成人社区获得性肺炎急诊救治指南（2024版）

成人社区获得性肺炎急诊救治指南（2024版）一、急诊识别与初始评估成人社区获得性肺炎（CommunityAcquiredPneumonia,CAP）指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括潜伏期内入院发病的肺炎，是急诊成人呼吸道感染致死的首要病因。我国成人CAP年发病率约为7.13‰，≥65岁老年人发病率升至14.62‰，急诊CAP患者中重症比例约为16.8%，初始不规范处置的死亡率可达19.6%，远高于规范救治后的5.2%。（一）识别标准急诊CAP诊断需同时满足：①新发的咳嗽、咳痰/原有呼吸道症状加重，伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸困难、咯血；②发热（腋温≥37.3℃）或低体温（腋温<36℃）；③肺实变体征或闻及湿性啰音；④外周血白细胞>10×10^9/L或<4×10^9/L，伴或不伴核左移；⑤胸部影像学（CT/X线平片）显示新出现的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变，排除肺水肿、肺不张、肺结核、肺栓塞、肺癌等非感染性病变。临床需注意不典型表现：≥75岁老年患者仅表现为精神萎靡、食欲下降、意识改变、基础疾病加重，呼吸道症状、发热可不典型；免疫抑制人群（长期糖皮质激素治疗、放化疗、器官移植、HIV感染）可无明显发热，仅表现为影像学进展性病变。（二）严重程度分层初始评估推荐联合使用CURB-65评分、CRB-65评分与PSI评分，结合器官受累情况判断：1.分层标准：CURB-65评分：意识障碍（1分）、尿素氮>7mmol/L（1分）、呼吸频率≥30次/分（1分）、收缩压<90mmHg或舒张压≤60mmHg（1分）、年龄≥65岁（1分）。0~1分低危，2分中危，≥3分高危。CRB-65评分（无肾功能结果时使用）：意识障碍（1分）、呼吸频率≥30次/分（1分）、收缩压<90mmHg或舒张压≤60mmHg（1分）、年龄≥65岁（1分）。0分低危，1~2分中危，≥3分高危。PSI分级：Ⅰ级（≤50分）、Ⅱ级（51~70分）低危，Ⅲ级（71~90分）中危，Ⅳ级（91~130分）高危，Ⅴ级（>130分）极高危。2.重症CAP判定标准：满足1项主要标准或≥2项次要标准即可诊断：主要标准：①需要有创机械通气；②需要血管活性药物治疗的感染性休克。次要标准：①呼吸频率≥30次/分；②氧合指数PaO2/FiO2≤250mmHg；③多肺叶浸润；④意识障碍/定向障碍；⑤血尿素氮≥20mg/dl（7.14mmol/L）；⑥收缩压<90mmHg需要积极液体复苏；⑦外周血白细胞<4×10^9/L；⑧血小板<100×10^9/L；⑨低体温（核心体温<36℃）；⑩乳酸≥2mmol/L。符合条件者直接判定为高危，需收入重症监护病房（ICU）救治。（三）病原学分层评估需结合患者基础疾病、暴露史、免疫状态明确病原学风险分层：1.低危无基础疾病患者：最常见病原体为肺炎链球菌（占比40.1%）、流感嗜血杆菌（13.2%）、肺炎支原体（18.6%）、肺炎衣原体（7.3%）、呼吸道病毒（甲型/乙型流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒，占比11.7%）。2.有基础疾病/年龄≥65岁/近3个月使用抗菌药物患者：肺炎链球菌占比仍为最高（33.7%），合并流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、肠杆菌科细菌（肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌），耐药肺炎链球菌（DRSP）比例升高至12.4%，吸入性感染需警惕厌氧菌感染，比例约为18.2%。3.结构性肺病患者（COPD、支气管扩张、肺囊性纤维化）：除上述病原体，需警惕铜绿假单胞菌感染，风险比例约为11.3%；有吸烟史的患者流感嗜血杆菌感染比例升高至21.7%。