处方管理操作规范及指南

处方管理操作规范及指南1处方开具管理操作规范1.1开具资质要求只有经本院注册、完成医师处方权考核并取得相应处方权的医师可开具处方；试用期、实习医师开具的处方须经本院取得处方权的医师审核签名后方有效；特殊药品、抗菌药物、抗肿瘤药物等须取得专项处方权资质：抗菌药物处方权按分级管理要求，非限制使用级抗菌药物处方权所有合格医师可取得，限制使用级需主治医师及以上职称，特殊使用级需高级职称经专项考核取得；麻醉药品、第一类精神药品处方权须经专项培训考核合格后方可取得，无对应资质人员不得开具相关处方。1.2处方格式规范处方分为前记、正文、后记三部分，所有项目不得缺项：（1）前记：须标注医疗机构名称、处方编号、患者姓名、性别、年龄、有效身份证号、门诊/住院病历号、科别、床号、临床诊断、开具日期；开具麻醉药品、第一类精神药品处方时，须额外登记患者身份证号、代办人姓名及身份证号；临床诊断须明确填写，不得空缺，诊断缩写须符合行业通用规范。（2）正文：药品须使用国家药品监督管理局批准的通用名称开具，不得仅标注商品名，无通用名称的除外，确需标注商品名的须将通用名置于前方，商品名加括号标注；每张处方仅限1名患者用药，每张处方不得超过5种药品，中药饮片应当单独开具处方；须明确标注药品剂型、规格、数量、用法用量，不得使用“遵医嘱”“自用”等模糊性表述；剂量单位统一使用公制单位：质量单位用克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng），容量单位用升（L）、毫升（ml），效价单位用单位（U）、国际单位（IU），片剂、丸剂、胶囊剂等固体剂型以“片”“丸”“粒”为单位，注射剂以支、瓶为单位，须注明含量。（3）后记：开具处方的医师须签署全名或者加盖专用签章，注明药品金额，后续经审核、调剂、核发的药师分别签名或加盖签章。（4）处方颜色规范：普通处方为白色；急诊处方为淡黄色，右上角标注“急诊”；儿科处方为淡绿色，右上角标注“儿科”；麻醉药品、第一类精神药品处方为淡红色，右上角标注“麻、精一”；第二类精神药品处方为白色，右上角标注“精二”；医疗用毒性药品处方为白色，右上角标注“毒性”；放射性药品处方按国家核医学管理规范执行。处方如需修改，开具医师须在修改处签署全名并注明修改日期，不得刮擦、涂改，单张处方修改超过3处的，须重新开具处方。电子处方须符合《中华人民共和国电子签名法》要求，由开具医师签署合法有效的电子签名，传输过程加密存储，不得篡改，可随时调阅打印。1.3处方限量与有效期规范（1）用量限量：普通处方用量不得超过7日常用量；急诊处方不得超过3日常用量；诊断明确、病情稳定的慢性病、老年病患者，处方用量可适当延长，最长不得超过12周（84日），开具医师须在处方中注明延长理由，并且在病历中记录患者病情评估结果。特殊药品限量：麻醉药品、第一类精神药品处方，注射剂每张处方为1次常用量，控缓释剂型每张处方不超过7日常用量，其他剂型每张处方不超过3日常用量；慢性中重度疼痛、癌痛患者，麻醉药品、第一类精神药品注射剂每张处方不超过3日常用量，控缓释剂型不超过15日常用量，其他剂型不超过7日常用量；住院患者使用麻醉药品、第一类精神药品须逐日开具，每张处方为1日常用量。第二类精神药品每张处方不超过7日常用量，病情需要的慢性病患者可延长至14日常用量，开具医师须注明理由。医疗用毒性药品每张处方用量不得超过2日极量。放射性药品每张处方用量不得超过1次检查/疗程用量。（2）有效期：处方开具当日有效，特殊情况下需延长有效期的，由开具医师注明有效期限，最长不得超过3日，超过有效期的处方须经医师重新确认签名后方可调配。