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文档简介

学生心理健康筛查调查问卷为了全面了解学生的心理状态,及时发现潜在的心理困扰,并为后续的心理健康支持工作提供科学依据,特开展本次心理健康筛查。本问卷采用匿名方式进行,所有数据仅用于统计分析,我们将严格遵守保密原则,请您根据自己的真实感受和近期情况如实填写。感谢您的参与和支持。第一部分:基本信息1.性别:男女不愿透露2.所在年级:一年级二年级三年级四年级五年级及以上3.您认为自己的家庭氛围总体上是:非常和谐融洽比较和谐一般偶尔有矛盾经常有紧张或冲突第二部分:情绪与感受状态评估本部分旨在了解您近两周(14天)内的情绪体验和日常感受。请根据您的实际情况,选择最符合的选项。序号问题描述几乎没有(少于1天)少数几天(1-2天)半数以上时间(3-5天)几乎每天(6-7天)每天如此1我感到情绪低落、沮丧或绝望。○○○○○2我对以往感兴趣的事情,现在觉得没什么意思或乐趣。○○○○○3我感到紧张、焦虑或烦躁不安。○○○○○4我难以放松下来,总是感到心神不宁。○○○○○5我容易发脾气或对他人感到不耐烦。○○○○○6我感到自己很没用,或者让家人失望。○○○○○7我难以集中注意力,例如在阅读或听课的时候。○○○○○8我感到疲惫不堪,即使休息后也难以恢复精力。○○○○○9我的睡眠状况出现问题(如入睡困难、易醒、早醒或睡眠过多)。○○○○○10我的食欲发生明显变化(如食欲显著减退或暴饮暴食)。○○○○○第三部分:学习与生活适应情况本部分关注您在学业、人际交往及日常生活方面的适应状况。(一)学业压力与应对1.您如何看待当前的学习压力?压力很小,可以轻松应对。有一定压力,但在可控范围内。压力较大,有时感到吃力。压力非常大,经常感到难以承受。2.当遇到学习困难或考试失利时,您通常如何应对?(可多选)自己查找资料,努力钻研。向老师、同学请教。感到焦虑、自责,但不知如何改进。选择暂时逃避,不去想它。与家人朋友倾诉,寻求安慰。其他:_____________________3.您对自己的学习成绩满意度如何?非常满意比较满意一般不太满意非常不满意(二)人际关系1.您与班级同学的关系如何?非常融洽,有很多朋友。比较融洽,有几个要好的朋友。一般,仅限于日常交流。有些疏离,感觉难以融入。关系紧张,时常感到孤独或被排斥。2.当您心情不好或遇到烦恼时,您通常会:主动向朋友、家人或老师倾诉。自己消化,不轻易向他人表露。通过写日记、运动、听音乐等方式排解。无人可以倾诉,只能默默承受。其他:_____________________3.您与室友(如有)的相处情况是:关系亲密,相互支持。相处和睦,偶有小摩擦但能化解。关系平淡,各自保持距离。存在矛盾,相处感到不愉快。不适用(如走读)。(三)时间管理与生活状态1.您对自己目前的时间管理(平衡学习、休息、娱乐等)满意吗?非常满意,安排得井井有条。比较满意,大部分时间能按计划进行。一般,有时会顾此失彼。不太满意,经常感到忙乱或虚度时间。非常不满意,完全缺乏规划。2.您平均每天使用手机、电脑等电子设备进行非学习娱乐的时间大约是:1小时以内1-3小时3-5小时5-7小时7小时以上3.您每周进行体育锻炼(如跑步、打球等,每次持续20分钟以上)的频率是:几乎每天每周3-4次每周1-2次很少,每月几次几乎不锻炼第四部分:自我认知与生命态度本部分涉及您对自我的看法以及对生命、未来的基本态度。1.总体来说,您对自己是否满意?非常满意,能接纳自己的优点和缺点。比较满意,但希望在某些方面能更好。一般,对自己评价不高不低。不太满意,常常觉得自己不够好。非常不满意,经常自我否定。2.您是否清楚自己近期的学习或生活目标?非常清楚,并有明确的计划。比较清楚,但计划不够具体。有一个模糊的方向。不太清楚,感到有些迷茫。完全没有目标,随波逐流。3.面对挫折和失败时,您更倾向于认为:是暂时的,通过努力可以改变。是自己能力不足导致的。是运气不好或外部环境造成的。意味着自己很糟糕,难以接受。4.在过去的半年中,您是否曾因为情绪问题(如极度悲伤、焦虑)而影响到正常的饮食、睡眠或学习生活超过一周?是否5.请阅读以下陈述,选择最符合您想法的程度:陈述非常不同意不同意不确定同意非常同意我觉得生活充满意义和价值。○○○○○我对自己的未来抱有希望。○○○○○在困难面前,我通常能找到应对的办法。○○○○○我能够感受到来自家人、朋友或老师的关心和支持。○○○○○我认为在必要时寻求心理帮助是正常且有益的行为。○○○○○第五部分:支持系统与求助意愿了解您所拥有的社会支持资源以及面对心理困扰时的求助倾向。1.当您感到压力巨大或情绪极度低落时,您首先会向谁寻求帮助?父母或其他家人要好的朋友或同学班主任或辅导员学校心理老师或心理咨询中心专业心理咨询热线或机构不向任何人求助,自己解决其他:_____________________2.您认为目前从家庭中获得的情感支持(如理解、鼓励、安慰)足够吗?非常足够比较足够一般不太足够非常缺乏3.您对学校目前提供的心理健康教育资源(如讲座、宣传栏、心理活动)了解吗?非常了解,并参加过相关活动。比较了解,但参与不多。知道一些,不太关注。完全不了解。4.如果您自己或发现同学可能面临严重的心理困扰(如持续的情绪低落、伤害自己的想法等),您会如何做?鼓励并陪同其寻求专业心理帮助。报告给老师或辅导员。告诉其信任的朋友或家人。感到担心,但不知该如何做。认为这只是暂时的,不必干预。5.阻碍您主动寻求心理帮助的主要原因是?(可多选)觉得自己能解决,不需要帮助。担心被他人知道后受到异样眼光或评价。对心理咨询的效果持怀疑态度。不知道如何获取有效的帮助资源。认为问题还没有严重到需要求助的程度。其他:_____________________第六部分:开放性问题(选填)本部分为您提供了自由表达的空间,您的任何补充对我们都极具价值。1.您目前最大的压力来源是什么?您希望获得哪些方面的支持来应对这些压力?2.为了提升同学们的心理健康水平,营造更积极友好的校园氛围,您对学校有哪些具体的建议或期待?填写说明:请仔细阅读每一部分的导语和每个问题,根据您的真实情况选择或填写。除特殊注明“可多选”或“选填”外,其余问题均为单选。您的所有回答都将被严格保密,仅由心理健康专业人员用于整体统计分析,任何个人信息都不会被单独识别或泄露。完成问卷大约需要15-20分钟,感谢

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