4.误吸风险患者：吞咽困难、意识障碍、牙周病、胃食管反流：厌氧菌感染占比可达35.1%，同时合并需氧革兰阴性杆菌感染。5.免疫抑制宿主：长期糖皮质激素≥10mg/d泼尼松超过2周、放化疗、器官移植、HIV感染CD4+<200/μl、恶性肿瘤：除常见病原体，需警惕肺孢子菌、巨细胞病毒、军团菌、分枝杆菌、真菌、革兰阴性耐药菌感染。6.特定暴露史风险病原体：近2周旅馆/集体住宿暴露：军团菌、脑膜炎奈瑟菌；近3个月抗菌药物暴露：DRSP、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、铜绿假单胞菌；流感流行季节聚集性发病：流感病毒，合并金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌继发性感染；接触鸟类/禽鸟粪便/蝙蝠暴露：鹦鹉热衣原体、新型冠状病毒、禽流感病毒；鼠类暴露：汉坦病毒、钩端螺旋体；酗酒：肺炎链球菌、厌氧菌、肺炎克雷伯菌、结核分枝杆菌；静脉吸毒：金黄色葡萄球菌、结核分枝杆菌、肺炎克雷伯菌。二、急诊病原学检测规范推荐所有中高危CAP患者完成病原学检测，低危患者可根据情况选择，具体指征与规范如下：（一）常用检测指征1.所有重症CAP、需要入住ICU的CAP患者，必须完成血培养、痰涂片镜检+培养、呼吸道病毒核酸检测、军团菌尿抗原检测；2.中危需要住院治疗的CAP患者，推荐完成痰涂片镜检+培养、血培养、肺炎链球菌尿抗原检测、呼吸道病原体核酸检测；3.低危门急诊留观患者，可仅行呼吸道病原体核酸检测；4.有胸水、病情不稳定的患者，可行诊断性胸腔穿刺，送检胸水常规、生化、病原学培养。（二）检测结果判读1.合格痰标本标准：低倍镜下鳞状上皮细胞<10个/视野，白细胞>25个/视野，不合格标本不得培养，避免结果误导。涂片发现革兰阳性球菌成对排列、吞噬细胞内可见，提示肺炎链球菌；革兰阴性球杆菌提示流感嗜血杆菌；革兰阳性葡萄球菌簇状排列提示金黄色葡萄球菌；革兰阴性杆菌提示肠杆菌科或铜绿假单胞菌，可指导初始经验性选择抗菌药物。2.抗原检测：肺炎链球菌尿抗原检测特异性约90.3%，敏感性约70.1%，可快速识别；军团菌尿抗原检测仅对嗜肺军团菌血清1型敏感，特异性95%以上，敏感性约80%，阴性不能排除非嗜肺军团菌感染。3.核酸检测：多重聚合酶链反应（PCR）检测可同时覆盖常见细菌、非典型病原体、病毒，敏感性可达90%以上，明显高于传统培养，可缩短病原明确时间平均约24小时，推荐急诊优先使用。对于免疫抑制患者，需额外增加肺孢子菌、巨细胞病毒、结核分枝杆菌核酸检测。4.血培养：重症CAP阳性率约10%~15%，需在抗菌药物使用前采集2套（需氧+厌氧），体温≥38.5℃或低体温时采集可提高阳性率。三、急诊初始经验性抗菌治疗急诊CAP抗菌治疗需遵循“分层施治、尽早给药、覆盖病原体、合理降升阶梯”原则，要求重症CAP在急诊接诊1小时内给药，非重症CAP在接诊4小时内给药，每延迟1小时给药，重症CAP死亡率升高7.6%。（一）低危CAP（CURB-650~1分，PSIⅠ~Ⅱ级）无需住院，可门诊或急诊留观口服给药：1.无基础疾病、近3个月未使用抗菌药物：阿莫西林克拉维酸钾（7:1剂型）0.875g口服q12h，或多西环素100mg口服q12h；支原体/衣原体感染高危者可选用莫西沙星400mg口服qd、左氧氟沙星750mg口服qd，疗程5~7天。2.有基础疾病、近3个月使用过抗菌药物：阿莫西林克拉维酸钾（14:1剂型）1g口服q12h，联合多西环素100mg口服q12h；或单用呼吸喹诺酮类（莫西沙星400mgqd、左氧氟沙星750mgqd）口服，疗程7~10天。（二）中危CAP（CURB-652分，PSIⅢ级）需要住院，初始静脉给药，病情稳定后转换为口服（序贯治疗）：1.无铜绿假单胞菌感染风险：莫西沙星400mg静脉滴注qd，或哌拉西林他唑巴坦4.5g静脉滴注q6h~q8h联合阿奇霉素0.5g静脉滴注qd，疗程7~10天。