏至组织间隙加重水肿影响心肌收缩能力血容量丢失影响肾脏水盐分泌改变机体免疫能力过敏营养治疗和低蛋白血症15/31

严重烧伤和脓毒血症,因为直接细胞损伤或受到炎性介质影响,毛细血管壁通透性大大增加,发生渗漏,大量液体和蛋白质会一起被滤出而且进入组织间隙,加重水肿。感染性休克、心脏等大手术后患者就可能发生危及生命肺水肿。营养治疗和低蛋白血症16/31Payen等进行一项前瞻性随机临床研究显示,给予手术前患者白蛋白以期稀释血液、降低手术失血量,结果发觉反而加重了白蛋白和血管内血液进入组织间隙外渗率,妨碍了血容量维持。营养治疗和低蛋白血症17/31输注外源性白蛋白会抑制内源性白蛋白合成可能传输血性感染疾病白蛋白中缺乏人体所必需两种必需氨基酸营养治疗和低蛋白血症18/31需要白蛋白来维持渗透压吗健康人体中白蛋白维持80%胶体渗透压(colloidosmoticpressure)重症患者中，因为毛细血管渗漏，合成降低，COP更多是经过球蛋白来维持白蛋白维持渗透压作用有限，在感染患者输入白蛋白4小时后，约三分之二白蛋白渗透到间质中，一些淋巴循环障碍患者还可能加重水肿营养治疗和低蛋白血症19/31重症患者中白蛋白替换治疗肝硬化:腹穿:白蛋白+抗菌素组肾功效不全和死亡率低，机制不清肾病综合征:低蛋白摄入，白蛋白联合速尿效果并不优于单独使用速尿急性肺损伤:ARDS患者中作用有待深入研究营养补充:TPN补充白蛋白，尽管白蛋白水平增加，但临床预后并未显示优势营养治疗和低蛋白血症20/31白蛋白作为氮源合成蛋白质速度较慢:

白蛋白半衰期长达16-21天，其输入人体后需要经过一段时间分解为游离氨基酸后，才能合成机体本身需要蛋白质营养治疗和低蛋白血症21/31低白蛋白血症需要治疗吗还有争议一项Meta荟萃分析发觉，使用白蛋白纠正低蛋白血症并没有改进患者预后，死亡率反而增加（6%)Wikes则发觉白蛋白治疗并不增加死亡率营养治疗和低蛋白血症22/31VincentJL,SakrY,ReinhartK,etal,Isalbuminadministrationintheacutelyillassociatedwithincreasedmortality?ResultsoftheSOAPstudy[J]1CritCare,,9(6)Vincent等所作1项包含3147例ICU危重患者观察性研究显示，354例患者接收白蛋白输注(试验组)，其余2793例患者不使用(对照组)，结果显示接收输注白蛋白患者住院时间更长、死亡率更高，为35%，而对照组仅为16%。营养治疗和低蛋白血症23/31从Cochrane到SAFE再到START

白蛋白应用思索Cochrane:1998年，GB.32项RCT，1204例，白蛋白VS.晶体SAFE：

年，AU.NZ，多中心RCT，6997例，4%白蛋白VS.生理盐水START:，CN，多中心RCT，654例，6%羟乙基淀粉(130/0.4)VS.白蛋白营养治疗和低蛋白血症24/31结果Cochrane：

低血容量休克、烧伤、低白蛋白血症三个亚组。

白蛋白治疗组死亡风险均高于对照组(1.46、2.40、1.69，总体1.68)SAFE：28天死亡率、ICU停留时间和住院时间、机械通气时

间、血液透析治疗时间、新发生脏器功效衰竭两组

无差异START：

术后28天手术并发症、ICU停留时间、术后住院时

间、机械通气时间等主要观察指标方面均无显著差异营养治疗和低蛋白血症25/31

年澳大利亚进行了一项大型多中心随机双盲对照试验，目标在于研究4%白蛋白和生理盐水进行体液复苏对ICU患者死亡率影响。7000多例ICU患者进入该试验，连续28天；3500例患者接收生理盐水治疗，3497例患者接收4%白蛋白治疗。结果显示，白蛋白组与生理盐水组患者死亡率差异无显著性。营养治疗和低蛋白血症26/31

新出现单器官和多器官衰竭病例相同,在ICU平均时间、机械通气时间、肾脏替换治疗时间和住院时间方面差异亦无显著性;

所以，作者认为外源性白蛋白在危重患者中应用是安全营养治疗和低蛋白血症27/31营养治疗和低蛋白血症28/31