2026年医保政策知识培训季度考核试题库及答案

2026年医保政策知识培训季度考核试题库及答案1.2026年全国统一规定的职工普通门诊统筹年度起付线原则上不超过统筹地区上年度居民人均可支配收入的（）A.1%B.2%C.3%D.5%2.职工医保退休人员普通门诊统筹政策范围内报销比例在一级及以下医疗机构不低于（）A.60%B.70%C.80%D.90%3.2026年全国基本实现定点医疗机构异地就医直接结算覆盖率不低于（）A.90%B.95%C.98%D.100%4.DRG付费考核要求，定点医疗机构病例入组准确率需达到（）以上才符合规范标准A.90%B.95%C.98%D.99%5.2026年长护险制度全面推广地区参保人员覆盖范围不低于统筹地区基本医保参保人数的（）A.70%B.80%C.90%D.95%6.根据2026年新版《医保基金使用监督管理举报奖励暂行办法》，单次举报经查实后奖励最高金额不超过（）万元A.10B.20C.30D.507.国家组织集中带量采购中选医用耗材，2026年统一要求政策范围内报销比例不低于（）A.70%B.80%C.85%D.90%8.2026年全国居民基本医保人均财政补助标准不低于（）元A.680B.700C.720D.7509.2026年纳入医保支付范围的日间手术，政策范围内报销比例原则上不低于统筹地区同级别医疗机构（）报销比例A.普通门诊B.住院C.门诊慢特病D.大病保险10.医保行政部门2026年对定点医疗机构开展飞行检查的年度覆盖率不低于（）A.10%B.20%C.30%D.50%11.职工医保在职人员普通门诊统筹年度最高支付限额原则上不低于统筹地区上年度职工年平均工资的（）A.1%B.2%C.3%D.5%12.异地长期居住人员办理医保备案后，备案有效期为（）A.1年B.2年C.5年D.长期有效13.2026年全国实现门诊慢特病跨省直接结算的病种覆盖率为（）A.80%B.90%C.95%D.100%14.定点医药机构医保服务记录保存期限不得少于（）年A.3B.5C.10D.1515.居民医保大病保险政策范围内最低报销比例为（）A.50%B.60%C.70%D.80%16.定点医疗机构为参保人员提供医保目录外药品、耗材、诊疗项目时，需提前征得参保人员或其家属签字同意，医保目录外费用占比在三级公立医院不得超过（）A.5%B.8%C.10%D.15%17.DIP付费中，定点医疗机构年度病例总分值偏差率超过（）的部分，医保经办机构不予付费A.5%B.10%C.15%D.20%18.2026年职工医保个人账户资金（）用于购买符合规定的商业健康保险、惠民保产品A.可以B.不可以C.仅本人可以D.仅家庭成员可以19.临时外出就医人员急诊急救未办理异地备案的，其医疗费用报销比例按（）执行A.临时外出就医未备案下降10个百分点B.临时外出就医未备案下降20个百分点C.参保地同等级医疗机构正常待遇D.就医地同等级医疗机构正常待遇20.长护险待遇享受对象需经失能等级评估，2026年全国统一要求将（）失能人员纳入待遇保障范围A.仅重度B.重度和中度C.重度、中度和轻度D.全部失能21.集中带量采购中选药品的货款结算周期不超过（）天A.30B.60C.90D.12022.定点零售药店医保个人账户支付范围（）包括保健食品、消字号产品A.可以B.不可以C.仅会员可以D.经登记后可以23.2026年全国统一的医保服务热线号码为（）A.12333B.12345C.12393D.1231524.参保人员重复参加基本医保的，待遇享受期按（）的原则执行A.就高不就低、不重复报销B.就长不就短、可重复报销C.自愿选择、可重复报销D.参保地先后顺序、不重复报销25.医保基金智能监控系统对定点医疗机构违规费用的审核反馈时限不超过（）个工作日A.3B.5C.7D.10【单选题参考答案】1.A2.C3.C4.B5.C6.B7.D8.B9.B10.B11.B12.D13.D14.B15.B16.C17.B18.A19.C20.B21.A22.B23.C24.A25.B1.