2.有铜绿假单胞菌感染风险（结构性肺病、近期住院、近3个月反复使用抗菌药物）：头孢他啶2g静脉滴注q8h或哌拉西林他唑巴坦4.5g静脉滴注q6h联合环丙沙星400mg静脉滴注q12h；或上述β内酰胺类联合阿奇霉素0.5g静脉滴注qd+阿米卡星15mg/kg静脉滴注qd，疗程10~14天。（三）高危非重症CAP（CURB-65≥3分未达重症标准，PSIⅣ级）需要住院治疗，初始静脉给药：1.无铜绿假单胞菌感染风险：β内酰胺类（阿莫西林克拉维酸钾1.2gq8h、头孢曲松1gqd、头孢噻肟2gq8h）联合阿奇霉素0.5gqd或多西环素100mgq12h；或单用莫西沙星400mgqd静脉滴注，疗程7~10天。2.有铜绿假单胞菌感染风险：同中危铜绿感染方案，疗程10~14天。（四）重症CAP（符合重症判定标准，PSIⅤ级）无铜绿假单胞菌感染风险：方案1：β内酰胺类（头孢曲松1gqd、头孢噻肟2gq8h、阿莫西林克拉维酸钾1.2gq8h、厄他培南1gqd）联合阿奇霉素0.5gqd；方案2：β内酰胺类联合莫西沙星400mgqd；存在青霉素过敏患者：左氧氟沙星750mgqd+氨曲南2gq8h，联合用药。有铜绿假单胞菌感染风险：方案1：抗假单胞β内酰胺类（哌拉西林他唑巴坦4.5gq6h、头孢吡肟2gq12h、头孢他啶2gq8h、亚胺培南西司他汀0.5gq6h、美罗培南1gq8h）联合环丙沙星400mgq12h；方案2：上述抗假单胞β内酰胺类联合氨基糖苷类（阿米卡星15mg/kgqd+阿奇霉素0.5gqd；疗程推荐7~14天，根据病原体调整：非典型病原体可延长至10~14天，金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、厌氧菌可延长至14~21天。（五）特殊人群抗感染方案1.吸入性肺炎：无坏死性肺炎表现，可选择阿莫西林克拉维酸钾1.2gq8h或莫西沙星400mgqd覆盖厌氧菌；合并肺脓肿、坏死性肺炎，加用甲硝唑0.5gq8h或克林霉素0.6gq8h覆盖厌氧菌，疗程需要2~4周。2.流感合并肺炎：发病48小时内尽早使用抗病毒药物，奥司他韦75mg口服q12h，疗程5天，重症患者疗程可延长至10天，肾功能不全调整剂量；对于甲型流感敏感株也可选择玛巴洛沙韦40mg（体重40~80kg）或80mg（体重≥80kg）单次口服。继发细菌感染尽早加用抗菌药物，常见为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌，按照前述分层方案选择，合并MRSA风险加用万古霉素或利奈唑胺。3.MRSA感染高危CAP：近期住院、近3个月反复使用抗菌药物、流感后肺炎、结构性肺病、皮肤软组织感染，加用万古霉素15~20mg/kg静脉滴注q12h（肾功能正常），或利奈唑胺600mg静脉滴注q12h，或去甲万古霉素0.8g静脉滴注q12h，疗程7~10天。四、急诊支持治疗（一）氧疗与呼吸支持1.氧疗目标：维持血氧饱和度SpO290%~94%，动脉血氧分压PaO260~80mmHg，避免高氧血症（SpO2>96%）增加死亡风险。COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者维持SpO288%~92%即可，避免抑制呼吸驱动。2.氧疗方式选择：①低氧血症轻中度（PaO2/FiO2200~300mmHg），首选鼻导管吸氧，流量1~5L/min；②伴高碳酸血症、Ⅱ型呼吸衰竭，可选用文丘里面罩给氧，精确控制吸入氧浓度；③急性低氧性呼吸衰竭（PaO2/FiO2≤200mmHg，无明显意识障碍、血流动力学稳定），可优先使用经鼻高流量湿化氧疗（HFNC），初始设置流速40~60L/min，FiO2根据目标SpO2调整，可降低气管插管率约15%；④HFNC治疗1~2小时后低氧无改善，或出现意识障碍、呼吸肌疲劳、血流动力学不稳定，及时行气管插管有创机械通气；⑤没有有创通气条件、患者拒绝有创通气，可尝试无创正压通气（NIPPV），需密切监测病情，若1~2小时无改善及时转为有创通气。