2处方审核管理操作规范所有处方必须经药师审核后方可调剂，未经审核的处方不得发放，审核须严格落实“四查十对”要求：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。具体审核流程与要求如下：2.1合法性审核首先审核开具医师的处方资质：确认处方为本院取得对应处方权的医师开具，特殊药品、特殊管理药品须确认医师取得对应专项处方权，不符合要求的处方拒绝调配，上报医务部门处理；审核处方格式的合规性，确认处方无缺项、患者信息完整，麻醉药品、第一类精神药品患者及代办人信息完整，无空白处方、篡改痕迹。2.2规范性审核确认处方符合格式要求：药品使用通用名称开具，用法用量表述清晰，无模糊表述，单张处方用药不超过5种，中药饮片单独开具，处方用量符合限量要求，有效期符合规定，医师签名符合规范。2.3适宜性审核适宜性审核为处方审核核心环节，须覆盖以下内容：（1）处方用药与临床诊断的相符性，排除无适应症用药、不对症用药；（2）剂量、用法用量的正确性，排除超剂量、低剂量、给药频次错误、给药时间错误，例如将晨起服用的降压药物开为睡前服用；（3）剂型与给药途径的合理性，排除给药途径错误导致的药效降低或不良反应，例如将口服导泻的硫酸镁开为静脉注射、将仅用于外用的制剂开为口服；（4）药物相互作用与配伍禁忌，审核联合用药是否存在有害相互作用，混合输注药品是否存在理化配伍禁忌，例如头孢菌素类与氨基糖苷类直接混合输注会发生相互作用灭活，须分瓶输注；（5）重复用药排查，排查成分相同、作用机制相同的重复用药，例如同时开具对乙酰氨基酚片与含对乙酰氨基酚的复方感冒制剂，导致对乙酰氨基酚超量；（6）特殊人群用药适宜性，审核孕妇、哺乳期女性、儿童、老年人、肝肾功能不全患者的用药选择与剂量，排除妊娠分级X级等致畸禁用药物、儿童禁用的肾毒性耳毒性药物，根据肝肾功能调整剂量；（7）过敏史核对，核对患者病历中的药物过敏史，排除开具过敏药物，对需要进行皮试的药品，审核医师是否注明过敏试验要求及结果判定，未注明皮试或皮试结果阳性的处方拒绝调配；（8）特殊管理药品合规性，核对抗菌药物分级管理要求，特殊使用级抗菌药物是否经过会诊，麻精药品用量符合限量要求。2.4审核结果处理（1）不规范处方：仅存在缺项、格式不规范等问题，无用药错误的，退回开具医师补充修改，医师重新签名确认后可继续调配；（2）用药不适宜处方：存在用药不适宜的，药师应当及时联系开具医师，告知问题，要求医师修改或重新开具处方，医师确认调整后签名方可调配，医师坚持原处方的，药师应当上报药学部门，按规定处理；（3）超常处方：存在无适应症用药、超剂量用药、无正当理由开具高价药、无正当理由超说明书用药、重复给药的超常处方，药师应当拒绝调配，立即上报药学部门与医务部门，按规定对医师进行干预处理。3处方调剂与核发操作规范3.1调剂资质要求只有取得药师及以上专业技术资格的人员可独立调剂处方，药士可在药师指导下从事辅助调剂工作，不得独立完成处方调剂。3.2调剂与核发流程（1）调剂：药师审核处方无误后，按照处方所列药品顺序调配，逐一核对药品名称、剂型、规格、数量、有效期，确认药品在有效期内、无质量问题，调配完成后调配药师签署全名，交核发药师复核；（2）复核核发：核发药师再次按照“四查十对”要求全面复核，确认无误后，核对取药患者身份，通过叫号、核对姓名等方式确认对应患者，向患者明确交代药品用法用量、注意事项、储存要求、禁忌症，例如交代磺胺类药物需要多饮水、阿司匹林需要饭后服用、胰岛素需要2-8℃冷藏储存；特殊药品须明确告知患者管理要求，不得转借他人。（3）电子处方调剂：电子处方审核无误后，须打印纸质处方留存，由调配、核发药师分别签名，归档要求与纸质处方一致。