医保基金使用监督管理要求的“三合理”规范包括（）A.合理检查B.合理用药C.合理治疗D.合理收费2.2026年异地就医直接结算覆盖的待遇类别包括（）A.住院费用B.普通门诊费用C.门诊慢特病费用D.日间手术费用3.职工医保个人账户可用于以下哪些合法支出（）A.本人在定点医疗机构发生的政策范围内自付费用B.配偶在定点药店购买处方药的个人负担费用C.子女的居民医保个人缴费部分D.父母的长期护理保险个人缴费部分4.DRG付费场景下，定点医疗机构的违规行为包括（）A.高靠分组B.分解住院C.低标准入院D.转嫁目录外费用给参保人员5.以下哪些费用不得纳入基本医保基金支付范围（）A.美容整形手术费用B.健康体检费用C.工伤医疗费用D.交通事故应由第三方负担的医疗费用6.定点零售药店提供医保服务需符合以下哪些规范（）A.处方药销售需留存医师开具的正规处方B.按规定明码公示医保药品价格C.医保消费记录留存不少于5年D.不得使用个人账户结算食品、保健品费用7.2026年门诊共济保障机制覆盖的人群包括（）A.职工医保在职人员B.职工医保退休人员C.居民医保参保人员D.灵活就业参保人员8.医保基金监管的处置方式包括（）A.约谈定点医药机构负责人B.暂停相关科室医保服务资格C.追回违规骗取的医保基金D.处骗取金额2倍以上5倍以下罚款9.异地就医备案的“免申即享”服务包含以下哪些内容（）A.6个月以上的异地居住人员备案无需提供居住证明材料B.临时外出急诊人员无需备案即可享受参保地同等报销待遇C.转诊转院人员由定点医疗机构同步上传备案信息，无需个人跑腿办理D.异地就医返回参保地后需手动取消备案才可恢复本地待遇10.DIP付费的核心管理指标包括（）A.病例入组率B.分值偏差率C.次均费用增长率D.参保人员个人负担比例11.2026年长护险待遇支付范围包括（）A.机构护理费用B.居家上门护理费用C.护理耗材费用D.亲属照护补贴12.以下属于医保电子凭证应用场景的是（）A.定点医院挂号就诊B.定点药店购药结算C.异地就医备案办理D.医保缴费查询13.门诊慢特病的认定标准包含以下哪些要素（）A.符合国家统一的病种临床诊断标准B.需长期门诊治疗C.费用支出较高D.需由二级及以上定点医疗机构出具诊断证明14.定点医疗机构集采药品使用管理要求包括（）A.优先使用中选品种B.完成约定采购量C.不得强制患者更换非中选品种D.中选品种货款按规定时限结清15.参保人员以下哪些行为属于医保欺诈骗保行为（）A.出借本人医保凭证给他人使用B.伪造医疗票据骗取医保报销C.重复享受医保待遇D.倒卖医保报销药品牟利【多选题参考答案】1.ABC2.ABCD3.ABCD4.ABCD5.ABCD6.ABCD7.ABD8.ABCD9.ABC10.ABCD11.ABCD12.ABCD13.ABCD14.ABCD15.ABCD1.2026年职工医保个人账户资金可以跨统筹地区使用。（）2.临时外出就医非急诊未备案的，报销比例不得低于参保地同等级待遇的80%。（）3.DRG付费中，超出病组基准付费标准的费用全部由定点医疗机构自行承担。（）4.长护险待遇仅支付重度失能人员的护理服务费用，中度失能人员暂不纳入保障范围。（）5.定点医疗机构可以根据临床需要，自主决定是否为参保人员使用医保目录外的高价药品，无需提前告知。（）6.2026年医保电子凭证实现所有定点医药机构、所有医保服务场景全覆盖。（）7.居民医保参保人员也可以享受个人账户家庭共济待遇。（）8.定点医疗机构开展的互联网复诊服务，符合规定的可以纳入医保报销范围。（）9.医保基金举报奖励资金需要缴纳个人所得税。（）10.参保人员多地参保的，可以同时享受多个统筹地区的医保待遇。（）【判断题参考答案】1.√2.√3.×4.×5.×6.√7.×8.√9.×10.×1.