2026年医保保障基金使用监督管理条例知识案例培训考核试题及答案

2026年医保保障基金使用监督管理条例知识案例培训考核试题及答案1.根据现行《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障基金使用坚持（）的核心原则。A.以人民健康为中心，保障安全、公开透明B.效率优先，兼顾公平C.政府主导，市场参与D.统一管理，分级负责正确答案：A答案解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》明确，医疗保障基金是人民群众的看病钱、救命钱，其使用的核心原则是以人民健康为中心，坚持安全、公开、公平、公正、效率，因此A选项符合条例规定，其余选项均不符合核心原则表述。2.定点医药机构应当按照规定（）药品和医疗服务价格，严格执行收费标准，不得分解收费、重复收费、超标准收费，不得串换项目收费。A.公开标注B.核算统计C.申报核定D.调整执行正确答案：A答案解析：根据条例第三十八条配套规定，定点医药机构应当明码标价，公开药品、医用耗材和医疗服务价格，接受社会监督，公开标注价格是定点医药机构的法定要求，因此A选项正确。3.现行《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，个人骗取医疗保障基金支出的，处骗取金额（）的罚款。A.一倍以上二倍以下B.二倍以上三倍以下C.二倍以上五倍以下D.五倍以上十倍以下正确答案：C答案解析：根据条例第四十一条规定，个人骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款，因此C选项符合条例规定。4.定点医疗机构开展DRG/DIP付费改革后，以下哪种行为属于违规使用医保基金（）。A.按临床路径规范诊疗，合理分组结算B.将低权重组病例分解住院串入高权重组结算C.按规定留存诊疗病历，接受医保监督核查D.主动配合医保部门开展飞行检查，整改存在问题正确答案：B答案解析：DRG/DIP付费模式下，通过分解住院、篡改诊断信息串换组别套取更高额度医保基金的行为，是典型的欺诈骗保行为，严重违反医保基金使用监管规定，因此B选项正确。5.医疗保障行政部门开展监督检查时，不可以采取以下哪项措施（）。A.进入定点医药机构检查工作场所，复制、查阅相关诊疗、财务资料B.对可能被转移、隐匿的涉案财物予以查封扣押C.要求定点医药机构相关工作人员对医保基金使用相关问题作出说明D.直接对违规的公立定点医药机构工作人员作出开除公职的行政处罚正确答案：D答案解析：开除公职属于政务处分，由公职人员所在单位或者监察机关作出处理，医保行政部门仅能在法定权限内作出行政处罚，无权越权作出开除公职的人事处理决定，因此D选项当选。6.参保人首次将本人医疗保障凭证出借给他人冒名就医购药，尚未造成严重基金损失，医保行政部门应当作出以下哪项处理（）。A.直接暂停其医保待遇3个月B.责令改正，给予警告，可以并处二百元罚款C.追回骗取的基金，处五倍罚款D.取消其当年医保报销资格正确答案：B答案解析：根据条例第四十一条规定，个人将本人医疗保障凭证交由他人冒名使用的，首先责令改正，给予警告，拒不改正的处一百元以上五百元以下罚款，本题中为首次违规，因此按照B选项的处理方式符合条例规定，罚款二百元在法定幅度范围内。7.定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，由（）负责医疗保障基金使用管理日常工作。A.专门机构或者专职人员B.财务部门C.医务部门D.后勤管理部门正确答案：A答案解析：条例第二十六条明确规定，定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，由专门机构或者专职人员负责医疗保障基金使用管理日常工作，因此A选项正确。8.以下哪种情形不属于欺诈骗取医疗保障基金行为（）。A.定点医药机构虚构医药服务项目套取医保基金B.参保人伪造医疗票据骗取异地医保报销基金C.定点医药机构超出备案范围开展服务后，主动向医保部门申报调整结算费用D.定点医药机构串换非医保项目为医保目录内项目结算正确答案：C答案解析：欺诈骗保要求行为人主观上具有骗取医保基金的故意，本案中点医药机构超出备案范围开展服务后主动申报调整，不存在主观骗保故意，仅属于一般违规，不属于欺诈骗保行为，因此C选项正确。9.医保基金监管工作中，对举报骗取医保基金的举报人，按照（）规定给予奖励。A.《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法》B.《医疗保障基金使用监督管理条例》C.《中华人民共和国社会保险法》D.《中华人民共和国行政处罚法》正确答案：A答案解析：举报奖励的具体标准、程序由专门的《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法》规定，因此A选项正确。10.定点医药机构主动发现违规使用医保基金问题，主动退回违规所得医保基金，主动消除危害后果的，应当依法作出哪项处理（）。A.从重行政处罚B.从轻或者减轻行政处罚C.不予行政处罚D.直接移送司法机关追究刑事责任正确答案：B答案解析：根据《行政处罚法》和《医疗保障基金使用监督管理条例》的过罚相当原则，对于主动消除危害后果、主动退赃的违法主体，应当依法从轻或者减轻行政处罚，因此B选项正确。