3.3差错处理发生调配差错的，须立即启动药品不良事件处理流程，第一时间联系患者，追回错发药品，评估患者健康风险，配合医师进行处置，及时上报医院药学部门与医务部门，记录差错原因与整改措施。4特殊处方专项管理规范4.1麻精药品处方：麻醉药品、第一类精神药品处方实行专人、专柜、专账、专册管理，空白处方双人双锁保管，处方开具后调配须双药师核对签名，专册登记患者姓名、身份证号、处方编号、药品名称、数量、使用日期，专册登记保存20年；门诊患者开具的麻精注射剂，原则上须在医疗机构内使用，不得带出，癌痛患者确需带药的须按规定办理备案手续；空安瓿、废贴须按规定回收登记。4.2慢性病长处方：针对高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢阻肺等病情稳定的慢性病，符合条件的可开具最长12周的长处方，医师须在病历中记录患者近期病情评估结果，确认患者病情稳定，处方标注“长处方”字样；药师审核时须核对患者近3个月的复诊记录，确认用药方案稳定，无病情变化，告知患者按要求定期复诊。4.3抗菌药物处方：严格落实分级管理要求，特殊使用级抗菌药物不得在门诊开具，住院患者使用须经抗菌药物管理工作组会诊同意，处方单独统计，每月开展抗菌药物处方专项点评，控制门诊抗菌药物使用率不超过20%，住院抗菌药物使用率不超过60%，符合国家管理要求。4.4外配处方：定点医疗机构开具的医保外配处方，须由开具医师签名、加盖医疗机构外配处方专用章，符合医保目录管理要求，定点零售药店调剂外配处方须经药师审核，留存处方2年，单独登记归档。4.5儿科处方：必须明确标注患儿体重、日龄/月龄，须优先选用儿童专用剂型，根据体重、体表面积计算给药剂量，不得超剂量开具成人剂型，药师审核时须重点核对剂量计算的准确性，排除儿童禁用药物。5处方保存、归档与销毁管理规范5.1保存期限：普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年；医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年；麻醉药品、第一类精神药品处方保存期限为3年；电子处方保存期限与纸质处方一致。5.2存放与归档：纸质处方按开具日期分类装订，按保存期限分区存放，专人保管，做好防潮、防火、防蛀、防盗措施；电子处方实行云端+本地双备份，加密存储，确保可随时调阅打印，数据不得丢失；门诊处方按月份装订归档，住院处方按病历号随病历归档。空白处方实行编号管理，按月盘点，保证编号连续，发生空白处方流失的须立即上报医院管理部门，麻精空白处方须由双人专柜保管，日清月结。5.3销毁流程：保存期满的处方，由药学部门梳理统计，制定完整的销毁清单，明确处方种类、数量、保存期限，上报医务部门与医院分管负责人批准；麻醉药品、第一类精神药品处方销毁须提前报属地卫生健康行政部门、药品监督管理部门备案；销毁须由2名以上工作人员现场监督，销毁完成后监督人员在销毁清单上签名，销毁清单永久存档，不得销毁未履行审批手续的处方。6处方质量考核与持续改进规范严格落实处方点评制度，按照《医院处方点评管理规范（试行）》要求，门急诊处方抽样率不低于总处方量的1‰，每月点评处方绝对数量不低于100张，住院医嘱抽样率不低于总出院病例数的1‰，每月不少于30份，每年开展麻醉药品、精神药品、抗菌药物、抗肿瘤药物、辅助用药专项点评，抗菌药物专项点评每月抽样不低于100张。处方点评结果分为合理处方与不合理处方，不合理处方分为不规范处方、用药不适宜处方、超常处方，点评结果每月公示，纳入医师绩效考核，与个人评优评先、处方权挂钩：对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师，给予警告，限制其处方权；限制处方权后仍连续出现2次以上