案例背景某三级公立医院2026年第二季度医保经办机构DRG付费核查发现，该院“肺部恶性肿瘤手术治疗”病组共收治病例217例，其中32例存在以下问题：11例患者实际病理结果为良性肺结节，医院通过修改诊断编码将其纳入恶性肿瘤手术病组结算，涉及多支医保基金19.2万元；14例患者住院满14天未达到出院标准，医院为规避病组超支要求患者办理出院后3天内再次入院，涉及医保基金支出12.7万元；7例患者术中未使用集采中选耗材，医院违规记账中选耗材费用，套取基金3.8万元。请回答以下问题：（1）该医院存在哪些明确的医保违规行为？（6分）（2）按照2026年《医疗保障基金使用监督管理条例》，医保行政部门应对该院作出哪些处罚？（5分）（3）定点医疗机构应从哪些维度优化DRG/DIP付费内部管理，避免同类违规行为发生？（6.5分）【案例1参考答案】（1）违规行为：①篡改病案编码、高靠DRG分组套取医保基金；②分解住院，规避病组费用超支；③虚假记账集采中选耗材费用，骗取医保基金；④违反集中带量采购中选产品优先使用规定；⑤违反病案管理规范，诊疗记录与实际情况不符。（答对任意3点得满分6分）（2）处罚措施：①责令退回骗取的医保基金共计35.7万元；②按骗取金额处2倍以上5倍以下罚款；③约谈医院法定代表人、医保管理部门负责人及相关临床科室主任；④暂停该院胸外科医保服务资格3-6个月，整改验收合格后方可恢复；⑤将该院违规行为纳入信用档案，年度定点医疗机构考核直接评定为不合格；⑥对直接责任的医师给予医保医师扣分，暂停医保服务资格1年，涉嫌犯罪的移送司法机关处理。（答对任意3点得满分5分）（3）优化管理措施：①建立医保、病案、临床多部门联合的DRG入组审核机制，出院病例编码需经医保部门二次审核确认后方可上报，入组准确率纳入科室绩效考核；②完善住院患者出入院评估制度，明确出入院指征，不得人为分解住院，建立住院间隔小于7天的病例专项稽核机制；③强化集采中选产品使用管理，建立中选产品使用台账，临床优先选用中选品种，不得违规串换耗材、虚假记账；④定期开展临床医师、医保管理人员、病案编码人员的医保政策培训，每季度不少于1次考核，考核合格方可上岗；⑤设立内部医保稽核岗位，每月抽查不少于10%的出院病例，及时发现整改违规问题，建立违规责任追溯机制。（答对任意3点得满分6.5分）2.案例背景王女士为某市职工医保在职人员，参保地为甲市，2026年2月被公司派驻乙市工作2年，未办理异地就医备案。2026年4月王女士在乙市逛街时不慎摔倒导致骨折，急诊入住乙市三级定点医院，共产生住院医疗费用13.6万元，其中政策范围内费用11.9万元。甲市职工医保三级医院住院起付线为1800元，在职人员住院政策范围内报销比例为88%，临时外出非急诊未备案报销比例为80%，急诊未备案按参保地正常待遇执行。请回答以下问题：（1）王女士本次住院的医保基金可报销金额为多少？请列出计算过程并说明政策依据。（6分）（2）王女士后续长期在乙市工作，应办理什么医保手续？可享受哪些待遇便利？（5.5分）（3）如果王女士后续需要在乙市定点药店购买治疗骨折的处方药，可通过哪些渠道实现医保直接结算？（6分）【案例2参考答案】（1）报销金额计算：（政策范围内费用119000元-起付线1800元）×88%=117200×88%=103136元。政策依据：2026年全国统一异地就医管理规范明确，临时外出就医人员因急诊急救在异地发生的住院费用，无需办理异地备案，按参保地同等级医疗机构正常报销比例执行，不得降低待遇标准。王女士本次骨折属于急诊范畴，因此按甲市三级医院在职人员正常报销比例88%核算待遇。（计算正确得3分，政策依据正确得3分，满分6分）（2）应办理异地长期工作备案，可通过国家医保服务平台APP、医保小程序、12393热线线上办理，无需提供工作证明等材料，实行“承诺制”办理。待遇便利：①备案长期有效，无需每年重复办理；②乙市定点医药机构发生的住院、普通门诊、门诊慢特病费用均可直接结