1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，以下属于定点医药机构违规使用医保基金行为的有（）。A.分解住院、挂床住院B.重复收费、超标准收费、分解项目收费C.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施D.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，串通他人虚开费用单据E.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物获得其他非法利益提供便利正确答案：ABCDE答案解析：以上五类行为均是《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条明确列举的定点医药机构违规使用医保基金的行为，全部符合法定违法情形，因此全选。2.个人在使用医疗保障基金过程中，不得实施以下哪些行为（）。A.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用B.重复享受医疗保障待遇C.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，获得非法利益D.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明等资料骗取医疗保障基金E.按照规定在定点医药机构实名就医购药正确答案：ABCD答案解析：E选项是参保人的合法权利，不属于禁止行为，ABCD均是条例明确禁止的个人违规行为，其中D选项属于典型的骗保行为，因此ABCD正确。3.近年来互联网医疗快速发展，以下哪些互联网医保服务行为属于违规使用医保基金（）。A.互联网医院通过直播引流，诱导参保人使用医保基金购买非处方保健品，串换为慢性病处方药结算B.依托第三方平台，推出“医保卡刷现”活动，将医保个人账户资金套取为现金返还给参保人，抽取服务费C.互联网医院按规定实名核验参保人身份，在线开具符合规范的处方，配送符合医保规定的药品结算D.为未实际面诊的参保人虚构慢性病诊断，开具大量医保目录内药品套取基金E.允许参保人使用医保个人账户购买化妆品、生活用品，串换为医用耗材项目结算正确答案：ABDE答案解析：C选项属于符合规定的互联网医保服务行为，不属于违规，ABDE四种行为分别涉及串换项目、套取现金、虚构诊疗，都带有主观骗取医保基金的故意，属于违反医保基金监管条例的违法行为，因此ABDE正确。4.医疗保障行政部门对定点医药机构欺诈骗保行为，可以依法作出以下哪些处罚（）。A.责令退回骗取的全部医疗保障基金B.处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款C.责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务D.情节严重的，直接吊销定点医药机构的《医疗机构执业许可证》E.情节严重的，解除定点医药机构的医疗保障服务协议正确答案：ABCE答案解析：根据条例第四十条规定，定点医药机构骗取医保基金的，医保行政部门有权作出ABCE选项所列的行政处罚，吊销《医疗机构执业许可证》属于原发证部门（卫生健康行政部门）的权限，医保行政部门不能越权直接作出，因此D选项错误，ABCE正确。5.以下关于参保人职工医保个人账户使用，符合当前政策和条例规定的有（）。A.参保人可以用个人账户支付本人的健康体检费用B.参保人可以用个人账户支付配偶、子女、父母的门诊医疗费用C.参保人可以用个人账户购买符合规定的商业健康保险产品D.参保人可以用个人账户购买生活用品、化妆品等非医疗商品E.参保人可以用个人账户支付住院医疗费用中个人自付自费部分正确答案：ABCE答案解析：根据职工医保个人账户改革的相关规定和医保基金监管条例要求，个人账户可以用于本人及直系亲属的合规医疗费用支出，也可以购买符合规定的商业健康保险，不得用于非医疗用途的生活用品、化妆品等商品消费，因此D选项错误，ABCE正确。6.定点医药机构应当按照规定保管以下哪些资料，不得伪造、篡改、毁损相关资料，配合医保监督检查（）。A.财务账目、会计凭证B.医师处方C.住院、门诊病历D.诊疗治疗记录、检查报告E.医保费用结算清单正确答案：ABCDE答案解析：条例明确规定，定点医药机构应当妥善保管与医保基金使用相关的所有诊疗、财务、结算资料，确保资料真实完整，接受医保行政部门的监督检查，因此所有选项都正确。医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。（）正确答案：√答案解析：条例第五条明确规定，医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用，因此该说法正确。参保人员将自己的医保电子凭证借给直系亲属在药店刷医保购买慢性病处方药，不属于违规行为。（）正确答案：×答案解析：根据条例规定，医保待遇仅限参保人本人享受，将本人医保凭证交由他人冒名使用，无论对方是不是直系亲属，都属于违规行为，因此该说法错误。定点医药机构只要单项目收费不超过国家规定的价格标准，重复收费就不属于违规行为。