3.有创机械通气推荐使用肺保护性通气策略：潮气量6~8ml/kg（理想体重），平台压≤30cmH2O，根据氧合调整PEEP，维持PaCO2在允许性高碳酸血症范围（pH≥7.20即可），可降低死亡率约8%。（二）液体管理与血流动力学支持1.稳定型CAP：仅需要口服补液，避免过度静脉补液，老年人及心肾功能不全患者需控制补液速度与总量。2.感染性休克CAP：按照《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2021）》执行：①初始3小时内输注晶体液30ml/kg复苏，首选平衡盐溶液（乳酸林格液、醋酸林格液），避免单用生理盐水，减少高氯性酸中毒风险；②复苏后仍存在低血压，需动态监测容量反应性，使用去甲肾上腺素作为首选血管活性药物，初始剂量0.05~0.1μg/(kg·min)，维持平均动脉压≥65mmHg；③经液体复苏与血管活性药物治疗仍血流动力学不稳定，可完善床旁超声心动图评估心功能，必要加用正性肌力药物。（三）其他支持治疗1.糖皮质激素：不推荐常规使用糖皮质激素，仅用于合并感染性休克、对升压药物反应差的患者，可予氢化可的松200mg/d持续静脉泵入，或甲泼尼龙40~80mg/d分2次给药，疗程不超过5~7天，血流动力学稳定后尽快停药。无休克的重症CAP不推荐常规使用糖皮质激素，可增加继发感染风险。2.抗凝：重症CAP、卧床患者，若无抗凝禁忌，推荐常规使用低分子肝素预防深静脉血栓，剂量为低分子肝素4000IU皮下注射qd。3.止咳化痰：不推荐常规使用镇咳药物，影响痰液引流，对于剧烈咳嗽影响休息的患者，可适当使用镇咳药物；痰液粘稠者推荐使用粘液溶解剂（氨溴索、乙酰半胱氨酸）促进痰液排出。五、病原学回报后目标治疗与病情评估（一）目标治疗调整方案初始经验性治疗48~72小时后根据病原学结果与治疗反应调整方案：1.肺炎链球菌：青霉素敏感（MIC≤2mg/L）：青霉素G240万Uq4h或阿莫西林1gq8h；青霉素中介（MIC2~4mg/L）：头孢曲松、头孢噻肟；青霉素耐药（MIC≥4mg/L）：莫西沙星、万古霉素、利奈唑胺，疗程7~10天。2.非典型病原体（肺炎支原体、肺炎衣原体）：多西环素、莫西沙星、阿奇霉素，疗程10~14天，我国肺炎支原体对大环内酯类耐药率已经达50%以上，耐药株推荐使用呼吸喹诺酮类。3.军团菌：莫西沙星、环丙沙星、阿奇霉素，疗程10~14天，免疫抑制患者疗程延长至21天。4.**金黄色葡萄球菌：甲氧西林敏感（MSSA）：苯唑西林、氯唑西林、头孢唑啉；耐甲氧西林（MRSA）：万古霉素、利奈唑胺、去甲万古霉素，疗程10~14天，合并肺脓肿延长至28天。5.流感嗜血杆菌：阿莫西林克拉维酸钾、头孢曲松、呼吸喹诺酮类，不产酶株也可使用阿莫西林，疗程7~10天。6.铜绿假单胞菌：抗假单胞β内酰胺类联合环丙沙星或氨基糖苷类，根据药敏结果调整，疗程10~14天，反复感染可延长至21天。7.厌氧菌：阿莫西林克拉维酸钾、克林霉素联合甲硝唑，疗程14~21天。8.流感病毒：奥司他韦或玛巴洛沙韦，疗程5天，重症延长至10天；副流感病毒、腺病毒无特效抗病毒药物，以对症支持为主，免疫抑制患者可试用帕拉米韦。（二）序贯治疗指征满足以下所有条件可转换为口服给药，不需要继续静脉治疗：①体温正常超过24小时；②咳嗽、呼吸困难症状明显缓解；③外周血白细胞降至正常；④胃肠道功能正常，可以耐受口服药物；⑤血流动力学稳定，不需要生命支持。转换后可安排出院，门诊随访，序贯治疗总疗程同静脉治疗方案。（三）初始治疗反应评估与处理初始治疗48~72小时需要常规评估治疗反应：1.治疗有效：体温下降、呼吸道症状缓解、外周血白细胞恢复、影像学病灶吸收，可维持原方案治疗，不需要调整。需要注意影像学病灶吸收晚于临床改善，多数患者需要4~6周才完全吸收，老年人、基础肺病患者吸收更慢，不需要频繁复查CT。2.无反应性肺炎：初始治疗72小时仍无发热或症状加重，需要进一步鉴别：①病原体耐药，根据药敏结果调整抗菌药物；②特殊病原体感染：结