（）正确答案：×答案解析：重复收费是指对同一诊疗项目重复收取费用，本质上属于虚增费用侵占医保基金，无论单项目单价是否符合标准，重复收费本身就是条例明确禁止的违规行为，因此该说法错误。医疗保障行政部门开展飞行检查不需要提前通知被检查单位，可以直接开展现场检查。（）正确答案：√答案解析：飞行检查是医保基金监管的常用突击检查方式，核心就是不预先告知被检查单位，避免被检查单位提前隐匿、伪造证据，符合医保监管的相关规定，因此该说法正确。任何单位和个人都有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉。（）正确答案：√答案解析：条例明确规定，任何组织和个人都有权举报、投诉侵害医疗保障基金的行为，因此该说法正确。骗保违法行为只要主动退回骗取的医保基金，就不需要再承担罚款等法律责任。（）正确答案：×答案解析：退回骗取的基金是违法主体应当履行的法定义务，根据条例规定，退赃不免除行政处罚，仍然需要依法处以罚款，情节严重构成犯罪的，仍然需要追究刑事责任，因此该说法错误。DRG付费改革中，定点医疗机构为了控制基金超支，将同一患者一次住院分解为两次住院结算，属于合理控本行为，不属于违规。（）正确答案：×答案解析：分解住院本身就是条例明确禁止的违规行为，该行为通过分解病例套取更高额度的医保基金，侵害医保基金安全，属于典型的欺诈骗保行为，因此该说法错误。医保基金监管建立信用管理制度，严重欺诈骗保的定点医药机构会被列入失信名单，实施多部门联合惩戒。（）正确答案：√答案解析：条例明确规定，医保行政部门应当建立定点医药机构、人员等信用管理制度，依法依规对严重失信主体实施联合惩戒，因此该说法正确。定点医疗机构为了避免住院DRG付费超支，要求患者将原本应当在住院期间完成的检查费用转至门诊结算，属于合规行为。（）正确答案：×答案解析：该行为属于分解收费，将应当纳入住院结算的费用拆解到门诊，破坏了DRG付费的管理秩序，违规侵占医保基金，属于违法行为，因此该说法错误。第三方互联网平台推出“医保卡刷现返现”活动，诱导参保人刷医保卡套取现金，平台抽取佣金，仅属于正常营销活动，不属于骗保行为。（）正确答案：×答案解析：该行为通过诱导参保人违规刷卡，套取医保个人账户或统筹基金，属于典型的串通参保人骗保的行为，违反医保基金监管条例，因此该说法错误。某市某社区卫生服务中心，2025年10月至2026年3月期间，为了增加门诊统筹医保基金收入，该院负责人集体研究决定，指使门诊医生对未实际发生诊疗服务的127名参保人，伪造慢性病就诊记录、开具虚假处方，累计骗取医保门诊统筹基金18.2万元。同时，该院对外开展生活用品代销，为了吸引客源，该院将参保人购买的鸡蛋、大米、食用油等生活用品，串换为“硝苯地平降压药”“医用纱布”“一次性棉签”等医保目录内项目结算，累计涉及医保基金2.1万元。此外，该院为了应对DRG付费考核，将15名原本符合住院指征需要住院治疗的参保人，改为门诊留观挂床，分解结算费用，涉及医保基金3.5万元。医保部门飞行检查发现上述问题后立案调查，该院对违法事实供认不讳。请结合《医疗保障基金使用监督管理条例》回答以下问题：1.该社区卫生服务中心的上述行为应当如何定性？2.医保行政部门应当对该中心作出何种处理？答案：1.该社区卫生服务中心的三种行为均属于违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的违法行为，其中伪造就诊记录、开具虚假处方骗取医保基金的行为，以及串换非医保商品为医保项目结算骗取基金的行为，属于主观故意策划实施的欺诈骗取医疗保障基金行为；分解住院、将符合住院指征的病例转为门诊挂床分解结算的行为，属于违规使用医保基金行为，三种行为均侵害了医保基金安全，符合条例规定的违法情形，且多项违法情节并存，主观恶意较为明显。2.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第四十条的规定，医保行政部门应当作出以下处理：第一，责令该社区卫生服务中心退回全部违规使用的医保基金，本案违规基金总额共计23.8万元，应当全额追回至医保基金账户；第二，对骗保行为处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款，本案中该中心系集体策划实施骗保，骗保金额较大，多项违法并存，因此可以按照骗取金额的三倍处以罚款，罚款总额共计71.4万元；第三，责令该中心暂停门诊统筹相关责任部门6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务，由于情节严重，应当依法解除该中心的医疗保障定点服务协议；第四，将该中心的骗保信息纳入医保信用档案，列为失信主体，向社会公开曝光，接受社会监督；第五，该案相关责任人如果是公立医疗机构的工作人员，应当移送纪检监察部门追究相应责任，骗保金额已经达到刑事立案标准的，应当移送司法机关依法追究刑事责任。参保人张某，退休人员，为某市本地参保职工，2025年8月到2026年1月期间，张某认识的外地来务工人员李某，没有在该市参保，因为患有高血压、糖尿病需要长期开药，李某找到张某提出借用张某的医保卡开药，张某碍于情面将自己的医保电子凭证借给李某使用，累计在定点药店开药花费医保统筹基金1.2万元。之后张某又介绍朋友王某，王某本身是异地参保，想要在该市做全身体检，王某就